人工关节置换术患者出院准备度的研究现状及展望

葛若兰 崔立敏

全髋／膝关节置换术（THA／TKA）是人工关节置换术中最常见的两类手术，对恢复关节功能、提高生活质量有很好的效果，在临床上被广泛应用［1］。据统计，全球每年仅接受全髋关节置换术就有100多万人［2］，我国每年需要接受人工关节置换术的患者高达200万人。出院准备度是评估患者出院准备的程度和能力［3］，对降低术后并发症，促进顺利康复具有重要意义。因此，提高患者的出院准备度十分重要，应重视对关节置换术后患者出院准备度的提升。本文旨对人工关节置换术患者的出院准备度现状及存在问题进行分析，并提出建议和指导，为提高人工关节置换术患者的出院准备度水平，降低再入院率提供借鉴。

1.出院准备度的概述

出院准备度（Readiness for hospital discharge，RHD）的概念最早由Fenwick于1979年提出，指的是医护工作者结合患者的心理、生理以及社会各方面的状况来判断患者具备离开所在医院、回归家庭和康复的能力［4］。之后有学者将患者出院准备度的概念描述为：通过对患者疾病的认知、患者期望以及社会支持等不同层面的预测，评估个人是否具备出院能力［5］。根据Meleis过渡期理论，出院准备度包括3 个连续过渡过程：住院期间，此期为出院的准备阶段；出院时，可评估患者出院准备情况；出院后，可检验出院时患者对出院准备的感知［6］。

2.人工关节置换术患者出院准备度的研究现状

2.1 患者对关节置换术后出院准备情况的看法 Causeyupton等［7］通过研究膝关节置换术术后患者准备出院的过程发现，患者在出院前身体的指标等已符合出院标准，医护人员认为做好了出院准备工作，而患者却认为膝关节置换术后由于疼痛等原因，没有做好出院准备。表明出院时，二者在出院准备情况上的认知不一致。患者认为理想的出院准备状态包括在住院和出院时能感觉到安全，对自己和医护人员有信心，以及能够获得康复过程中的经验，出院后如果有家人或朋友的照顾及照顾者的知识经验丰富，均会增加患者的出院准备度［8］。毕玲俐的研究显示［9］，心理因素如来自经济方面的压力，疾病疼痛感和病耻感，对医护人员的信任、缺乏疾病相关知识及病友的支持情况均会影响全髋关节置换术后患者对出院准备度的态度。

2.2 快速康复外科在关节置换术后出院准备度的研究现状 快速康复外科手术的目的［10］是通过避免常规的机体功能下降，从而获得更好的术前状态，来促进术后早期功能恢复，提高出院准备度。Hunt等人［11］研究显示，建立快速康复外科机制，通过使用优化的非阿片类药物疼痛治疗、早期宣教和功能锻炼，可以在对患者术前活动水平影响最小的情况下提高出院准备度，此模式可缩短住院时间，且不会增加并发症发病率和再入院率。但由于缺乏明确的术前禁食标准、较长住院时间下的明确快速康复机制，或者受辅助检查（如等待X 光检查）的影响［12］，出院准备度也受影响。

2.3 人工关节置换术患者出院准备度的影响因素

2.3.1 围术期健康教育因素：围术期健康教育对出院准备度有效性不一。一方面，Chen的研究显示［13］，术前教育能增加手术准备、减轻焦虑及术后疼痛感，减少住院时间，提高膝关节置换术患者出院准备度，具体体现在术前的康复锻炼可以改善术后的关节运动［14］，改善出院时的关节功能准备，提高出院准备度。另一方面，McDonald 等［15］的研究发现，除了术后焦虑和疼痛的轻微改善，术前教育对膝关节置换术患者出院准备的作用有限。术前教育不能满足膝关节置换术患者的知识期望，他们对疾病（如疼痛）教育方面的了解不够，会降低出院准备度［16］。如果膝关节置换术患者受到来自不同医疗单位提供的互相矛盾的教育，也会影响患者的出院准备度［17］。

2.3.2 社会支持因素：社会支持是影响膝关节置换术术后出院准备的重要因素，患者家庭缺乏社会支持已被确定为关节置换术后延迟出院的主要因素之一［18］。患者在术后早期往往严重依赖社会支持网络，如日常生活自理能力援助等。此时，家人和患者的支持系统可能有助于优化出院准备情况，来自同病种病友的社会支持也可能会增加手术和最终出院的准备［7］。另外，在住院期间得到知识渊博的医疗专业人员的适当支持，包括让患者术前和术后会见医护人员，能增加患者对手术的信心［19］，可以提高出院准备度。

2.3.3 疼痛管理因素：Ilfeld 等［20］研究发现，与膝关节置换术后接受持续股神经阻滞（CFNB）的患者相比，可行走式神经阻滞（运动保留，痛觉阻滞）的患者能更快达到出院标准。当结合局部浸润镇痛（LIA）与CFNB进行比较时，接受LIA的患者取得了更好的结果，包括术后步行的距离更长、住院时间更短。多模式镇痛技术，如联合LIA和内收肌管阻滞，在控制膝关节置换术术后疼痛方面最有效。因此，做好疼痛管理是促进患者快速康复的基础。在临床中应采用多模式镇痛技术，在药物镇痛的基础上结合物理疗法（如冰敷或心理疏导等），可以帮助控制关节置换术后的疼痛，提高出院准备度。

2.3.4 患者个人因素：Schwarzkopf的研究［21］显示，男性和白种人膝关节置换术术后的出院准备度更高，而女性和肥胖者功能恢复较慢［22］，住院时间更长。年龄是影响患者出院准备的另一因素，较年轻患者的出院准备度得分更高［23］，年龄越大膝关节置换术后的预后越差，术后并发症和手术后功能恢复延迟的风险也在增加。术前功能水平较高、疼痛评分较低的膝关节置换术患者术后出院结果较好［24］，术前功能水平较低，通常住院时间更长，再住院的风险更高［25］。Gong等［26］的研究显示，性格外向的患者恢复效果及出院准备情况更好。此外，Williams［27］在病情和体质差异方面的研究表明，术后发生并发症（如感染）或需要输血的患者都会降低出院准备度。毕玲俐［9］通过研究发现，焦虑是全髋关节置换术患者出院准备度的一个主要影响因素。高焦虑评分的全髋关节置换术患者出院准备度得分更低，二者呈负相关，消极情绪会刺激全髋关节置换术患者的身体状况恶化，影响患者的术后功能恢复。王苹等［28］通过对全髋关节置换术患者出院准备度的研究得出，性别和文化程度是影响出院准备度的原因：男性得分更高，出院准备状态更好，可能与传统家庭中老年男性多为被照顾者有关；文化程度越高、年龄越小、并发症越少及出院后距离医院或诊所越近的全髋关节置换术患者，出院准备度得分越高［28～30］。另外，王孝燕［31］等调查发现，已婚全髋关节置换术患者的出院准备度得分高于其他婚姻状况的患者，可能与出院后可由配偶照顾，配偶可在康复锻炼及家庭支持方面提供所需的帮助有关。

2.3.5 院内及出院指导质量因素：王苹等［28］的研究显示，出院准备度与出院指导质量呈正相关，说明出院指导质量越高，全髋关节置换术患者的出院准备度越好。在出院时间的选择上，相比于单独的医生建议或患者自己要求，医生建议与自己要求同步的全髋关节置换术患者出院准备度得分最高。陈琰琰等［30］的研究显示，有引流管的全髋关节置换术患者出院准备度得分更低，但王孝燕等［31］的研究结果与其相反，认为可能有引流管的患者更加重视出院后的自我管理。通过使用Harris评分调查全髋关节置换术后髋关节恢复情况，陈琰琰［30］等得出Harris评分越高，患者出院准备度得分越高。

3.展望

3.1 开展个性化的健康教育，建立从患者角度出发的出院模式 患者入院时，进行疾病等知识评估，及时了解其真实需求［32］，根据结果进行个性化指导。让患者参与出院计划的制定，并让家属参与帮助和监督。住院过程中，可利用思维导图进行健康宣教［33］，为患者提供出院后康复相关知识。另外，可通过相同疾病患者间的经验交流，提高出院准备度水平。患者出院时，指导患者或家属进行院外自护，告知可获得的院外资源、复诊流程和应急预案等，提高患者出院后的信心。

3.2 建立出院后医院与社区的有效衔接 随着患者住院时间缩短的必然趋势及家庭照护在专业照护上的局限性，居家与社区护理逐渐成为患者康复期的主要护理方式［34］。可成立由医院和社区医护人员共同组成的居家护理服务小组，在患者出院后做好社区与医院护士的交接，对患者进行安全评估和护理服务项目评估，并定期随访。院外随访的时间跨度以1个月、3个月以及6 个月的可行性较高［35］。三级医院可成立专业的居家护理团队，走出医院，进行上门服务、出院跟踪和指导，同时指导社区护理工作，为患者搭建持续性、可获得性的医疗照护。随访模式根据患者病情而定，包括电话随访、互联网随访、门诊随访以及上门随访，目前国内对出院指导质量的评价以电话随访为主，可借鉴国外互联网联系方式—智能康复系统，对关节置换的康复锻炼情况进行分析并反馈，也有利于康复治疗师动态观察患者院外康复情况［36］。

3.3 关注出院准备的同时关注家庭支持 家庭支持是患者获得帮助的主要来源，关节置换患者面临着康复时间长、社会角色缺如等压力，非常需要家庭方面的支持。家庭支持除了给患者提供生活照顾，还能提供心理和情感照顾，家庭成员的关心和精神支持能显著改善关节置换患者的生活质量，增强对康复治疗的信心。因此，应重视家庭支持，通过护理干预指导家属重视患者的生理和心理方面的需求，进一步完善出院准备的内涵。

4.小结

出院准备度影响出院后的过度结局，与患者的远期康复情况密切相关。目前，国内对关节置换患者出院准备的现状认识已取得一定进展，但基于评估工具、临床实施方式仍较局限，因此进一步研究出院准备度在关节置换术患者中的应用效果具有十分重要的意义。开发出院准备度专科评估工具，制定适合我国国情的出院准备度干预方案及出院前后的管理流程，完善出院准备的研究和实践是护理人员关注的焦点和研究方向。