脊髓损伤神经源性膀胱评估及康复护理的研究进展

曾海涓 刘文伟 汪家钰

脊髓损伤患者由于神经控制机制出现紊乱导致逼尿肌反射亢进、逼尿肌无力、逼尿肌及尿道括约肌不协同收缩等异常，形成神经源性膀胱，引起排尿障碍（尿失禁、尿潴留）。神经源性膀胱往往合并多种并发症，上尿路损害、肾衰竭［1］是最严重的并发症。实施早期评估，对神经源性膀胱分类，予膀胱功能康复训练，可最大化地发挥膀胱残存功能，避免尿路并发症的发生，改善脊髓损伤患者的生活质量［2，3］。本文对脊髓损伤患者神经源性膀胱评估及康复护理进展综述如下。

1.神经源性膀胱的评估

1.1 简易膀胱容量和压力测定 简易膀胱容量和压力测定是将与大气压相通的压力测量管和膀胱相通，随着膀胱储量的改变膀胱内压力显示于水柱中，判断脊髓损伤患者膀胱容量大小和压力变化的技术［4］。可用于膀胱储尿期和排尿期逼尿肌和括约肌的运动功能情况及膀胱感觉功能情况的评价，获得反映逼尿肌活动性和顺应性、膀胱内压力变化、安全容量等信息，对膀胱训练及治疗进行指导。此项技术受多种因素的干扰，影响膀胱容量和压力测定，干扰因素有腹压、测定时患者的生理及心理状态、测量者的熟练程度、灌注溶液的流速及温度等，使逼尿肌的功能不能完全反映。此项技术与导尿术同属介入性操作，存在泌尿系感染风险，部分患者出现全身症状如发热等或自主神经过反射及无法记录压力-容量变化及合理控制充盈速度，测量精度粗糙，操作麻烦等缺陷。

1.2 膀胱容量-压力测评系统 由控制单元、压力传感器、打印机、计算机、通道单元、支架、灌注泵、膀胱尿压测定评定及训练系统专用软件等组成的膀胱容量-压力测评系统，可以测量膀胱安全容量和最大容量，收集逼尿肌起始活动状态，进行逼尿肌痉挛程度、括约肌状态、逼尿肌／括约肌协同能力分析，评估膀胱容量与压力的关系，进行膀胱功能持续监测和训练，根据测评结果进行膀胱功能分型，采用个体化康复护理训练可有效促进患者膀胱功能恢复［5］。具有操作简便、安全、记录精确的优点。对神经源性膀胱的康复训练具有控制或消除感染；保持或改善膀胱功能；保持膀胱正常压；使膀胱储尿期保持低压并适当排尿等作用［6］。

1.3 尿流动力学检测 尿流动力学检查是骨髓损伤后膀胱尿道功能障碍检测的金标准，可进行膀胱容量、残余尿量、尿流率、逼尿肌功能、充盈期膀胱压力及压力-流率-肌电图等记录，检查当日停用影响膀胱功能的药并排空大便，可以进餐，不用空腹。基于尿流动力学检查获得逼尿肌和括约肌的运动功能及膀胱感觉功能，膀胱内压力变化、安全容量等信息分析，避免危险因素，针对患者存在问题进行膀胱再训练，恢复残存膀胱功能，使患者达到安全有效的储尿和排尿，保护上尿路的安全性，提高患者的生存期限和生活质量［7］。由于仪器昂贵，同时需要专门检测人员，此项技术难以在二级医院或基层医院普及。

2.神经源性膀胱的康复护理

2.1 神经源性膀胱分型及再训练方法

2.1.1 低压膀胱（尿潴留型）康复护理：①饮水管理：根据患者情况制定个性化饮水计划并详细记录，每日饮水量1500 ～2000ml［5］。早上6点至晚上8 点时饮水量＜140ml／h，晚上8点时至第2天早上6 点尽量不饮水，不要在短时间内大量饮水，防止膀胱过度充盈。②间歇导尿：导尿根据膀胱容量-压力关系及残余尿量进行，残余尿＞300ml，每6 小时导尿1 次（8:00／14:00／20:00／2:00）；残余尿＞200ml，每8 小时导尿1 次（8:00／16:00／24:00）；残余尿100 ～200ml，导尿1 ～2次／天（8:00／20:00）；残余尿＜100ml恢复到平衡膀胱功能水平，可停止导尿［8，9］。③诱导排尿：协助患者找寻膀胱充盈感及刺激排尿扳机点，如尝试刺激肛门、牵拉阴毛、摩擦大腿等［10］。

2.1.2 高压膀胱（尿失禁型）康复护理：①首先药物治疗：抗胆碱能药物应用于逼尿肌兴奋的患者，具有逼尿肌反射调节作用，降低膀胱内压，控制尿频和漏尿症状，如托特罗定；α阻滞剂应用于膀胱括约肌协同障碍或残余尿＞20%的膀胱容量患者，进行膀胱颈平滑肌调节，降低尿道内口阻力，促进恢复自主排尿［10，11］，如特拉唑嗪。②行为训练：培养患者定时排尿的习惯，如晨起或睡前、餐前30分钟、白天间隔2 小时夜间间隔4小时的特定时间排尿1次，逐步使排尿时间由1 ～2 小时一次增加到3 ～4小时一次并无尿失禁发生［12，13］。③饮水管理（内容同前述）。④盆底肌功能训练，采用站立训练联合床上桥式训练的方法，3 次／天，10 秒／次，重复20 次，4 周／疗程，共2个疗程。

2.2 康复教育指导 对患者及家属同时进行神经源性膀胱管理相关康复知识的教育，尤其在脊髓损伤后早期尤为重要，可显著降低并发症的发生概率［14，15］。在损伤早期脊髓处于休克期患者须留置尿管，这期间不需要定时夹闭，康复护士指导家属及陪护每日清洗会阴，保护好尿管，先夹闭尿管再翻身再开放，注意预防泌尿系感染，按饮水计划饮水。

根据膀胱容量-压力测定情况进行间歇导尿，康复护士向患者、家属及陪护示范操作步骤，注意尊重保护其隐私，同时强调饮水计划的重要性，并书写排尿日记，使患者、家属和陪护积极参与到膀胱功能训练中，提高膀胱训练的依从性，促进恢复膀胱功能［16，17］。

患者出院后，康复医生、护士每月定时随访患者，追踪间导内容，对间导技能进一步巩固，保证患者及家属对康复相关知识的掌握，促进患者排尿模式的尽早建立，恢复膀胱储尿功能及自主排尿，使脊髓损伤患者最大程度重建膀胱功能，达到生活质量提高的目的。患者及家属掌握正确的康复训练及护理措施，提高康复效果，有效减少并发症的发生。

3.小结

由于脊髓损伤病理的复杂性，临床中用一种方法或药物来治疗神经源性膀胱疗效较差，往往采用综合方法治疗，获得的效果比较满意［18，19］。目前医学界尚无方法完全恢复脊髓损伤后患者排尿功能。脊髓损伤患者功能障碍中膀胱功能的康复非常关键，与患者生存质量及生命密切相关［20］。脊髓损伤导致神经源性膀胱引起排尿障碍，膀胱长期潴留尿液，加之患者长期卧床，为细菌滋生繁殖提供了良好条件，同时缺乏对膀胱神经的营养与支持，容易发生尿路感染与结石，会阻碍或延迟建立膀胱反射功能。康复医生、护士对脊髓损伤神经源性膀胱进行正确训练指导及教育，促使大脑与脊髓低位中枢间恢复联系，反射性膀胱尽早建立［21，22］。解决脊髓损伤患者排尿障碍的简便、有效、可行的方法可通过膀胱康复护理训练实现。目前多种的康复护理方法中哪种方法最优尚未有结论。在临床中，采用综合性的康复护理措施，使尿管留置的时间缩短，残余尿量减少，降低发生泌尿系统感染，改善脊髓损伤后神经源性膀胱患者的尿动力学及膀胱容量，使膀胱储尿功能恢复，排尿形成自主规律性，达到患者生存质量最大限度地提高，使患者回归家庭，参与社会，获得存在感。