新型冠状病毒核酸检测“复阳”1例

余昪昪， 杨玉姣

新型冠状病毒肺炎（coronavirus disease 2019，COVID-19）疫情发展至2020年2月以来，病毒核酸检测“复阳”现象开始受到关注。最早可查的“复阳”病例可追溯到2020年2月14日，加拿大的一对夫妻在治愈14 d后双双“复阳”，而我国多个省份疾控部门2月中下旬以来陆续通报了“复阳”病例[1-2]。目前，现有关于“复阳”病例的系统研究及文献较少，其中所公布病例出现“复阳”的时间大多为出院后7～14 d，本文报告1例湖北省中医院治愈出院的COVID-19患者35 d后“复阳”案例，以增加对该病毒核酸检测“复阳”时间的认识，并为COVID-19这一新发传染病管理提供临床依据。

1 临床资料

患者，男，38岁，医师。主诉：发热伴乏力4 d。患者2020年1月21日无明显诱因出现发热，体温最高39.3 ℃，伴乏力，无头晕头痛、咳嗽咯痰等其他症状。自予头孢克洛及双氯芬酸钠栓后体温可下降。1月24日肺部CT示双肺散在小片状磨玻璃影，以下肺明显。予以头孢哌酮-舒巴坦、莫西沙星、免疫球蛋白静脉输液治疗。1月25日患者仍发热，伴乏力、咳嗽，遂以“肺部感染”收住隔离病房。入院症见发热、乏力、咳嗽、纳差，睡眠可，大小便正常。患者发病前曾接诊过发热患者。既往体健，无特殊病史。否认药物、食物过敏史。查体：体温36.9 ℃，脉搏93 次/min，呼吸20次/min，指氧饱和度98%。双肺呼吸音变粗，未闻及干湿啰音。舌淡红，苔厚腻，脉弦。入院前门诊查流感病毒抗原、呼吸道病原抗体9项均为阴性。入院诊断：肺部感染。1月27日新型冠状病毒（SARS-CoV-2）核酸检测阳性，确诊为COVID- 19。住院期间予以抗病毒药物（盐酸阿比多尔片、洛匹那韦/利托那韦片），抗菌药物（注射用头孢哌酮钠-舒巴坦钠、盐酸莫西沙星氯化钠注射液），糖皮质激素（甲泼尼龙片），免疫调节剂[静注人免疫球蛋白（pH4）]及口服辨证中药治疗。治疗第7天退热，第9天咳嗽、乏力已明显好转。2月21日符合《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第六版）》在连续2次呼吸道标本核酸检测阴性（采样时间至少间隔1 d）[3]，予以解除隔离出院。出院时复查各项实验室检查指标，其中外周血白细胞、淋巴细胞绝对值、C反应蛋白均恢复正常；降钙素原明显下降，已接近正常值；丙氨酸转氨酶较前略有升高，白蛋白稍降低；肾功能未见异常。出院后居家隔离14 d，并定期复查。

患者3月18日复查肺部CT仅提示双肺纹理增多，未见磨玻璃影、条索纤维灶。次日报告核酸检测结果为阴性。3月25日准备复工时体检核酸检测显示阳性，SARS-CoV-2特异性IgM抗体阴性、IgG抗体阳性，考虑为“复阳”，当日即转送至辖区定点隔离点隔离观察。

2 讨论

“复阳”现象俨然已对疫情防控提出了新的挑战，但目前痊愈患者核酸检测复阳比例尚无确切资料，根据已有报道显示的数据存在较大差异。有数据显示，截至2020年3月4日24时，全国出院后“复阳”病例约为0.1%[4]。也有更高比例复阳的报道[5-6]。鉴于COVID-19“复阳”病例增多，为加强对出院患者的健康管理和隔离，国家卫生健康委员会发布的《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第七版）》将“应继续进行14 d自我健康状况监测”改为“应继续进行14 d隔离管理和健康状况监测”，同时要求佩戴口罩，有条件的居住在通风良好的单人房间，减少与家人的近距离密切接触，分餐饮食，做好手卫生，避免外出活动[7]。由此可见，新版方案中加强了出院后的继续隔离观 察。

理论上，如果能在患者体内分离到活病毒，就意味着具有传染性。但对出院患者的病毒核酸检测再次阳性，其检测到的未必是活病毒，也可能是病毒的基因片段，迄今为止尚未在“复阳”患者的标本中分离培养出活病毒[2]。且学者多次强调未发现“复阳”病例传染他人的报道。目前比较公认的是，“复阳”并非再次感染，而是病毒复制周期性变化导致，在患者病情好转的情况下，病毒在体内的载量较低，但病毒并没有被完全清除，而是有一定的周期性复制表达，在病毒载量低的情况下，进行核酸检测显示为阴性，而病毒周期性复制表达较强的情况下，检测就又可能出现阳性，对于大多数的“复阳”患者，仅仅是核酸检测阳性，而并没有再次出现相关症状和身体危害的情况下，检测到的不一定是活的完整病毒表达，这也是目前“复阳”患者最常见的一种状况，而“复阳”患者的传染性大部分专家认为非常小，目前没有“复阳”患者传染密切接触者的报道，鉴于SARS-CoV-2是一种新发现病毒，有必要进行深入观察，做好所有出院患者继续隔离观察和定期随访[8]。武汉市在2020年3月初对出院患者的管理作出调整，要求进行14 d集中隔离观察和14 d居家医学隔离观察，共28 d隔离观察 期。

本例患者为本院医师，较普通COVID-19患者具有更高的随访依从性和更好的医疗就诊条件，正得益于此，在康复35 d后尚可发现核酸检测“复阳”，这是目前为止具有最长“复阳”时间的病例。该患者出院时已无不适症状，“复阳”当日所查SARS-CoV-2特异性IgM抗体阴性、IgG抗体阳性，其在前1周复查肺部CT所见感染病灶已吸收、未见明显纤维条索灶，并且其密切接触者中未发现有感染者。因此，根据其临床特征和检查结果，该病例在完全临床治愈的情况下核酸检测“复阳”最大的可能是排出病毒残留的RNA片 段。