辨证论治新型冠状病毒肺炎恢复期病案2则※

周大勇,马听听

(1．安徽中医药大学第一附属医院,安徽 合肥 230031;2．安徽中医药大学,安徽 合肥 230038)

新型冠状病毒肺炎(简称“新冠肺炎”)是由新型冠状病毒(SARS-Co V-2)感染引起的急性呼吸道传染病,具有强烈的传染性、流行性、症状表现相似性,属于中医“疫病”范畴[1]。新冠肺炎主要经呼吸道飞沫传播和密切接触传播,具有人群普遍易感性[1]。根据临床症状、舌脉象、辅助检查,疫病病程可分为治疗期和缓解期两个阶段。治疗期指新型冠状病毒核酸检测阳性,胸部CT提示双肺多发磨玻璃影、浸润影,大多出现发热、干咳、气喘等呼吸系统症状;治疗期多见于疫病早期阶段。恢复期指新型冠状病毒核酸检测阴性,胸部CT提示双肺多发磨玻璃影、浸润影吸收,仍存在咳嗽、气喘等呼吸系统症状;恢复期多见于疫病中后期阶段。疫病治疗期正处于正邪交争阶段,抗病毒、提高免疫力、氧疗等中西医结合治疗举措至关重要,可明显减轻肺部损害,降低后期并发症发生的可能。然部分患者在恢复期阶段仍有咳嗽、乏力、便溏等表现,因此新冠肺炎恢复期的治疗同样值得注意。在疫情期间,笔者担任安徽省新冠肺炎疫情救治专家组成员,负责安徽省亳州市新冠肺炎患者的中医药会诊救治工作。现从笔者收治的新冠肺炎患者中选取2则病例,分析疫病恢复期患者的中医病机及中医辨证论治特点,为新冠肺炎恢复期患者健康调理提供参考。

1 病案举隅

1.1 案例1 患者,男,73岁,2020年2月1日初诊。主诉:咳嗽5 d,不发热但畏寒1 d。既往史:高血压病病史3年,曾于1周前前往武汉探亲。2020年2月1日新型冠状病毒核酸检测结果呈阳性,肺部CT示两肺多发片状磨玻璃高密度影。刻下症:畏寒怕冷,咳嗽气喘,乏力,纳呆,口淡不渴,舌淡胖,苔白腻,脉濡。西医诊断:新型冠状病毒肺炎(普通型)。中医诊断:疫病(寒湿郁肺证)。西医予以抗病毒、氧疗、提高免疫等对症处理;中医予以疏风解毒胶囊口服,每次2粒,每日3次。

2020年2月6日二诊:患者畏寒怕冷、喘息症状较前缓解,仍有咳嗽,呈焦虑状态,睡眠欠佳,不思饮食,二便尚调,舌淡胖,苔白腻,脉滑。复查新型冠状病毒核酸检测呈阳性,胸部CT示两肺多发片状磨玻璃高密度影吸收明显。考虑寒湿郁肺犹存,予以祛寒透邪、益气化湿之剂,方选清肺排毒汤[2]加减。组成:麻黄9 g,甘草片6 g,苦杏仁9 g,桂枝9 g,泽泻9 g,猪苓9 g,白术9 g,茯苓12 g,柴胡12 g,黄芩片6 g,姜半夏9 g,生姜9 g,紫菀9 g,款冬花9 g,射干9 g,细辛6 g,山药12 g,枳实6 g,陈皮6 g,藿香9 g,车前草9 g。7剂,水煎,米汤送服,每日1剂,早晚分服。西医继续予以抗病毒、提高免疫等对症治疗。患者因服用中药后出现严重的呕吐、反胃症状,患者家属要求停用中药治疗,2 d后患者焦虑症状消失,夜寐可;在与患者家属充分沟通后,同意继续予以中西医结合治疗。

2020年2月13日三诊:患者偶有咳嗽气喘,乏力体倦,劳则加重,食欲差,餐后腹胀,大便溏,小便正常,舌淡,苔薄,脉细。辅助检查:胸部CT示两肺多发片状磨玻璃高密度影基本消失,新型冠状病毒核酸检测结果转为阴性。证型:肺脾气虚证。治法:补肺健脾益气。方选自拟方康复方1号。处方:党参片12 g,黄芪12 g,山药12 g,薏苡仁12 g,黄精9 g,麦冬9 g,白扁豆9 g,白术9 g,防风9 g,茯苓9 g,桔梗9 g,陈皮9 g,大枣9 g,砂仁6 g(后下)。7剂,水煎,米汤送服,每日1剂,早晚分服。嘱患者住院期间慎起居,避风寒,加强营养。

2020年2月20日四诊:患者诉腹胀犹存,大便恢复正常,睡眠尚可,舌淡,苔白,脉滑。复查胸部CT示病灶部位消失;新型冠状病毒核酸检测结果呈阴性。再次询问病史,患者于前1日进食牛肉近0.5 kg,食后即感腹满不适,直至今日仍未见缓解,考虑久病后脾胃虚弱,加之饮食不节,导致腹胀腹满,在三诊方基础上加山楂9 g,炒麦芽6 g。继服7剂,用法同前。嘱患者避风寒,调情志,劳逸结合,食忌肥甘厚味。

2020年2月25日五诊:患者诉乏力、腹胀、便溏症状基本消失,舌淡,苔白,脉沉。复查胸部CT见双肺斑片状阴影消失,新型冠状病毒核酸检测结果为阴性。患者符合出院标准,办理出院,嘱患者平日避风寒,清淡饮食,外出戴口罩,做好防护。1个月后随访患者未出现不适主诉。

按语:肺脏在人体脏腑中位置最高,覆盖其他脏腑,故有“华盖”之称。肺脏娇嫩,易受寒、热、湿、燥邪等外来致病因素侵袭。患者为老年男性,疫毒之邪侵袭人体,首当犯肺,致肺气失宣,呼吸失常,因此患者咳嗽气喘明显。疫毒夹杂寒邪共同侵犯,患者出现阴阳失衡,致畏寒怕冷。初诊及二诊时,患者出现畏寒怕冷,咳嗽气喘,舌淡胖,苔白腻,脉濡滑。此阶段属于人体邪正交织的治疗阶段,治法以清肺解毒、健脾益气为主,方选清肺排毒汤加减[2]。三诊时患者出现乏力、咳嗽、自汗等肺气虚之证,舌淡红,苔白,脉濡细,是因人体正邪对抗,邪气被驱逐的同时,正气耗损也甚,因此疾病恢复期阶段患者多处于正气亏虚状态;治法当以补虚扶正为主,方选在四君子汤基础上加减而成的康复方1号。方中党参、茯苓、白术益气养阴渗湿;大枣、麦冬、山药药性平和,进一步助党参、茯苓、白术益气健脾、止泻;黄精、白扁豆、薏苡仁共助肺脾化气,则气得补、津得布;砂仁醒脾和胃,行气化滞以助脾之运化;防风疏风祛外邪,以防邪气乘虚而入;桔梗载药上行;黄芪、陈皮补气理气,使脾肺之气得补、得疏。患者服用上方7 d后,咳嗽、乏力等症状较前明显好转。三、四诊时出现的腹胀易满、食欲不佳症状,笔者认为“肺为主气之枢,脾为生气之源”,因人体宗气及全身之气的生成须肺脾两脏的协同作用,瘟疫之邪侵犯肺脏后,根据子病犯母及母病及子理论,肺气耗损日久累及脾脏致脾虚,脾虚也会进一步加重肺虚表现,最终导致脾肺两虚证,加之患者饮食不节,进一步加重了腹满、腹胀等脾胃不调症状。治疗时在康复方1号基础上加用山楂9 g,炒麦芽6 g。五诊患者无不适主诉,辅助检查未见异常,办理出院。患者经过近1个月的中西医结合治疗效果显著,无论是以邪实为主的疫病治疗期,还是以正虚为主的疫病恢复期,抓住疾病不同阶段的病机及症状特点,辨证论治,随症加减方药,可以提高人体抵御邪毒能力,改善患者恢复期预后。

1.2 案例2 患者,男,48岁,2020年2月7日入院。主诉:发热伴咳嗽2 d。体格检查:体温38.5℃,呼吸20次/min,脉搏90次/min,血压110/70 mm Hg(1 mm Hg＝0.133 kPa)。神清,精神可,口唇无发绀,双肺听诊呼吸音粗,双肺可闻及少许干湿啰音。刻下症:发热恶寒,干咳,口干舌燥,二便调,夜寐可,饮食欠佳,舌红,苔黄,脉数。辅助检查:胸部CT示两肺多发片状磨玻璃高密度影,新型冠状病毒核酸检测结果为阳性。既往史:无高血压病、糖尿病、冠状动脉粥样硬化性心脏病(简称“冠心病”)病史,无结核、肝炎等传染病史,7 d前无防护情况下陪家人于亳州市人民医院发热门诊就诊。西医诊断:新型冠状病毒肺炎(普通型)。中医诊断:疫病(湿毒郁肺证)。治法:清热利湿,宣肺透邪。西医予以克力芝、奥司他韦抗病毒治疗。中医予以疏风解毒胶囊口服,每次2粒,每日3次。嘱患者住院期间慎起居,清淡饮食,加强营养。

2020年2月13日二诊:患者仍有发热,体温最高达38℃,咳嗽较前缓解,大便尚可,小便黄,食欲不佳,舌红,苔黄,脉濡数。辅助检查:胸部CT示两肺多发片状磨玻璃高密度影较前明显吸收,新型冠状病毒核酸检测结果仍为阳性。西医予以奥司他韦、普通干扰素500万单位抗病毒治疗。中医治疗予以清肺排毒汤加减[2]。组成:麻黄9 g,甘草片6 g,苦杏仁9 g,生石膏30 g(先煎),桂枝9 g,泽泻9 g,猪苓9 g,白术9 g,茯苓12 g,柴胡12 g,黄芩片6 g,姜半夏9 g,生姜9 g,紫菀9 g,款冬花9 g,射干9 g,细辛3 g,山药12 g,枳实6 g,陈皮6 g,藿香9 g,连翘12 g 7剂,水煎服,米汤送服,每日1剂,早晚分服。

2020年2月20日三诊:患者体温恢复正常,偶有咳嗽,二便正常,舌淡红,苔薄黄,脉濡细。辅助检查:胸部CT示肺部病灶吸收明显,仍有少许淡片状阴影,新型冠状病毒核酸检测结果转为阴性。西医停用干扰素、奥司他韦抗病毒药物,加用丙种球蛋白提高机体免疫,中医继续予以清肺排毒汤加减[2]。在二诊方基础上,去连翘,麻黄减至6 g,生石膏减至15 g,用法同前。嘱患者住院期间慎起居,清淡饮食,加强营养。

2020年2月27日四诊:患者诉午后潮热,最高体温37.5℃,偶有咳嗽,五心烦热,口干舌燥,夜寐差,二便正常,舌红少苔,脉细数。复查胸部CT未见异常,新型冠状病毒核酸检测结果呈阴性。四诊合参患者阴虚症状明显,宜用补气养阴清热之品。予以自拟方康复方2号。处方:党参片12 g,黄芪12 g,黄精9 g,麦冬9 g,山药12 g,薏苡仁12 g,白扁豆9 g,白术9 g,防风9 g,茯苓9 g,陈皮9 g,大枣9 g,砂仁6 g(后下),连翘9 g,黄芩片9 g。7剂,水煎,米汤送服,每日1剂,早晚分服。服药期间清淡饮食,加强营养支持。

2020年3月5日五诊:患者无不适主诉,胸部CT示病灶完全消失,新型冠状病毒核酸检测结果呈阴性,符合出院标准,办理出院。出院后嘱患者平日劳逸结合,忌食肥甘厚腻,避风寒,出门戴口罩,做好防护。1个月后随访患者未出现不适主诉。

按语:早期受疫毒夹热侵袭,邪伏于表,卫阳不足,则畏寒发热;鼻咽为肺之门户,呼吸之要塞,疫毒之邪通过口鼻侵袭人体,疫毒交织于肺脏,病邪处于半表半里阶段之时,正邪交争,肺失宣降,则现咳嗽、咽痛等湿毒郁肺之证。早期湿毒侵袭,人体正气不虚,以祛邪为主,药物宜选用苦辛、芳香之品,湿毒得下得利。方选清肺排毒汤加减[2]。治疗期经过中西医结合治疗后,患者于三诊时临床症状较前明显缓解,新型冠状病毒核酸检测结果呈阴性,肺部CT示肺部阴影吸收明显,仍有少许淡片状阴影,继续住院治疗观察。四诊患者诉午后潮热,偶有咳嗽,口干舌燥,心烦不寐,舌红少苔,脉细数。笔者认为患者正虚邪恋明显,是因为邪毒伏于阴分,正虚之时,邪气得显。患者为中年男性,形体消瘦,平日时有口干舌燥,可见患者原为阴虚体质。入院时湿毒亢盛,一派大热之象,阴虚体质未显。疫病初期,邪正交争,湿毒耗气伤阴,然正气尚足,津液有源化生。《温病条辨·上焦》谓:“其性氤氲黏腻,非若寒邪之一汗而解,温热之一凉则退,故难速已。”湿邪特性黏腻,不易清除,在大邪已祛、元气未复之时,常易夹杂外邪,耗气伤阴。湿毒未尽,入里伏于阴分,正气不足则伏邪得显。本例患者邪伏阴分,耗气伤阴,加之其为阴虚体质,缓解期呈现阴虚内热表现,因而药物以甘淡、微寒之品多见,以达滋阴清热之功,方选在参苓白术散基础上加减而成的康复方2号。方中黄芩、连翘泻火除烦,清热以坚阴;防风疏散外邪,以防外邪乘虚入里;砂仁行气化滞以助脾运化;麦冬、黄精、山药联用以润肺止咳,清心安神;白扁豆、薏苡仁、茯苓、白术共入脾肺之经,健脾养肺;党参、黄芪从本而发,健肺脾之气,以达祛邪之效;陈皮理气燥湿化痰;大枣补中益气,养血安神。无论是疫毒之邪侵犯初期之表证,还是邪正交争的半表半里阶段,多以实邪为主,湿毒之邪特性加之患者体质、情志、饮食等因素共同影响,不可忽视缓解期正虚邪恋的阴虚内热之象。

2 小结

上述2则病案在治疗期均采用了中西医结合治疗,取得了显著效果,患者临床症状得到明显缓解,新型冠状病毒核酸检测结果转为阴性,胸部CT示肺部病灶吸收,但仍存在咳嗽、乏力等不适临床症状;在缓解期阶段根据不同证型分别采用自拟方康复方1号、2号治疗,不适症状消失。与以实邪为主的治疗期不同,缓解期患者受疫毒耗气伤阴影响,大多出现以虚为主的临床表现,舌脉象亦以虚多见,药物宜选苦辛、甘淡之品,旨在益气、清热、坚阴,以达到扶正祛邪、正胜邪除之目的。根据患者临床症状、舌脉象的变化,分析患者疫病不同阶段的病机变化,结合体质学说、气血津液学说等中医理论进行辨证论治,做到精准施治,才能进一步改善患者缓解期的预后效果。