蒋士卿辨治小儿过敏性紫癜性肾炎的经验浅析

黎斌怡,蒋士卿

(河南中医药大学第一附属医院,河南 郑州 450000)

过敏性紫癜(Henoch-Schönlein purpura,HSP)是儿童常见的毛细血管变态反应性疾病,以皮肤紫癜、关节肿痛、腹痛、便血及血尿、蛋白尿等肾脏损伤为主要临床表现。近年来,我国HSP的发病率逐年上升,且多发于10岁以下的儿童,严重影响患儿的生命健康[1]。研究发现,过敏性紫癜性肾炎(Henoch-Schönlein purpura nephritis,HSPN)在HSP儿童中的发生率为30%～50%,多合并黏滞血症,出现组织缺氧、缺血和免疫介导加剧等反应,导致全身毛细血管包括肠道黏膜、微血管等进一步发展形成血栓等阻塞血管或引起出血[2]。西医常用抗凝、糖皮质激素、抗感染等对症治疗,但疗效一般,若长期使用,可能会出现严重的不良反应[3]。因个体对激素、免疫抑制剂等药物的敏感性差异较大,且长期使用易导致的不良反应及药物依赖性,使临床用药或减量难以把握。长期以来中医药治疗该病具有翔实的记载及可靠的疗效,具备独特的优势。

蒋士卿教授是河南省名中医,河南中医药大学教授,从事血液疾病及恶性肿瘤的临床治疗30年,对此类疾病具有丰富的诊疗经验。蒋士卿教授基于该病发于风、热、瘀的特点,结合脏腑、三焦、卫气营血辨证及前贤对该病的认识,随证遣方,临床疗效显著,弥补了西医常规治疗的不足,突出了中医治疗特色。蒋士卿教授认为,HSPN发病早期可采用中医药治疗,对于病理检查Ⅱ级及以上者,在口服激素的基础上合理联合中药治疗,常可起到协同作用,缩短病程,提高疗效,并能够进一步降低激素的不良反应;HSPN发病后期采用中医药治疗,可扶正固本,降低撤减激素治疗后的复发率。因此中西医结合治疗HSPN能减少常规治疗药物的用量,缩短疗程,具有减毒增效的作用,值得临床推广。

1 病因病机

中医虽无过敏性紫癜性肾炎病名,但根据其证候表现,应属于“血证”“肌衄”“发斑”“葡萄疫”及“紫癜风”等范畴。《外科正宗·葡萄疫》载:“葡萄疫,其患多生小儿,感受四时不正之气,郁于皮肤不散,结成大小青紫斑点,色若葡萄,发在遍体头面,乃为腑证;自无表里,邪毒传胃,牙根出血,久则虚人,斑渐方退。”明确指出小儿伤于四时不正之气,郁于皮腠,伤及血络,血溢脉外,变生紫斑。蒋士卿教授认为,该病的病机关键在于风、热、瘀,既有外邪诱发之因,又与禀赋不耐密切相关。该病发病初始因稚儿禀赋不足,外感风、热、湿、毒等时邪,风为百病之长,合热袭表,郁于肌表,故发热;风热迫血妄行,离经外溢,故遍发紫斑;热邪入犯,伤及下焦,故尿血、便血;湿热胶结,留恋不去,清浊不分,故腹泻、腹痛、尿蛋白。《医林改错·通窍活血汤所治症目》载:“紫癜风,血瘀于肤里。”指明该病存在血瘀的病机。《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证并治》载:“风伤皮毛,热伤血脉……热之所过,血为之凝滞。”《证治汇补》载:“热则伤血,血热不散……出于肌肤而为斑。”进一步指出血瘀的产生与风、热密切相关。

2 辨治依据及用药

蒋士卿教授根据该病发生发展的规律,认为该病早期以风、热、瘀为主,治疗应从祛邪入手;疾病后期主要以肾脏损伤为主,并以病情缠绵,或反复发作,正气渐虚为显著特征,故后期治疗原则为扶正兼以祛邪,以固护正气为先。具体证治方药及大法如下。

2.1 风热搏结——络伤血溢 《诸病源候论·温病发斑候》载:“夫人冬月触冒寒毒者,至春始发病。病初在表,或已发汗、吐下而表证未罢,毒气不散,故发斑疹。又冬月天时温暖,人感乖戾之气……至夏遇热,温毒始发于肌肤,斑烂瘾疹,如锦纹也。”说明该病起病急剧,具备伏而后发的特点,临床表现除紫癜色鲜,或血尿、蛋白尿等典型证候体征外,常兼恶风、发热、咳嗽、瘙痒、咽痛等外感风热之象,或紫癜出现前便已有外感之候。此时为发病初期,邪毒首犯于上,病位在肺为主,肺主皮毛,毒邪化热伤及血络,致血外溢。因邪正交争正剧,故治宜祛风清热、凉血安络,用方有银翘散、桑菊饮等,常用药物有金银花、连翘、桑叶、大青叶、青黛、防风、薄荷、茜草、荆芥、赤芍、牡丹皮、黄芩、当归、紫草等。金银花、连翘、桑叶、防风等疏散风热,紫草、牡丹皮、赤芍、大青叶等凉血消斑,黄芩、薄荷等泻火解毒、利咽开音。另外,因病在初期,邪实为甚,即便有体虚之征,亦需避免过用收涩、补益之品,临证时切勿因出血便投以大队收敛止血之品,闭门留寇。

2.2 血热妄行——迫血外溢 此时发病为邪气内传或直犯营血,正盛邪炽,阳热亢盛,灼伤脉络,迫血妄行,诚如《景岳全书·血证》言:“动者多由于火,火盛则逼血妄行。”此证主要见皮肤瘀斑密布,色泽明艳,并伴有齿衄、鼻衄或高热、心烦、口干渴、大便干结、小便短赤等血分热盛之症,治以清热解毒、凉血消斑,经典用方有清营汤、犀角地黄汤等。水牛角苦寒清心凉血,重用可使火平热降;因水牛角非犀牛角,故加黄连、黄芩之属增其清热解毒之力;金银花、连翘等为轻清透泄之品,能外达内热;玄参、生地黄、麦冬、牡丹皮、赤芍等养阴保津、凉血化斑。如热毒炽盛,则予紫草、栀子、仙鹤草、生石膏、龙胆草等清营凉血、清热透热;如齿衄、鼻衄、尿血,则予蒲黄、白茅根、大蓟、小蓟等凉血止血、清热利尿;若见便血,则予地榆、槐花等清肠止血;若大便秘结,可予承气汤类以通腑泄热;如湿热留恋,伴有四肢关节灼痛,体重疼痛,或湿热犯大肠见腹痛、腹泻等,可加黄柏、葛根、黄芩、苍术、薏苡仁、泽泻、黄连、土茯苓、忍冬藤、秦艽、木瓜、牛膝、木香、槟榔等以清热利湿、舒筋活络、行气止痛。

2.3 血分虚热——热羁血动 此时皮肤紫癜时发时止,色暗红为主,临床可见尿潜血和尿蛋白浅阳性,并持久不消,时有反复,伴潮热盗汗,或手足心热,颧红,心烦,腰膝酸软,舌红少苔,脉细数。此皆因久病热邪伤阴,真火不受镇涵,阴血随火而动,离经外溢,也即阴虚火旺,如《诸病源候论·虚劳尿血候》载:“劳伤而生客热,血渗于胞故也。血得温而妄行,故因热流散,渗于胞而尿血也。”故治疗应以滋阴降火、宁络止血为法,予以青蒿鳖甲汤、知柏地黄丸、大补阴丸及茜根散等。青蒿气味芳香,具清透之力,可引邪外出;鳖甲直入阴分,引青蒿入血,共用则使血分蛰伏之热外达;生地黄、知母、牡丹皮、赤芍滋阴养血、清热消斑;银柴胡、茜草、地骨皮等退虚劳、骨蒸之热。因此诸方为滋阴清热、潜阳制火之用。

2.4 气虚不摄——血溢脉外 该证候常见于紫癜病程更长者,病程少则一年半载,久则历经十余年,甚至更长,变生他病,如慢性肾炎及肾病综合征等。临证可见紫癜反复发作,散布,色淡紫,长期监测尿常规可见血尿或蛋白尿,并见神疲倦怠,面色少华,纳呆,更有甚者畏寒肢冷,头晕心悸,腰膝酸软,头晕耳鸣,舌淡胖或有齿痕,苔薄白,脉沉缓或细涩无力。此时邪退正损,气虚不摄,血溢脉外,治疗需要顾护气血,视证候不同予以健脾益气、养血摄血,或温补脾肾、益肾涩精,也可填精益髓、温肾壮督,可予归脾汤、补中益气汤、六味地黄丸、右归丸等。党参、白术、陈皮、黄芪、山药、山萸肉、茯苓、升麻等补气升阳、健脾益肾;当归、酸枣仁、枸杞子、熟地黄等补益阴血,与补气药相伍可使其补而不滞;杜仲、菟丝子、淡附片等温阳壮督、顾护真阳。临证见心血不足、心神失养,可予龙眼肉、白芍等养血荣心;如中气下陷,可少佐升麻、柴胡提升阳气;若食少纳差,则予神曲、鸡内金、麦芽等健脾开胃;如长期晨泄、入谷不化,可加补骨脂、吴茱萸、肉豆蔻、五味子等温肾散寒、涩肠止泻。此时证治之法诚如唐容川《血证论》所载:“邪之所凑,其正必虚……故又以补虚为收功之法。”因此该证治法重在脾肾,通过扶助脾肾,助气统摄血液,使血归本经而自安。

3 基于现代医学的新认识

长期以来,HSPN的治疗多以激素为主,常用药物有泼尼松、甲泼尼松。激素可有效抗炎,防止免疫性炎症反应的发生,抑制炎性介质的活性,减少肾小球细胞中尿蛋白的渗出,减弱淋巴细胞活性,对抑制肾小管间质纤维化有一定作用,可达到控制炎性反应的效果。虽然激素及免疫抑制剂等药物可缓解临床症状,但停药后易复发,并伴随明显的不良反应,如胃肠道反应、肝脏损伤、骨髓抑制反应、水钠潴留、代谢紊乱等,制约了常规药物疗效的发挥,给进一步的治疗增加了难度。

现代研究发现,HSP的发病与内皮细胞功能异常及自身免疫反应有关,致敏作用使淋巴细胞克隆活化,产生大量抗体,形成免疫复合物并沉积于血管壁,引起毛细血管炎,导致组织、黏膜及脏器出血、水肿。目前认为,免疫因素介导的全身血管炎症,发病局部有免疫复合物及血小板等的参与,导致局部炎症、栓塞及出血。HSPN主要病理改变为免疫球蛋白A1免疫复合物在肾小球系膜区沉积,导致系膜细胞增生及基质增生[4]。结合中医瘀血论,蒋士卿教授认为,两者发病均有瘀血阻滞脉道,而瘀血的病理产物贯穿疾病发生发展的始终,故颇合《血证论》所言:“盖人身气道,不可有塞滞,内有瘀血则阻碍气道。”“既然是离经之血,虽是清血、鲜血,亦是瘀血。”因此把握HSPN发病的核心病机,结合常规疗法进行辨证论治对于提高该病的疗效尤为重要。蒋士卿教授长期的临床治疗经验也表明,中西医结合治疗HSPN可以改善疾病预后,缩短病程,临证时结合患者个体情况,把握风、热、瘀致病机制,合理联合西医治疗,具备减毒增效的作用,可进一步发挥中医药治病的特色。