阳虚型高血压病的治疗

邓丽芳

(广西壮族自治区南宁市邕宁区中医医院，广西 南宁530299)

高血压病属中医“眩晕”范畴，阳虚型是高血压病的主要证型之一，阳虚的发生除先天禀赋不足外，还与年老体虚、后天失养及久病、失治等因素密切相关。一是因为生理演变，《黄帝内经》记载“年四十而阴气自半也”，“人到四十，阳气不足，损与日至”，女子“五七，阳明脉衰，面始焦，发始堕”，男子“五八，肾气衰，发堕齿槁”，女子“六七，三阳脉衰于上，面皆焦，发始白”，男子“六八，阳气衰竭于上，面焦，发鬓颁白”，提示随着年龄的增长，人体阴阳俱衰，而阳衰先行。二是因为饮食失节、起居不规律、情志不调等，累及伤阳。三是因为病久或药物伤阳。研究表明，高血压病患者长期使用降压药，尤其是利尿药，可先损及阴，终伤肾阳；长期使用钙离子拮抗剂，易耗伤心气，终损心阳[1]。

1 阳虚对血压的影响

中医认为，寒主收引，“诸寒收引，皆属于肾”，寒邪易损伤阳气，阳虚又易生寒，导致血脉失温，脉道拘急挛缩，收缩有余而舒展不及，以致血压增高，病位在肾。“阳气者，精则养神，柔则养筋”“寒伤血”“咸伤血”，阳虚易致脉筋失养，失于温化，浊阴蕴内，血浊失清，则脉道不利，缩舒失和，则致血压异常。寒性凝滞，寒则血泣、血迟，阳虚失运，则水饮、瘀血内生，阻滞络脉，脉压增高，以致血压增高，病位在心、肾。虚阳上亢，阴寒盛于下焦，拒弱阳于宅外，虚阳浮于表、炎于上，生虚火鼓动血脉上行，致血压升高，病位在肝、肾[2-5]。高血压病发病机制与中医阳虚证病机相符。研究表明，全身小动脉痉挛是原发性高血压病主要的病理改变，与中医肾阳虚致脉寒挛缩的病机相符；水钠潴留、三酰甘油升高、低密度脂蛋白升高等病理产物变化与高血压病发病有关，与中医脾阳虚致水湿浊邪停滞络脉的病机相符[6]。

2 扶阳方药调控血压机制研究

研究表明，熟附子煎剂静脉注射能降低犬的血压，使下肢血管显著扩张；肉桂提取液能降低家兔血压，对外周血管有直接扩张作用，促进体表及末梢毛细血管血流通畅；附子、肉桂合剂能对抗去甲肾上腺素引起的家兔血压升高；温经化瘀药物能加速血管内膜磷脂的分解，改善血管弹性，有明显的降压作用[7-8]。五苓散能温阳健脾、利水化湿，其提取液对肾性高血压大鼠具有利尿、降压作用，且不造成电解质紊乱，其降压机制主要为利尿、胰岛素增敏[9-10]。金匮肾气丸温补阳气、化气行水，可改善高血压病患者的临床症状，安全性较高[11]。四逆汤温阳祛寒、回阳救逆，可明显降低肾性高血压病大鼠的血压水平及血浆、肾组织中血管紧张素Ⅱ的含量，升高降钙素基因相关肽的含量，减少肾小球凋亡阳性细胞数量，对缺血肾组织起到保护作用，发挥调节血压和保护靶器官的作用[12]。

3 阳虚型高血压病的治疗

3.1 从肝阳虚论治高血压病 肝阳虚多见于老年人及绝经期女性，临床表现为畏寒，肢冷，头晕，头痛，耳鸣，目眩，肉，舌暗，脉沉细或弦细，或易怒，或口苦，或悒悒不乐，不欲食等。若见虚寒证、少阳证或厥阴证之一者，均可从肝阳虚论治。肝阳虚型高血压病常用治法为温肝和血、温补肝肾、温肝暖中。代表方剂有加减吴茱萸汤、加减二仙汤等。朱倩等[13]以温补肝阳法自拟温肝降压方，用于治疗肝虚寒型高血压病患者，获效良好。根据老年患者及绝经期女性肝肾虚损的生理特征，周仲瑛教授采用加减二仙汤治疗肝肾阳虚、虚风内动的高血压病患者，获效显著[14]。方中仙茅根性味辛热、有毒，临证用量、配伍及疗程等应多加注意。《中华人民共和国药典》推荐仙茅的每日使用剂量为3～10 g，毒性不显著，其减毒方法有酒制、泔制、配伍(如配淫羊藿)等[15]。颜乾麟教授认为高血压病的根本原因为肝肾阳虚，基本病机为虚阳上亢，主张以温潜法治疗该病证，并介绍了阴阳相配、升降相伍的配对用药经验，如温肝通阳的桂枝(少量)与降阳益肾的牛膝(大量)配伍，可补肾降压；辛温上行的川芎与苦寒清降的黄芩配伍，可调畅气机、降压，有效缓解头痛、头晕等症状[5]。温桂荣[16]采用吴茱萸汤加牛膝、山楂、天麻、钩藤等治疗因寒积脾胃而犯肝导致肝气挟胃浊上逆的高血压病患者，效果显著。

3.2 从脾阳虚论治高血压病 脾阳虚型高血压病基本病机为脾虚健运失司，致湿聚浊阻饮停，气滞血瘀，痰浊瘀血互结。常用治法为益气温阳健脾，佐以活血化痰、祛湿化饮、温脾补肾、利水化浊。代表方剂有黄芪建中汤、黄芪理中丸、防己茯苓汤、五苓散、苓桂术甘汤、理中化痰丸等。吕会民[17]采用五苓散加清肝安神之石决明、郁金等治疗50例因中阳虚损、水饮内停导致的高血压病患者，1周内血压全部降至正常。江宏等[18]采用五苓散加减治疗60例阳虚痰湿壅盛所致的高血压病患者，治疗总有效率为93.30%，且证候改善情况优于对照组(苯磺酸氨氯地平片)，差异有统计学意义(P＜0.05)。

3.3 从肾阳虚论治高血压病 肾阳虚型高血压病基本病机为阳虚生寒，温煦温养功能失司，脉管挛缩，筋脉失养；或阳虚失温，失化失行，浊阴蕴内，气滞血瘀饮停；或弱阳无力安居元府(脑)，浮游宅外成虚火，犯上动血。元阳亏虚，波及脾、心、肝等，引起血压升高。常用治法为补肾健脾、温肾暖心、温肾化瘀、补肾和脉、温肾潜阳。沈丽[19]采用真武汤加减治疗45例老年高血压病患者，总有效率为88.89%，症状改善总有效率为91.12%。心主血脉，汗为心之液，汗法能鼓舞阳气，使阳气从内向外逐出阴寒水饮，协助和脉降压。王强应用加减真武汤治疗阳虚水停型原发性高血压病，起到温阳利水、发汗通阳和脉之功，收效良好[20]。刘平[1]在西药降压基础上加用温氏奔豚汤治疗30例心肾阳虚型高血压病患者，治疗后其疗效及症状改善程度均优于西药组(P＜0.05)。姜北等[21]根据“肾虚为本，络脉自病”的病机，在应用非洛地平缓释片降压的基础上加用补肾和脉方颗粒剂治疗35例老年单纯收缩期高血压病患者，结果显示其可平稳有效地控制血压，降压达标率为88.60%，优于单用西药治疗的对照组(P＜0.05)。李学贤等[22]在予以苯磺酸氨氯地平片治疗基础上加用温肾通脉协定方治疗80例老年高血压病患者，血压及证候改善情况均优于西药组(P＜0.05)。马玲等[23]采用金匮肾气丸化裁加龙骨、牡蛎治疗38例老年阳虚型高血压病患者，治疗总有效率为100%。

4 防治思想

阳虚型高血压病常见于久病、老年、肥胖及围绝经期综合征患者，血压易波动、反复，症状较重。研究显示，痰湿壅盛证型在高血压病中较常见，而在社区高血压病患者中，痰湿、阳虚体质患者占比较高[24-25]。笔者认为，防止高血压病向阳虚证发展十分重要，日常要做到“管住嘴”，避免阳从口伤，湿从口聚；“迈开腿”，适当运动，补脾肾，益阳助湿化；“少熬夜”，保证作息规律，情志调畅，气血和则阳气升。高血压病与脾虚、肾虚及痰、湿、寒、瘀、饮等密切相关，湿寒耗伤阳气，故防痰、湿、饮、寒为护阳要素。