中医辨治IgA肾病的思路与方法

赵晓燕，张建伟

(1.河南中医药大学第二临床医学院，河南 郑州450002；2.河南省中医院，河南 郑州450002)

IgA肾病是临床常见的原发性肾小球疾病，在我国占原发性肾小球疾病的35%～55%，每10年有5%～25%的IgA肾病患者进入终末期肾病阶段[1]。目前西医治疗IgA肾病以对症治疗为主，主要药物有血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素受体拮抗剂(ARB)、糖皮质激素、免疫抑制剂等。研究表明，中医治疗IgA肾病有较好的疗效，能有效缓解患者的临床症状，延缓其病情进展[2-4]。IgA肾病可归为中医“血尿”“肾风”“水肿”“腰痛”“虚劳”等范畴，病机总属本虚标实，病位在肺、脾、肝、肾。本文通过整理各医家对IgA肾病的中医治疗方法，总结了IgA肾病的常用治疗思路，以供临床医师参考。

1 分期论治

IgA肾病根据其临床表现可分为急性发作期和慢性迁延期，前者症状突出，以实证居多；后者症状不明显，以虚证居多。张胜容教授认为，IgA肾病属本虚标实之证，以扶正祛邪为治则，根据不同阶段确定扶正与祛邪的侧重点[5]。急性期治疗以清热解毒、活血利湿等祛邪为主；迁延期以健脾益气、益气养阴、滋养肝肾、温补脾肾等扶正为主；本虚标实应扶正与祛邪并重。张铎教授认为，肾气阴两虚为本、风热毒邪为标是本病的主要病机，急性期辨证主要为肾经实热，治以泻肾凉血法；慢性期辨证主要为肾气阴两虚，治以益气滋阴法[6]。詹华奎教授认为本病以脾肾气阴两虚为本，湿热、瘀血为标，急性期以祛邪为先，兼顾补益；缓解期以扶正为主，兼以活血、清利以祛邪[7]。管竞环教授重视分期论治，急性期以疏散风热、解毒利咽、凉血止血、清利湿热为主；慢性期以益气养阴、温补肾阳、益气补肾、滋阴益肝为主[8]。邹燕勤教授认为本病急性期多为外感风热所致，慢性期多为肝脾肾气阴亏虚或夹瘀血、湿热引起，临证时分期论治，辨清虚实，可取得良效[9]。

2 益气滋阴法

聂莉芳教授提出IgA肾病较常见的证型为气阴两虚，认为其他证型在病程中均易演变为气阴两虚证，故常用益气滋肾汤和参芪地黄汤治疗，其中参芪地黄汤主要针对脾肾两虚证，而益气滋肾汤为经验方，针对肝脾肾虚实夹杂证[10]。张琪教授认为气阴两虚是本病发病的基础，通过临床观察发现久病迁延者常表现为气阴两虚证，采用益气养阴汤治疗效果显著，常用太子参、黄芪、玄参、麦冬、石莲子等益气滋阴固涩之品[11]。董志刚教授认为本病以正虚为本，兼有标实，正虚主要是气阴两虚，常用黄芪、牡丹皮、生地黄、墨旱莲、茜草等益气滋阴之品[12]。气阴两虚证是IgA肾病常见的证型，临床研究表明，益气养阴法能减轻血尿及蛋白尿，改善肾功能，疗效确切[13-14]。

3 补脾益肾法

张昱教授认为，IgA肾病是发病的内因，尤以先天肾元亏虚突出，而先后天相互影响，肾虚可致脾虚，故脾肾两虚是本病的基础，治疗时以补益脾肾之法复其本，本虚得复，邪易祛除，常重用黄芪益肾健脾[15]。王玉林教授认为本病早期主要为邪实，迁延期主要为正虚，正虚以脾肾亏虚为主，以健脾益肾固摄为基本治则，采用自拟王氏肾炎汤治疗，方中以黄芪、山药、山萸肉、芡实为主药，临床效果显著[16]。李顺民教授主张脾肾相关、肾病治脾的学术思想，总结出肾病治脾八法，治疗时以补脾益肾为原则，可取得较好的疗效[17]。靳锋认为，本病属本虚标实，脾肾阳虚证较为常见，治以温补脾肾、化瘀利水、调整阴阳，使机体达到平衡状态[18]。补脾益肾法在临床中应用广泛，脾肾同治在改善血尿、蛋白尿方面效果突出。

4 祛风法

曹式丽教授主张从风论治IgA肾病，风邪善行数变，符合本病症状多样、反复发作的特点，治疗时外风宜疏散，内风宜治肝，同时风易兼湿邪，风湿相搏，病情迁延难愈，应辨明湿邪在三焦的定位，分而治之[19]。米秀华教授认为风邪贯穿本病始终，在疾病发展中起重要作用，祛风亦有利于湿、瘀的祛除，故指出祛风是治疗本病的关键，临证多用僵蚕、全蝎等虫类药物搜风祛邪，取得较好的疗效[20]。王暴魁教授认为本病总属风热扰肾、气阴亏虚，亦强调风邪在本病中的重要性，以祛风清热、益气养阴为治疗大法，基于风热的病机，常选穿山龙、青风藤、豨莶草等辛凉祛风之品，少佐鸡血藤等辛温之品[21]。风为百病之长，风邪在IgA肾病发展中发挥了重要作用，治疗时扶正兼以祛风常能取得较好的疗效。

5 化瘀祛湿法

吴康衡教授指出，瘀血是IgA肾病的重要因素，瘀滞不除，则诸症难消，元气难复，故在治疗时尤其重视化瘀[22]。史大卓教授认为，气阴两虚、瘀热互结是本病的基本病机，瘀血可贯穿本病始终，是血尿持续加重的重要病理因素，治疗时善用川芎、丹参、赤芍等活血通络之品，强调益气活血同用，气行则血行，使补而不滞[23]。刘宝厚教授认为，本病属本虚标实之证，标证主要是瘀血和湿热，提出“湿热不除，蛋白难消；瘀血不祛，肾气难复”的学术思想[24]。金惠伯教授认为，本病病机为肾虚湿瘀，强调湿热与瘀血既是病理产物，又是继发病因，可影响本病的发生、传变与转归[25]。郭登洲教授认为本病病机为脾肾气阴两虚，兼瘀血、湿热，以益气滋阴、化瘀祛湿为基本治则，治疗瘀血时重在凉血、散血[26]。瘀和湿是IgA肾病的常见标证，瘀血常贯穿本病始终，湿是导致病情缠绵的重要因素。化瘀祛湿法是临床应用较成熟的方法，只要辨证准确，即可取得显著的效果。

6 利咽法

占永立教授认为，本病的发生是内外因共同作用的结果，外因责之于感受外邪，内因责之于肺、脾、肾功能失调及饮食失常等，其中外因在发病中起重要作用，外邪诱发多表现为咽部症状，故主张从咽论治，并将本病分为肺气不足、热毒扰咽及脾气虚弱三型，治疗时以利咽为主，兼以扶正，取得较好的疗效[27]。余仁欢教授认为本病多伴咽喉部炎症，且咽喉部炎症是本病反复和加重的重要诱因，也是影响疗效的关键因素，治疗时注重扶正祛邪、控制诱发因素，常在辨证基础上加用雀啄法，内外同治、局部与整体相结合，使治疗安全有效[28]。研究表明，益气养阴利咽方联合咽部啄治法能改善IgA肾病伴咽部炎症患者血尿、蛋白尿症状，改善咽部症状[29]。IgA肾病常伴咽部症状，利咽法有较好的应用前景，值得临床进一步研究。

7 小结

综上所述，基于IgA肾病本虚标实的病机特点，临床治疗中有分期论治、益气滋阴法、补脾益肾法、祛风法、化瘀祛湿法、利咽法等不同治疗思路。临床中无论选用何种思路治疗本病，临证时均需辨证，在辨证的基础上施治才能取得满意的疗效。