黑地黄丸加减辨治慢性肾衰竭经验※

辛家东，杨可新，张法荣

(山东中医药大学，山东 济南250355)

慢性肾衰竭是在各种原发或继发的慢性肾脏病基础上，肾实质受到严重损害，导致肾功能持续减退直至衰竭，临床以代谢产物潴留、水电解质及酸碱平衡紊乱、全身多系统受累为主要表现，是慢性肾脏病的最终结局，具有不可逆性[1]。该病属于中医“水肿”“肾劳”“关格”等范畴，肾衰之本在于肾虚、脾虚或脾肾两虚，气化不及，水湿泛溢，湿聚成痰，水道不通，血行不利，瘀水互结，正虚邪盛，日久浊毒上犯，壅滞机体。有学者研究近10年有关慢性肾脏病病因病机的文献发现，在虚证中排在第一位的是肾虚证，其次是脾虚证，而在实邪病因中，临床以湿、浊、瘀、毒多见，湿邪较为常见，其次为浊邪、瘀邪及毒邪等[2]。可见，本虚标实贯穿疾病始终。

1 历代医家治疗慢性肾衰竭的经验

中医治病讲究辨病与辨证相结合，主张识病为辨证的前提，在了解疾病的基础上运用辨证论治思维确立证型，明确疾病的标本虚实。徐灵胎提出：“一病必有主方，一方必有主药。”再结合专方专药，采用攻补兼施的综合治疗措施，多途径、多环节、多层次施治以达到治疗目的。杨霓芝教授认为，气虚、血瘀、浊毒贯穿慢性肾衰竭发展过程始终，提出该病的根本治疗大法为益气活血蠲毒[3-4]。段光堂教授认为，慢性肾衰竭病情缠绵，给患者造成心理负担而导致肝郁，治疗应以疏肝、补脾、益肾为主，在补肾健脾、祛湿化浊的同时，强调疏理肝气、肝脾调和、安神解郁[5]。基于国医大师刘尚义治疗慢性肾衰竭用药经验的数据挖掘发现，用药频次较高的为活血、行气、祛湿药，并提出采用健脾除湿、活血祛瘀、解毒排浊、滋阴补肾法治疗该病[6]。综上所述，针对慢性肾衰竭的治疗应辨证论治，审时度势，以解毒之品与培补之品相合，共奏保护肾功能之功。

2 辨治特色及用药分析

2.1 黑地黄丸的运用 肾衰之本在于脾肾亏虚，其标为浊毒内壅，湿邪为病变基础。黑地黄丸出自金·刘完素《素问病机气宜保命集》卷下，书中云：“黑地黄丸……主阳盛阴虚，脾肾不足，房室虚损，形瘦无力，面多青黄而无常色。”《中医方剂大辞典》指出其异名为“地黄丸”，载于《活法机要》，具有补肾健脾、益气降浊的作用，由熟地黄、苍术、干姜、大枣等药物组成。肾为先天之本，熟地黄补肾填精、滋阴养血，补肾以固封藏。脾为后天之本，苍术燥湿健脾，使脾运健旺，水道得通，湿浊得除。先后天相互资助，刚柔并济，上述二药配伍，既不滋腻，又不燥烈，脾肾双补，相得益彰。干姜、大枣共用为健脾和胃常用组合，脾胃功能正常则有助于机体对药物的吸收。诸药配伍，共奏补肾健脾、化湿降浊之功。

2.2 顾护后天脾胃 慢性肾衰竭内在病机关键为脾肾亏虚，首当从脾肾入手以培补正气，防止邪气乘虚而入。《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》云：“五脏虚损，尤重脾肾。”李东垣云：“内伤脾胃，百病由生。”《景岳全书》指出：“土气为万物之源，胃气为养生之主。胃强则强，胃弱则弱，有胃则生，无胃则死，是以养生家当以养胃为先。”脾胃为气血生化之源，脾胃功能健旺，精微物质输注有度，则能充养机体，顾护人体后天之本。临床多选用党参、黄芪、茯苓、猪苓、车前子、白术、焦麦芽、焦山楂、焦神曲、薏苡仁等药物以健脾祛湿，又因考虑到湿邪黏滞，病情反复，因此临床运用健脾祛湿药物的剂量多在15 g左右。

2.3 解毒化浊药物的运用 在治疗慢性肾衰竭过程中，解毒化浊法是不可或缺的治则之一，但也不可长期服用解毒药物，应根据疾病发展的不同阶段及患者的体质选用。一方面是为了防止解毒药物苦寒峻烈伤及脾胃，加重病情进展；另一方面是避免药物的耐药性及毒性。临床常选用大黄、六月雪、黄芩、黄连、土茯苓、白花蛇舌草等药物以解毒利湿，鬼箭羽、赤芍、败酱草等药物以解毒活血。另外，在治疗中明确药物的药理学作用，有助于提高临床疗效，如六月雪可有效降低血肌酐、尿素氮、尿蛋白水平[7]；鬼箭羽可防止肾小球硬化，减少细胞外基质沉积，并且能降低血肌酐、尿素氮、24 h尿蛋白定量，改善肾功能[8-9]。

2.4 药物配伍原则 临床诊治慢性肾衰竭时，要根据患者病情分期的不同症状及个人体质进行辨证施治。首先，兼顾先后天，脏腑功能紊乱是标实产生的基础，肾衰竭患者大多久病多虚，乏力症状较为明显，培补正气尤为关键，故选方以参芪地黄汤加减。其次，行气利湿必不可少，水肿为肾衰竭患者最易察觉且常见的症状，气以流通为贵，人体生命活动有赖于气的推动作用，水湿泛滥会阻遏脏腑的气化功能。因此治水者必先治气，气机调畅，则水道则通，行气药多选川芎、白豆蔻、紫苏叶、陈皮等，祛湿方剂多选五皮饮、五苓散等。最后，慢性肾衰竭病程日久，病情缠绵，气血运行阻滞，血流运行不畅，如《素问·痹论》所言：“病久入深，营卫之行涩，经络时疏，故不通。”瘀血阻滞可贯穿疾病始终，同时考虑慢性肾衰竭为虚实夹杂的疾病，化瘀药物多以养血活血为主，临床常使用当归配伍丹参、牡丹皮配伍赤芍、山楂配伍生鸡内金等，另外冲服三七粉3 g。浊毒为标实不散日久渐成，及时扶正祛邪，标本兼顾，方可保护肾功能，使疾病向愈。

3 病案举例

(1)患者，男，46岁。2003年发现尿中泡沫增多，于当地医院查体发现尿蛋白(＋)，肌酐不详，无其余不适，未予重视。2006年因头晕发现血压升高，最高达140/80 mm Hg(1 mm Hg＝0.133 k Pa)，未予药物治疗，其间未定期查体。2018年7月出现胸闷憋喘，活动后加重。2019年5月患者因“胸闷憋喘加重”于山东省中医药大学附属医院保健科住院治疗，入院后查尿蛋白(＋＋＋)，血肌酐290μmol/L，心电图检查显示：ST-T改变。诊断为冠心病，慢性肾衰竭。给予活血排毒保肾方法治疗，复查血肌酐257μmol/L，出院后定期就诊，规律服药。2019年6月12日，患者因“劳累后出现胸闷加重”入山东省中医药大学附属医院肾病科住院治疗，查尿蛋白(＋＋)，血肌酐300μmol/L，血红蛋白90 g/L，铁蛋白7.04 ng/m L，尿酸607μmol/L，予降压、保肾、补铁、降尿酸治疗，治疗半个月后血肌酐降至178μmol/L，遂出院。2019年7月9日患者因“感冒1周，伴胸闷、心慌”于山东省中医药大学附属医院肾病科门诊就诊。现症见：乏力，偶腰酸，胸闷，心慌，咳嗽，咳黄黏稠痰，无畏寒，无双下肢水肿，无头晕，偶耳鸣，无眼干、口干，纳眠可，无夜尿，尿中有微量泡沫，大便日行1次，质稀，舌质暗，苔白腻，脉沉。有高血压病病史13年，未规律用药；冠心病病史1年半，口服替格瑞洛片治疗。肌钙蛋白Ⅰ0.16 ng/m L；肾功能指标：尿微量白蛋白218 mg/L，尿α1-微球蛋白26.8 mg/L，β2微球蛋白0.581 mg/L；生化指标：血肌酐221μmol/L，肾小球滤过率29.69 m L/(min·1.73 m2)。西医诊断：慢性肾衰竭(CKD4期，失代偿期)。中医诊断：虚劳病，辨证为脾肾亏虚证。予黑地黄丸合参芪地黄汤加减治疗，处方：黄芪、党参片、紫苏叶、瓜蒌、丹参各30 g，当归24 g，麸炒苍术、白术、茯苓、麦冬、山药、续断片、杜仲、六月雪各15 g，熟地黄、陈皮、墨旱莲各12 g，黄连片、五味子、鬼箭羽、大黄炭各9 g，生姜、大枣各6 g。14剂，水煎服，每日1剂，分早晚2次温服。

2019年7月24日二诊：患者自述感冒症状好转，胸闷、心慌减轻，仍感乏力。复查血肌酐145μmol/L，肾小球滤过率49.41 m L/(min·1.73 m2)。处方：黄芪、党参片、丹参、瓜蒌各30 g，麸炒苍术、茯苓、麦冬、六月雪、山药、续断片、杜仲、白术各15 g，熟地黄、陈皮、当归、墨旱莲各12 g，五味子、鬼箭羽各9 g，大黄炭、生姜、大枣各6 g。14剂，水煎服，每日1剂，分早晚2次温服。

2019年8月14日三诊：患者初无明显不适，舌淡红，苔薄白，脉沉。复查血肌酐98μmol/L，肾小球滤过率79.35 mL/(min·1.73 m2)，效不更方，上方继服14剂。嘱患者监测血压，定期复查尿蛋白、血肌酐，若病情发生变化，及时就诊。

(2)患者，男，83岁。2019年9月初无明显诱因发现双下肢凹陷性水肿，伴面部轻微水肿，当时未予重视。2019年9月11日自觉水肿加重，尿中泡沫未增多，无尿频、尿急、尿痛，无发热，无关节痛。于山东省中医药大学附属医院肾病科门诊就诊，现症见：双下肢水肿，足跟部隐痛伴行走时加重，偶乏力、头晕，口干，偶畏寒，偶胸闷、心慌，活动后加重，无腹胀腹痛，食少，眠浅，夜尿5～7次，无排尿不适，大便每日1～2次，质稀，舌暗红，苔白腻，脉沉。双肾、肾上腺及肾动脉彩超检查显示：右肾囊肿；双肾动脉阻力指数增高。生化检查：血肌酐156μmol/L，肾小球滤过率34.88 mL/(min·1.73 m2)，尿微量白蛋白48.8 mg/L。西医诊断：慢性肾衰竭(CKD3期，代偿期)。中医诊断：水肿，辨证为脾肾阳虚证。给予黑地黄丸合五苓散加减治疗，处方：瓜蒌30 g，麸炒苍术、白术、茯苓、猪苓、车前子(包煎)各15 g，熟地黄、白芍、桔梗、茯苓皮、丹参各12 g，桂枝、赤芍、地龙、川芎、六月雪各9 g，土茯苓、干姜、大枣各6 g。14剂，水煎服，每日1剂，分早晚2次温服。

2019年9月25日二诊：患者水肿减轻，纳眠可，胸闷、心慌症状改善。复查血肌酐122μmol/L，肾小球滤过率46.95 m L/(min·1.73 m2)，尿蛋白(＋)。处方：瓜蒌30 g，茯苓、猪苓、车前子(包煎)各15 g，熟地黄、麸炒苍术、白术、白芍、桔梗、丹参各12 g，桂枝、赤芍、六月雪各9 g，地龙、川芎、土茯苓、干姜、大枣各6 g。继服14剂，煎服法同前。

2019年10月16日三诊：患者无明显双下肢水肿，无其他不适症状，舌暗，苔薄白，脉沉。血肌酐89μmol/L，肾小球滤过率68.74 mL/(min·1.73 m2)，尿蛋白(＋)。效不更方，患者服药1周后自觉良好，停止服药。

4 小结

慢性肾衰竭的病机关键主要为脾肾亏虚，水湿、瘀血、浊毒等浊邪阻滞。肾藏精，为先天之本；脾主运化，为后天之本。治疗宜补肾健脾，治病求本。同时根据患者具体情况辨证施治、酌情用药，以延缓慢性肾衰竭患者的病情进展。