当归芍药散加味治疗糖尿病黄斑水肿浅析

吕海丽

(山西省晋中市第一人民医院，山西 晋中030600)

黄斑水肿(macular edema，ME)是糖尿病常见的并发症，其发病机制包括全身和局部危险因素，这些危险因素可能会破坏血-视网膜屏障，使细胞外液外漏，液体在视网膜细胞间积聚形成ME。目前，糖尿病性视网膜病变的患病率达44.0%～51.3%，形成ME后视力会明显下降，主要损害中心视力，是糖尿病患者视力丧失的常见原因[1]。西医治疗该病主要有眼内注射曲安奈德及抗血管内皮生长因子(VEGF)药物、眼底光凝术等方法，虽能取得一定的疗效，但也存在局限性，如视力无提高、出现感染或复发等。中医药治疗ME有其独特的优势，能提高疗效，减少复发，改善预后，现介绍如下。

1 ME的病因病机及治则

ME属于中医“视瞻昏渺”范畴，病名首见于《证治准绳·七窍门》，书中云：“视瞻昏渺证，谓目内外别无证候，但自视昏渺，蒙昧不清也。”临床特征为外眼无异常，而视力减退，表现为视物模糊不清，或见眼前黑花飞舞，或见眼前中央有一团灰色或黄褐色阴影，视物变形，如视大为小、视直为曲等。

《素问·经脉别论》记载：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”认为体内水液代谢与脾、肺、三焦、膀胱密切相关，水液的正常代谢有赖于脾气健运、肺气宣发肃降、三焦及膀胱气化功能正常，因此脾气虚弱、肺失宣肃、三焦及膀胱气化失司均可导致水湿内停，停聚黄斑而发为水肿。《金匮要略》记载：“血不利则为水。”《血证论》中提出“血与水本不分离”“血病不离乎水”“血积既久，其水乃成”，认为治疗血病者须利水，水利则瘀祛；而水病亦须治血，血行则水祛。水与血同属阴，具有凝聚、寒冷、晦暗、抑制的特征，且两者相互转化，故临床常血水同治。

该病病位在目，涉及五脏，以肝、脾、肾为主，病因主要有消渴日久、饮食不节、情志不畅、年老体虚等。目为肝之窍，黄斑位于眼底中央，中央戊己土，属脾。《黄帝内经》提出“中央色黄，入通于脾”“诸湿肿满，皆属于脾”，认为黄斑病变与脾脏关系密切。消渴病发病日久，耗气伤阴，导致气阴两虚，脾气不足，运化失职，水湿内停；肝肾阴虚，阴损及阳，致脾肾阳虚，温煦失职，饮不得化，上犯黄斑，聚水为肿，日久水瘀互结，阻滞目络。病性为虚实夹杂，使ME病情缠绵难愈。接传红认为该病的临床常见证型为气阴两虚证，气虚乏力，水湿停滞，日久则痰瘀互结[2]。

由上可知，糖尿病ME的主要病机为气阴两虚、血水互结。因此，益气养阴、活血利水为治疗该病的基本治则。邓亚平以“血不利则为水”为切入点，论述了血水同治的重要性，提出了活血化瘀、利水渗湿法，运用桃红四物汤合五苓散治疗糖尿病ME[3]。雷晓琴从水血互因论治糖尿病ME，获得满意疗效[4]。

2 当归芍药散的作用机制

当归芍药散首见于《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治第二十》，书中提到：“妇人怀娠，腹中痛，当归芍药散主之。”《金匮要略·妇人杂病脉证并治第二十二》记载：“妇人腹中诸疾痛，当归芍药散主之。”本方药物组成为“当归三两，芍药一斤，茯苓四两，白术四两，泽泻半斤，川芎半斤”。方中重用白芍，其味酸，入肝经，偏于补肝之阴血，柔肝止痛；当归甘温质润，养血活血止痛；川芎辛散温通，为血中气药，既能活血化瘀，又可行气止痛；三药合用以养血疏肝，行气活血。茯苓性平，甘能补，淡能渗，具有利水渗湿、健脾宁心的功效；白术补气健脾，燥湿利水；泽泻味淡而利水湿，性寒能泄热，利水之力强；三药共用以健脾祛湿，利水消肿。诸药合用，共奏调和肝脾、养血活血、利水渗湿、和营止痛之功。本方主要病机为肝脾不和、血水互结，临床表现多为疼痛、水肿及血液回流不畅症。

辨证论治是中医之精髓，在病不同而证同时，医者可以同方而用，即异病同治。曾斌芳认为本方气、血、水并调，以化瘀行水治之，故证属血虚水盛或血瘀水停者，皆可用之[5]。肖相如应用本方治疗肾病，抓住湿瘀互结的病机，用于治疗肾病水肿、肾囊肿、肾积水及不明原因水肿，效果明显[6]。黄万金等[7]在西医治疗基础上加用当归芍药散加味治疗肝硬化门静脉高压症(肝脾血瘀证)疗效确切，能改善患者的肝功能、凝血功能、门静脉内径及预后。由此可见，当归芍药散的作用机制与糖尿病ME契合。在临床中，根据患者的病情可配伍补气行气、温阳通络之品。若脾气不足者，可配伍黄芪、人参等补气健脾；若肝郁气滞者，可配伍柴胡、枳壳等疏肝理气；若瘀血内停者，可配伍三棱、莪术、三七粉等活血化瘀；若脾肾阳虚者，可配伍制附子、桂枝等温阳散寒。

3 病案举例

患者，女，47岁，2017年8月3日初诊。3 d前突然出现右眼视物有黑影，似有物遮挡，伴视力下降、眼睛干涩，左眼正常，无头晕头痛，无恶心呕吐，遂至本院眼科就诊。当时测视力为0.2，平素视力1.0，诊断为糖尿病ME。给予玻璃体内注射抗血管内皮生长因子药物，但患者使用西药易过敏，遂来我处就诊。刻下症：右眼视物有黑影，胃脘部胀满，纳可，双下肢胀满，下午甚，无水肿，寐可，二便可，舌淡边有齿痕，苔薄白，脉细滑。既往史：2型糖尿病1年余。中医诊断为视瞻昏渺，辨证属气阴两虚、血瘀水停证。治则为益气养阴、活血利水。方选当归芍药散合香苏饮加味。处方：丹参20 g，当归、白芍、密蒙花、枸杞子、菊花、黄芪各15 g，麸炒白术、茯苓、紫苏梗、醋香附各12 g，川芎、泽泻、蝉蜕、陈皮各9 g。5剂，水煎400 m L，分早晚两次空腹温服。

二诊：患者用药后述右眼干涩明显好转，视物仍有黑影，胃脘部、双下肢胀满明显好转，纳寐可，大便每日1次，偏干，小便调，检查视力0.4，舌淡边有齿痕(较之前好转)，脉滑。一诊方去紫苏梗、醋香附、陈皮、菊花，加炒地龙9 g，桂枝6 g，柴胡12 g。14剂，水煎400 m L，分早晚两次空腹温服。

三诊：患者用药后述视物较前明显清晰，可看到远处景物，眼前黑影变薄、变浅，纳寐可，二便可，舌淡，齿痕较前明显好转，脉滑。二诊方去炒地龙，加莪术、三棱、赤芍各12 g，5剂。将上述中药焙干研末制成丸药。每剂可做15粒丸药，每粒丸药含生药10 g，每次空腹服用1粒，每日2次。

四诊：患者1个月后复诊，自述视力较前明显好转，看近处景物清楚，远处仍有模糊现象，偶有眼困。检查视力0.8。纳寐可，二便可，舌淡，齿痕明显好转，脉缓。继用三诊方制丸药口服。

五诊：治疗2个月后，患者自述视力明显好转，无黑影，无视物模糊。检查视力1.0，光学相干光断层扫描仪检查(OCT)检查无明显充血水肿带。嘱患者停药观察，随访1年余未复发。

按语：中医认为，消渴病日久则耗气伤阴，导致气阴两虚，脾气不足，运化失职，水湿内停，上犯黄斑，日久水瘀互结，阻滞目络则发该病。舌淡、边有齿痕、苔薄白、脉细滑均为气阴两虚、水停之证，故用当归芍药散调和肝脾、活血利水；脾失运化，湿邪内阻，故出现胃脘部、双下肢肿胀，予香苏饮理气和中。患者为中年妇女，有气虚、阳虚之证，故加黄芪补气，起到行气利水消肿的目的。患者年近五旬，肝肾不足，故加枸杞子滋补肝肾，密蒙花清热养肝、明目退翳；久病入络，加丹参养血活血。二诊：患者胃脘部、双下肢胀满好转，故减紫苏梗、醋香附、陈皮；阴损及阳，脾肾阳虚，故加桂枝温通经脉、助阳化气，气化则水行，阳气助血行；地龙为血肉有情之品，善走窜，具有逐瘀通络、利水消肿之功。三诊：二诊方去炒地龙，加莪术、三棱破血逐瘀，与丹参相须为用，活血而不伤正，养血而不留瘀。全方共奏益气温阳、活血利水之功效。四诊、五诊效不更方。