云南省36例人类免疫缺陷病毒感染单阳家庭母婴阻断研究

黄石珍， 段月勋， 吴盼倩， 李惠琴， 杨璐桧

母婴传播是儿童感染人类免疫缺陷病毒（HIV）的主要途径[1]，未进行干预的HIV母婴传播率高达25%～40%[2]，有效的HIV母婴阻断干预措施可使母婴传播率降至1.31%[3]，母婴阻断是预防儿童HIV感染的关键措施。HIV 经异性性传播已成为我国艾滋病流行的主要传播途径，每年新报告 HIV 感染者中经异性性传播的比例从2011年的46.5%上升至2016 年的 67.1%[4-5]。配偶间性接触传播是我国当前异性性传播的重要方式[6]，在异性性传播中约占15%[7]。国外有文献报道50%～65%新发感染来自配偶或同居性伴侣间的性传播[8]。生育愿望在一定程度上可决定单阳家庭是否愿意承担HIV感染水平和垂直传播的风险，进行无保护性性行为[9]。

云南省艾滋病关爱中心门诊医师在2012年8月－2019年8月干预36例HIV女阳男阴的单阳家庭，单阳家庭指仅有一方为HIV感染的已婚夫妇。共分娩37个婴儿，一例为双胞胎，母婴阻断成功率100%，现回顾总结如下。

1 材料与方法

1.1 研究对象

2012年8月－2019年8月在云南省艾滋病关爱中心接受抗反转录病毒治疗（ART）的HIV感染妇女（女阳男阴）的单阳家庭共36例。

1.2 方法

1.2.1 孕前准备 HIV感染单阳家庭ART启动与计划妊娠时间：发现HIV感染单阳家庭妇女，均立即启动ART。

1.2.2 抗病毒治疗方案 准备怀孕前行ART半年以上，选择齐多夫定+拉米夫定+洛匹那韦/利托那韦；合并贫血，血红蛋白低于90 g/L或中性粒细胞 ＜0.75×109/L，方案选择替诺福韦+拉米夫定+洛匹那韦/利托那韦[10]。

1.2.3 HIV单阳家庭产妇分娩方式 选择适宜的分娩方式，根据HIV阳性孕妇分娩前的HIV病毒载量检测结果＜1 000 拷贝/mL及有顺产指征的选择顺产，否则剖宫产（具体分娩方式由妇幼保健院产科医师决定）。

1.2.4 婴儿干预 ①HIV感染孕产妇分娩婴儿常规用药： 36例HIV阳性孕妇分娩新生儿出生后尽早（6～12 h内）给予4周齐多夫定或奈韦拉平预防性抗病毒治疗（具体治疗和方案由妇幼保健院医师决定）。②喂养方式选择： 36例HIV阳性孕妇所生的新生儿均实施人工喂养，困难家庭由政府免费提供奶粉。③新生儿监测：监测新生儿出生后42 d、3个月早期诊断（HIV核酸检测），出生后12个月、18个月进行HIV抗 体确认试验（蛋白质免疫印迹试验）。

1.2.5 单阳家庭干预 36例单阳家庭阳性女方均在准备怀孕前接受ART半年以上，待HIV低于检测下限（＜50拷贝/mL），CD4细胞计数＞200/ mm3，医师与夫妻双方作2～3次充分沟通，强调有效ART基础上，HIV病毒载量低于检测下限无保护性措施的性行为仍有感染风险，充分理解后仍有生育愿望的家庭先行生育前检测排除引起不孕的情况，签署知情同意书。采用监测HIV病毒载量及排卵期（来月经前14 d月经周期推算法、排卵试纸、B超监测卵泡成熟度）无保护性措施同房，排卵期过后使用安全套，直到确定受孕为止。男方比较担心感染的，体外射精后采用2～5 mL注射器将精液注入女方阴道，女方抬高臂部平躺2 h以上；或者将安全套顶部用针刺破，射精后精液自然流入女方阴道，两种方法均可避免男方阴茎直接接触女方分泌物，避免感染，但受孕概率可能降低。通过有效沟通消除夫妻双方思想顾虑、减轻压力，增加受孕概率，减少阴性方暴露次数，降低阴性方感染风险。

36例单阳家庭确定受孕后1个月、3个月、6个月监测阴性方HIV抗体，以便及时发现感染。无保护性措施同房后阴性方半年HIV抗体为阴性，则排除HIV感染。

1.2.6 统计方法 采用Excel 2010软件进行数据收集整理，通过SPSS 20.0软件进行统计分析，根据数据类型分为计数资料或计量资料，进行构成比及均数±标准差分析，并进行秩和检验及χ2检 验。

2 结果

2.1 基本情况

36例HIV单阳家庭均为女阳男阴。HIV单阳家庭阳性方平均年龄（28.5±6.8）岁，处于育龄期，以中青年为主，20～29岁17例（47.22%）、3 0～3 9岁1 8例（5 0.0 0%）、4 0～5 0岁1例（2.78%）。低学历为主，小学8例（22.22%）、中学25例（69.44%）、大学3例（8.33%）。中低收入为主：家庭年收入≤100 000元32例（88.89%）、＞100 000元4例（11.11%）。36例阳性患者均为异性性传播，7例（19.44%）婚前发现感染，29例（80.56%）婚后发现感染。1例合并乙型肝炎病毒（HBV）、丙型肝炎病毒（HCV）、梅毒感染，1例合并HBV感染。共生育37个婴儿，15个男婴、22个女婴，其中一例双胞胎（女婴）。

2.2 ART情况

2.2.1 ART使用情况 使用齐多夫定+拉米夫定+洛匹那韦/利托那韦26例（72.22%）、替诺福韦+拉米夫定+洛匹那韦/利托那韦9例（25.00%）、替诺福韦+拉米夫定+拉替拉韦1例（2.78%）。

2.2.2 A RT启动时机 36例单阳家庭HIV阳性方均在准备怀孕前半年启动ART，孕前1年12例（33.33%）、2年4例（11.11%）、3年10例（27.78%）、4年5例（13.89%）、5年2例（5.56%）、6年1例（2.78%）、7年2例（5.56%）。

2.3 HIV病毒载量及CD4细胞计数检查结果

受孕前及分娩前HIV病毒载量36例均＜50拷贝 /mL，1例受孕前CD4＜200/ mm3、35例CD4 ＞ 200/mm3，分娩前36例CD4＞200/mm3。受孕前CD4细胞计数及分娩前CD4细胞计数分别为（550±284）/mm3和（688±292）/mm3。

2.4 婴儿情况

2.4.1 分娩情况 36例中10例顺产（27.78%）、26例剖宫产（72.22%）。

2.4.2 新生儿喂养情况 37例新生儿均实施单一人工喂养。

2.4.3 新生儿检测情况 出生后4 2 d 3 7例（100%） HIV核酸检测阴性；出生后3个月37例（100%）核酸检测阴性；出生后12个月34例（91.89%） HIV抗体确认试验阴性，3例（8.33%）HIV抗体确认阳性（考虑来自母体抗体）；18个月37例（100%）HIV抗体确认试验阴性，37例新生儿均未发生母婴传播。

2.5 单阳家庭受孕方式

8例（22.22%）家庭采用排卵期体外射精后注射器注入方式受孕，6例（16.67%）家庭采用排卵期安全套顶端刺破方式受孕，22例（61.11%）采用监测排卵期及HIV病毒载量无保护措施同房受孕。36例单阳家庭阴性方在受孕后1个月、3个月、6个月HIV抗体确认试验均为阴性，排除阴性方感染。

2.6 抗病毒治疗的不良反应

36例孕妇中7例（19.44%）出现贫血，1例（2.78%）因中度贫血，将方案由齐多夫定+拉米夫定+洛匹那韦/利托那韦更换为替诺福韦+拉米夫定+洛匹那韦/利托那韦；轻度贫血患者通过增加营养后恢复。1例（2.78%）孕8周因胆红素升高，方案由替诺福韦+拉米夫定+洛匹那韦/利托那韦更换为替诺福韦+拉米夫定+拉替拉韦。

3 讨论

HIV单阳家庭是HIV感染的特殊人群之一，不仅要进行母婴阻断，同时也要关注配偶间性传播。目前我国HIV感染已从高危人群向普通人群扩散[11]，性传播是主要的传播途径，三分之一的异性传播发生于配偶间[12]。对HIV单阳家庭进行有效干预、随访、管理，是预防配偶间传播的有效方法[13]。未进行任何干预的情况下，艾滋病母婴传播率可达15%～45%；采取有效综合干预措施后，母婴传播率可控制在2%以下[14]。

持续使用安全套进行性行为，不仅避免HIV性传播，也减少其他性病的传播，安全套已被证实是预防HIV传播的有效措施之一[15]。 研究显示，安全套与ART同时作为预防措施，可以将阴性配偶10年累积发病率由单用ART的2%降至0.5%[16]。HPTN 052研究表明，及时启动ART可使单阳家庭HIV经异性传播风险降低96%[17]。2019年文献报道，HIV感染的男同性恋者行有效ART，血液HIV病毒载量低于检测下限的所有男同性恋者均未将HIV传染给阴性的固定同性性伴侣[18]。有研究认为HIV阳性者在经过抗病毒治疗后，HIV病毒载量＜40 拷贝/mL则没有传染性[19]。Mujugira等[20]报道，在ART的前6个月，血液和生殖器官的病毒抑制不完全，HIV病毒传播的残留风险仍然存在。对于HIV单阳家庭，除受孕需要在排卵期可以无保护措施同房外，其他时间发生性行为需要持续使用安全套。

ART是最有效的艾滋病母婴阻断方法，可以使母乳喂养儿童的感染率从35%降低至 5 % 以下， 使人工喂养儿童的感染率从25%降至2%以下[21]。HIV感染不是剖宫产的适应症，当HIV感染的孕产妇经ART，HIV病毒载量低于1 000 拷贝 / mL时，选择剖宫产及顺产的母婴传播率并无差异[22]。对孕期已开始ART、规律服用药物、分娩前HIV病毒载量低于检测下限，无剖宫产手术指征的孕产妇，建议顺产，否则剖宫产。

国内关于HIV单阳家庭孕前干预情况及如何指导HIV单阳家庭安全受孕的相关研究较少，本中心根据临床经验采用3种受孕干预方法可有效避免阴性方感染。国外流行的一些母婴阻断技术，如HIV洗精术等，受到经济及伦理因素的影响，在国内至今还未开展[23]，鉴于中国大陆没有医疗机构为HIV感染者行试管婴儿及洗精术，大部分家庭无法承受去中国香港或泰国行试管婴儿及洗精术，越来越多的单阳家庭有生育需求的情况下，本中心使用的方法是一种行之有效的方法，满足单阳家庭生育需求，促进家庭和谐、稳定，值得借鉴和推广。