内镜下治疗难治性鼻出血的临床研究

单桂华

（沈阳七三九医院，辽宁 沈阳 110034）

发生难治性鼻出血若采用常规的检查方法对出血部位很难明确诊断，因为鼻腔结构较为复杂，若不能及时的判断出患者的出血部位，只能采用盲目的阻塞鼻腔方式缓解出血，有时严重患者还需要阻塞前后鼻孔，不但可能会出现治疗效果的不理想，也可能导致患者再发出血的危险[1]。因此，难治性鼻出血成为临床治疗的难题。我院耳鼻喉科开展了鼻内镜下双极电凝治疗鼻出血的研究，针对难治性鼻出血患者取得了较好的临床效果。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选取我院2016年3月至2018年2月收治的难治性鼻出血患者100例作为临床研究对象。其中男性65例，女性35例；患者年龄在20～78岁，平均年龄（53.9±2.98）岁。左侧鼻腔出血42例，右侧鼻腔出血58例。并发高血压患者28例，并发糖尿病患者6例，因冠心病服用阿司匹林者3例。参与研究的所有者均排除鼻腔占位性病变，患者知情同意并签署知情同意书后开展治疗。

1.2 治疗方法：采用0度鼻内镜，彩色显示屏监控下清理鼻腔血凝块，或其他术前填塞物。应用2%利多卡因加用适量肾上腺素片收缩鼻腔黏膜，依次检查鼻中隔前中、前上部、嗅裂区、鼻顶、中鼻道、下鼻甲后端、后鼻孔鼻咽部。鼻内镜检查时，动作要轻柔，以防鼻黏膜擦伤后再出血。有时发现鼻黏膜稍有隆起，表面毛糙，有血痂附着，轻轻触之，或用吸引器稍微一吸，或属患者轻声咳嗽一下，原隆起的出血灶，即会涌出血来。明确出血部位后，用高频双极电凝止血。（输出功率在20～30 W），电凝止血后，外敷可吸收性膨胀海棉、明胶海棉或吸收性数字沙布。术后常规抗炎、止血、输液支持治疗。有高血压或糖尿病患者要同时控制血糖、血压。

1.3 疗效判断标准：依据患者鼻内镜下电凝止血治疗次数进行评价，一次电凝止血治疗后3个月内无鼻出血发生，鼻内镜检查示鼻黏膜光滑的为一次治愈；经一次电凝止血治疗后3个月内仍出现鼻出血，但次数比术前明显减少，经二次电凝止血治疗后3个月内无鼻出血发生，鼻内镜检查示鼻黏膜光滑的为二次治愈。

2 结果

参与研究患者鼻出血部位分别为：嗅裂鼻中隔部位57例（57%），下鼻道后穹隆部位16例（16%），下鼻道外侧壁部位10例（10%），上鼻道中后段部位8例（8%），中鼻道前段部位6例（6%）出血部位不明确3例（3%）。治愈率比较：行一次鼻内镜下电凝止血即治愈的95例，治愈率为95%，行二次鼻内镜下电凝止血即治愈的5例，治愈率5%。

3 讨 论

鼻出血是耳鼻喉科的常见疾病，出血严重时，患者应立即就诊。儿童出血多数在鼻腔的犁氏区，但成人鼻出血的部位可能不在患者的鼻前部，出血部位较隐匿[2]，因此，常规的前鼻镜检查往往不易发现出血部位，临床治疗通常采用鼻腔凡士林填塞，有时甚至前后鼻孔填塞。但因出血部位不明确，盲目填塞，不但导致患者异常痛苦，而且患者的治疗效果未必较理想。鼻腔填塞过久可引起鼻窦炎、渗出性中耳炎等并发症，患者出现头部胀痛，听力消减等症状，若患者为老年人或具有心功能不全等还可能会导致心律失常等症状出现[3]。鼻内镜手术在临床的广泛应用，为检查鼻出血，明确出血部位提供了先进的技术手段。因为内镜照明比较清晰，可以改变多个角度去寻找鼻出血的部位，能发现一些深部较隐匿的鼻出血部位，并及时采用相应的治疗方法来控制鼻出血。本组患者鼻出血的部位分别为：嗅裂鼻中隔部位57例（57%），下鼻道后穹隆部位16例（16%），下鼻道外侧壁部位10例（10%），上鼻道中后段部位8例（8%），中鼻道前段部位6例（6%）出血部位不明确3例（3%）。这与国内报道的鼻出血部位大致相近[4]。根据鼻腔血管分布的特征，在嗅裂处，鼻中隔与中鼻甲前上方，血管分布多来自筛前动脉，出血多呈泉涌状或喷射状，中、下鼻道后端的出血多来自蝶腭动脉的分支，出血呈滴水帘状或线状，有时甚至呈瀑布状，流向后鼻孔。出血的原因可能与局部的解剖结构有关。这些部位血管多呈直角弯曲状，易受鼻腔空气层流压力影响；另一方面，血管在弯曲部位，受血流的冲击压力较大，有些专家认为后鼻孔的严重出血，往往与鼻腔内的血管变异有关，如蝶腭孔部位，蝶腭动脉的分支多变有关[4]，鼻内镜下治疗鼻出血的方法很多，国内外报道较多的有[2]：高频双极电凝止血，高频电凝治疗鼻出血等。鼻出血电凝时，应要注意的是先对出血灶周边电凝封闭，然后再处理出血灶。否则可引起血管破裂，加重出血，对于一些鼻腔后部的出血，排除筛前动脉的出血后，但又不能及时找到出血点，可先电凝蝶腭动脉或鼻腔后部止血。鼻出血电凝止血时，尽量保证对侧鼻黏膜的完整，以防术后发生鼻腔粘连。常采用可吸收性鼻腔填塞物，以防第2次取鼻腔填塞物时，再发生出血。

鼻出血除了局部治疗外，全身用药也十分重要，对于高血压和糖尿病患者，要同时控制血压和血糖；平时用阿司匹林的冠心病患者，一且发生鼻出血，应停用可诱发鼻出血的阿司匹林等制剂，适量应用镇静剂，稳定患者鼻出血时紧张的情绪；对肝肾功能不全者应谨慎选用抗生素；鼻出血伴有便秘的患者应配合中药调理；对于年老体弱、反复出血的患者，应适量补充能量，采用支持疗法，已达到最佳的治疗效果。

综上所述，鼻内镜可明确一些难治性鼻出血的出血部位，同时采用鼻内镜下电凝止血可取得显著的临床治疗效果。