嗜酸性粒细胞性胃肠炎一例

邓敏敏，李崇文，张洁

1.暨南大学附属第一医院全科医学科，广东 广州 510000；2.暨南大学研究生院，广东 广州 510000；3.暨南大学社区卫生服务中心，广东 广州 510000

嗜酸性粒细胞性胃肠炎(eosinophilic gastroenteritis，EGE)是一种罕见的胃肠道疾病，最早在1937年由KAJISER等提出，主要特点是胃肠道中出现嗜酸性粒细胞异常浸润的现象[1]。EGE 在临床上不常见，且症状与其他胃肠道疾病存在很多相似之处，许多非专科医师对该疾病认识不足，因此EGE的误诊率及漏诊率相对较高。现报道本院诊治的1 例EGE，并结合相关文献进行学习。

1 病例简介

患者，男性，15 岁，因“腹痛、腹胀半个月余，加重2 d”于2019 年7 月28 日入院。半个月余前患者无明显诱因出现腹痛、腹胀，呈阵发性，进食后加重，无发热、畏寒寒战，无恶心、呕吐、腹泻等不适，未食用海鲜等易过敏食物，多次在外院予抗感染、改善肠道菌群等治疗后症状未见改善。2 d前上述症状加重，伴返酸、嗳气，有恶心、呕吐胃内容物1次/d，解黄色水样便6～7次/d，便后腹痛稍缓解，无便血、黑便，无黏液脓血便、蛋花样便，无发热。遂至暨南大学附属第一医院就诊，查外周血常规：白细胞19.94×109/L、嗜中性粒细胞百分比35.50%、淋巴细胞百分比16.20%、嗜酸性粒细胞百分比44.90%。为进一步诊治拟“腹痛查因”收入我院全科医学科。自起病来，患者精神、饮食、睡眠欠佳，小便正常，大便如上所诉，近期体质量未见明显改变。入院查体：体温(T) 37.1 ℃，脉搏(P) 100 次/min，呼吸(R)18次/min，血压(BP)141/97 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。神清，精神差，查体合作，口唇无发绀，皮肤、巩膜无黄染，浅表淋巴结未扪及肿大，心肺查体未见异常，腹平，未闻及腹部血管杂音，肠鸣音3～5次/min，全腹未触及肿块，脐周轻压痛，左中上腹明显，无反跳痛。腹部叩诊呈鼓音，水坑征(+)，移动性浊音可疑阳性。肝肾区无叩击痛，双下肢无浮肿。

入院辅助检查—血生化：直接胆红素11.49 μmol/L、白蛋白33 g/L、乳酸脱氢酶294 U/L、肌酸激酶同工酶25 U/L、降钙素原0.655 ng/mL；肿瘤五项：CA-125 277.9 U/mL；风湿组套，抗核抗体(+)、滴度(1：100)，抗Jo-1，弱阳性；尿常规，胆红素(1+)；粪便常规+OB：潜血(+)；甲功、病毒全套、ESR、免疫球蛋白+补体，未见明显异常。彩超腹水提示腹水。腹水常规：嗜酸性粒细胞百分比79.4%、嗜碱性粒细胞百分比4.7%、嗜中性粒细胞百分比2.5%、淋巴细胞百分比8.3%，李凡他实验：弱阳性、单核细胞22%、多核细胞78%、红细胞9 000×106/L，白细胞495×106/L；腹水生化：腺苷脱氨酶8 U/L、乳酸脱氢酶218 U/L；腹水细胞学：涂片3张，镜下见淋巴细胞和中性粒细胞；腹水结核菌涂片(-)；心电图、胸片、肝胆脾胰彩超未见明显异常。入院后予抑酸护胃、抗感染、调节肠道菌群、止泻、营养补液等对症治疗，2019年7月30日行腹腔穿刺术检查腹水及引流腹水治疗，症状未见改善，仍有腹痛、腹泻，伴返酸、嗳气、恶心、呕吐等反复发作。2019 年8 月1 日胃肠镜病理活检，胃镜示：(1)嗜酸性粒细胞性胃肠炎？(胃窦小粒黏膜活检处嗜酸性粒细胞约7个/HPF，球部活检处嗜酸性粒细胞约60 个/HPF)；(2)胃窦隆起改变。肠镜示：(1)结肠息肉；(2)结肠局部炎症(嗜酸性粒细胞性肠炎？降结肠黏膜活检处见多量嗜酸性粒细胞浸润，并嗜酸性小脓肿形成)。结合患者病史及相关辅助检查，考虑诊断为嗜酸性粒细胞性胃肠炎(黏膜型)，立即予“醋酸泼尼松片30 mg，口服，1次/d”，后患者症状明显好转，2 d后复查腹部彩超未见积液，遂拔除腹腔引流管，口服激素7 d后症状、复查各项检验指标明显好转，将激素减量为25 mg口服，1次/d，后患者及家属要求办理出院，嘱出院后1周激素减量为20 mg，1 次/d，口服7 d，避免进食海鲜类食物。后复查检查结果无异常且无特殊不适，以激素10 mg，1次/d，低剂量维持治疗2周避免复发，后随访至今未复发。

2 讨论

EGE在临床上较为少见，该疾病的主要特点是胃肠道中出现嗜酸性粒细胞异常浸润的现象，胃和小肠为最常见发病部位[1]。到目前为止该病发病机制和病因尚未完全阐明，根据各项临床研究及流行病学资料显示，主要病因可能涉及到对过敏原的超敏反应，如有哮喘、鼻炎、药物或食物等过敏病史[2]。此外，其诱因可能包括遗传因素、环境因素及药物[3]。EGE 症状与其他胃肠道疾病非常相似，现阶段该疾病在临床上不常见，许多非专科医师对该疾病认识不足，因此EGE的误诊率及漏诊率相对较高。实验室检查、影像检查和内窥镜检查可为EGE提供重要的诊断依据，但目前诊断的标准主要还是胃和十二指肠标本的组织病理学检查，以获得嗜酸性粒细胞浸润的证据。根据现有证据表明EGE的诊断需要满足以下三个标准：(1)可疑的胃肠道临床表现；(2)胃肠道中嗜酸性粒细胞浸润的组织学证据(成人嗜酸性粒细胞＞20 个/HPF[4]，儿童嗜酸性粒细胞＞10 个/HPF[5])；(3)排除其他嗜酸性粒细胞增多的继发性原因。

临床上EGE还需与其他疾病相鉴别：(1)特发性嗜酸细胞增多综合征，该病病因不明，外周血嗜酸性粒细胞持续高度增生，常有发热、盗汗、持续咳嗽、胸痛、皮肤瘙痒等症状，伴多器官损伤。血常规、骨髓活检或胃肠镜病理活检可相鉴别。(2)肠道寄生虫感染，肠道寄生虫感染可造成各种非特异性消化道症状，伴有外周血嗜酸性粒细胞升高。粪便中找到虫卵或虫体等寄生虫即可鉴别。(3)嗜酸性肉芽肿，病变通常累及胃、大小肠，可见局限性包块，不引起外周血嗜酸性粒细胞升高，病理改变表现为嗜酸性肉芽肿，常混在结缔组织中。(4)肠结核：结肠镜检查、抗结核抗体测定及混合淋巴细胞培养+干扰素测定(T-Spot)可明确诊断。

EGE患者的临床表现似乎不尽相同，其主要原因在于嗜酸性粒细胞浸润的胃肠壁部位及程度的差异。KLEIN等[6]按嗜酸性粒细胞在胃肠壁浸润的不同程度将疾病分为三个类型：黏膜型、肌层型和浆膜型。CHANG 等[7]对美国Mayo Clinic 在1987—2007年内收治的59 例EGE 患者病例进行回顾性分析，结果显示黏膜型、肌层型和浆膜型分别占88.1%、5.1%和6.8%。近期国内对西京消化病医院在2008—2018年内诊治的24例EGE病例进行了回顾性研究分析，结果显示黏膜型、肌层型和浆膜型分别占79.2%、8.3%、12.5%[8]。据各项数据分析黏膜型EGE是最常见的类型，有恶心呕吐、消化不良、吸收不良、腹胀、腹水、胃肠道出血、蛋白质丢失和营养不良等表现。肌层型EGE可能会导致肠壁增厚、肠梗阻、阻塞性盲肠肿块、肠套叠、与恶心和呕吐相关的痉挛和腹痛。浆膜型EGE 不常见，可出现腹胀、渗出性腹水和外周血嗜酸性粒细胞显著升高[9-10]。EGE是一种胃肠道慢性炎症，尽管大约有30%的患者病情可自行缓解，但有效的持续治疗仍然十分重要，可预防疾病的再次复发。目前，EGE 的治疗方案主要为非药物(饮食)及药物治疗。饮食治疗通常被认为是药物治疗前的初始策略，特别是高度怀疑疾病与食物过敏有关时。LUCENDO等[11]对490例文献进行调查研究，系统评价了饮食疗法对EGE 治疗的疗效，发现接受了饮食治疗后，有近75.8%的患者症状较前明显好转，并且该疗效主要见于黏膜型EGE。由于相对缺乏精心设计和高质量的研究，暂无明确证据支持饮食治疗可诱导患者EGE的缓解，还需待进一步研究。对于中重度疾病患者，皮质类固醇药物被认为是目前临床上主要治疗手段，而泼尼松龙是诱导EGE 缓解的首选皮质类激素，据报道在＞90%的病例中有确切疗效。推荐泼尼松龙初始剂量为30～40 mg/d口服，持续用药1～2周后根据症状缓解情况逐渐减量，并低剂量(1～10 mg/d)维持治疗避免复发的方案[7，12]。由于长期皮质类固醇治疗具有严重不良反应的风险，因此临床提出了具有更好安全性的其他选择，包括布地奈德和类固醇保留剂，例如LT抑制剂、免疫调节剂、抗组胺剂和肥大细胞稳定剂，在临床上亦有应用及研究[2]。相信随着对EGE的不断认识和学习，预计其患病确诊率会逐渐增加，治疗方案也会逐步完善。