英国EHCH医养结合实践模式分析

李力， 胡佳， 郑英

“医养结合”主要指医疗服务、社会日常照顾和长期护理服务的整合(integrated care)，旨在为老年人提供连续的、一体化的健康与养老服务[1]。近年来，为消除卫生部门和社会服务部门的分割状态，提高资源的利用率和服务质量，英国政府努力推动医养结合，“增强养老院健康”(enhanced health in care homes，EHCH)是英国探索医养结合服务的最新实践成果，旨在为长期居住在养老院的老年人提供更加全面综合协调的健康服务[2-4]。在中国逐渐进入老龄化社会大背景下，医养结合模式已成为发展中国特色养老事业的必然选择。因此，本文以卫生服务整合的4个基本维度(服务提供、治理机制、筹资支付、组织管理)为框架[5]，分析英国EHCH模式的实践经验，以期为我国医养结合政策制定提供参考和依据[6]。

1 英国“医养结合”服务的形成与发展

1946年，英国政府颁布《国家卫生服务法》，建立国民健康制度(National Healthy System，NHS)为所有英国公民和长期居住者提供免费医疗。同时，政府对残老等弱势群体实施住院式“机构照顾”。由于20世纪70年代至80年代的经济衰退以及人口老龄化，医疗体系和机构养老的财政负担沉重等问题日益突出，在新自由主义、福利多元主义等思潮影响下，英国开始了以削减福利支出为核心的体制改革。1990年，英国政府颁布《国家健康服务与社区照顾法案》，标志着英国养老政策由“机构照顾”向“社区照顾”模式转型，即发展社区照顾系统，地方政府专款专案执行社区照顾，社区内配备专业护士、健康家访员、社区精神护理、心智障碍者护士和社会工作者，地方社会服务局对服务使用者需求进行评估，社区对老年人提供预防性健康照顾生活照料、物质支持、心理支持和整体关怀，创造条件辅助老年人居留在家，长期住院的老年人出院后能够在社区得到持续有效的照护。

为了改善老年人健康照护和社会支持相对孤立的情况，英国政府努力推动“综合照护服务”(integrated care)，以被照护者为中心，将基本照护、社区照护和社会照护进行资源整合，以提供连续高质的照护服务，消除传统卫生部门和社会服务部门的分割状态[7]。1999年，英国政府颁布《健康法》(Health Act)，从法律层面保证地方政府与NHS之间的紧密协作，提出医疗服务和社会服务在战略计划、服务协调、服务提供三个层面的联合工作。2001年，英国卫生部颁布《老年人国家健康服务框架》，作为英国首个综合性老年人医疗服务和社会服务标准体系，被誉为“确保老年人需求成为医疗和社会服务改革核心”的关键要素。此后，政府陆续出台相关政策深化“医养结合”，如2010年的《解放NHS白皮书》、2012年《照顾和支持白皮书》和《医疗和社会照顾法案》等[8]。2014年英国政府签署卫生发展五年规划(NHS Five Year Forward View)，其中“新服务模式项目”(New Model Program)是其中最为关键的组成部分，EHCH作为新服务模式之一，探索医疗服务与社会服务整合的最佳实践，在6个临床执业联盟(Clinical Commissioning Groups，CCGs)开展试点[9]。

2 英国EHCH模式的运行机制

2.1 整合服务提供者

一是以养老护理服务提供者为核心，与家庭医生、急性护理、社会关怀和其他相关专家组成多学科团队(Multiple Department Team，MDT)。依据具体健康需求，可调整MDT成员，职责包括：①主动评估社区中老年人的健康风险类型和等级，如失去独立性风险较高者、养老院中意外住院风险较高者等。②定期进行“老年人全面评估”(Comprehensive Geriatric Assessment，CGA)和“药物审查”(Medicine Reviews)。进入养老院时，由MDT、家庭成员、患者自身共同进行GCA，内容不仅包括医疗需求，还包括个人偏好和目标，入院后每年至少两次GCA；药物审查是GCA的重要组成部分之一，侧重药物安全性，每年不少于一次。③每周一次的养老院“家庭巡视”(home care)。④补水和营养支持。补水和营养支持是该模式的重要服务内容，要求将饮食营养等专家纳入MDT，定期审查患者的补水、营养和口腔健康情况，并纳入保健计划，制定营养检查政策，并由养老院专职人员负责该执行。二是养老院与CCGs、医院、临终关怀院等机构协作。具体包括，接受家庭医生委托的康复患者、护理院与医院之间的快速转诊通道等，如萨顿养老院接受CCGs委托的家庭护理支持，并建立了“出院通道”，即患者被评估需要住院治疗时，养老院工作人员携带红色专用包(包括病人的标准文件和药物，以及出院当天的衣服和其他个人物品)陪同其转院全过程。三是养老院与紧急救助团队建立联系，包括全科医生小时内服务、全科医生延伸接入服务、全科医生小时外服务、NHS 111、快速反应医疗健团队和当地救护车服务。在赫特福德郡(Herts)，利用急性集中快速反应车辆进行急性评估和床边测试。四是养老院向个人及其朋友和家庭等非正式照顾网络提供者提供持续支持。例如，通过“社区锚”(community anchor)组织，采取一对一交友服务等，帮助老年人增加信心和独立性，减少孤独感[10]。

2.2 整合治理机制

利用综合整合的治理框架激励和约束提供者行为，成立专门的质量改进机构和监督机构，促进社会保健和健康保健整合。一是整合相关职能部门。国家健康与福利委员会(Health & Wellbeing Boards)领导如下机构，包括NHS英格兰(NHS England)、成人社会服务理事会(Association of Directors of Adult Social Services，ADASS)、英格兰公共卫生署(Public Health England，PHE)、儿童服务理事会(Association of Directors of Children's Services，ADCS)、监控局(Monitor)、NHS联盟和卫生部(NHS Confederation and Department of Health，DH)。二是强化NHS与地方政府之间的合作。建立联合委员会负责协调NHS和地方政府，同时提供多样化方案，提升地方政府领导能力和改革积极性。三是促进专业整合。大力推进针对特定疾病和人群的整合护理路径(integrated care pathway)。

2.3 整合筹资支付机制

整合社会服务与卫生服务的筹资与支付机制。一是NHS委托委员会和CCGs作为两级委托者购买健康服务，包括医疗卫生、养老、康复等。第一层次，NHS委托委员会作为委托人向CCGs购买服务，即为CCGs分配和核算资金，并依据其指定的医疗服务委托活动制定标准和要求(具体包括符合临床专业规范的质量标准和委托指南，地方委托者的合同模板，设计费率表结构和其他的财务激励等)，规制CCG的委托活动；第二层次，CCG作为委托人向其他服务提供者购买服务，包括养老服务、护理服务、专科医生等。二是建立以法律为基础、质量为核心的购买机制。基于质量和创新委托(Commissioning for Quality and Innovation，CQUIN)支付框架，制定购买合同(包括详尽的绩效奖励和惩罚措施等)，委托者和提供者可对部分内容进行协商，只要委托者和提供者可以证明新安排将有益于患者，将有更大的自由通过谈判获得差异化的报酬，如果更加优异的服务提供者符合委托者优先事项，委托者可选择更优异者，实现“钱随人走”。合同对委托者和服务提供者均具有法律约束力(包括NHS基金信托、独立提供者和第三部门等)，争端通过法院解决[11]。

2.4 整合组织管理体系

一是在人才培养方面。联合CCGs、地方当局、独立的服务提供者等共同制定人力资源规划，尤其是针对社会护理人员制定全面的培训发展计划以及相应的投入计划，培训内容包括伤口管理、营养和跌倒等能力方面的培训，以及老年痴呆症和临终关怀等内容的培训，重视提升社会护理人员的信心和熟练程度。二是在信息支撑体系方面。第一，不同服务提供者间的数据共享，如试点地区尝试多种方式，帮助养老院从NHS获取居民最新信息，例如引入简易护理记录(SCR)、NHS.net电子邮件接收来自NHS提供者的信息、确保临床护理记录可用于增强初级保健服务等，住院医师在线访问患者的全科医生记录，养老院工作人员在患者同意和获得病人家庭医生执业许可的情况下可访问患者全科医生记录；一些地区开始努力实现信息技术系统的相互操作性，包括获得共享的综合保健记录。第二，利用远程医疗技术，强化对养老院工作人员的临床技术支持。例如，利用安全的视频连接等技术，支持养老院的照顾、评估甚至直接监督治疗；适当使用传感器和检测技术，帮助家庭护理人员及其他服务提供者监测患者的健康状况，减少跌倒、营养不良等情况的发生。

3 英国EHCH模式的特点

3.1 坚持“以人为本、预防优先、健康优先”的服务理念

EHCH模式的服务过程中，始终贯彻“以人为本、预防优先、健康优先”的服务理念。一是以充分尊重老年人的意愿为前提。充分利用社会志愿组织和交流工具，促进老年人与服务人员之间的有效沟通，了解老年人的偏好等个性化要求，同时给予老年人充足信息来作出自己的照护选择。二是实行以预防为主的健康管理模式。以健康为核心，从生物-心理-社会多维度，主动全面评估老年人实际需求，有针对性地提供以预防为主的健康管理服务。

3.2 构建网络化、协同整合的医疗服务与社会服务体系

英国在“医疗”和“护养”充分分化的基础上，明确分工，实现两部分功能的有机融合，发挥“医养结合”的整体效应[12]，其以社会工作者为核心，以多学科服务团队为载体，在夯实初级卫生保健的基础上，建立分工协作机制，形成网络化、多元化、协同整合的医疗与社会服务体系。一方面，将社会工作作为整合医疗服务和社会服务中的关键要素。社会工作者将社会工作价值观运用于实践中，用更广泛的社会模式进行系统思考，充分赋予患者及家庭决策参与的机会。另一方面，以初级卫生保健为基础，多学科服务团队为载体，形成功能明确的网络化、多元化服务体系。组建以养老服务提供者为核心，家庭医生、急性护理、社会关怀和其他相关专家共同组成的多学科服务团队，并与CCGs、医院、临终关怀院、紧急救助团队及家庭等非正式照顾网络建立稳定的合作机制，保障初级保健、康复、临终关怀和痴呆照护、急救等针对老年人的综合性、连续性服务的有效提供。

3.3 建立利于医疗服务与社会服务体系整合的激励约束机制

一是统一的筹资支付体系。整合医疗部门与社会照护部门之间筹资体系，解决由于独立运行的资金筹集渠道使得在福利供给中划分为两个不同的供给市场，供给者因此被严重割裂，服务也随之出现了碎片化的问题。二是建立跨部门的协同治理机制。成立专门的质量改进机构和监督机构来调控健康服务整合，用综合整合的治理框架激励和约束提供者的行为，促进了社会保健和健康保健的整合；供给主体之间建立一种跨越公私领域的伙伴关系，充分发挥各供给主体的优势和特长，通过协调合作，形成资源共享、风险共担的良好局面。

3.4 形成互联互通的信息化支撑体系和协同发展的人才培养体系

一方面，信息共享是医疗与社会服务体系整合的重要推动力之一。通过探索信息技术上的相关整合，建立医疗服务与社会服务的信息共享系统，增强医疗服务与社会服务间信息的互联互通，强化临床与社会服务专业间的融合。另一方面，围绕老年人健康需求，相关部门共同制定人才培养内容、规划，多部门联合构建人才培养体系，保障充足、高质量的人力资源供给。

4 对我国医养结合的启示

4.1 坚持大健康理念，建立相应分工协作机制

以健康需求为导向，在养老服务与医疗卫生服务得到充分发展的基础上，明确两者功能定位，强化分工协作机制，实现医养融合发展。一方面，明确养老服务机构与医疗卫生机构的功能定位。依据养老服务设施相关设置规划，在促进养老服务机构发展的基础上，组建多学科团队，对有需求的老年人实施身体状况评估，根据评估结果确定服务形式和内容；强化基层医疗卫生服务能力，基层医疗卫生机构可与老年人家庭建立契约服务关系，开展上门诊视、健康查体、保健咨询等初级卫生保健服务。另一方面，要强化养老机构与医疗卫生机构间的协作机制。养老服务机构可以采取与周边的医院、社区卫生服务中心合作的方式，促进资源共享，建立“绿色通道”等双向转诊机制[13]。

4.2 促进治理与筹资支付机制整合

一是强化部门协作，减少政策壁垒[14]。明确民政部、人社部、卫健委等相关部门职责，强化部门协同，保障政策衔接性，形成有利于医养结合发展的政策合力。二是整合现有筹资支付模式，积极探索多元化的筹资渠道。推进政府购买基本健康养老服务，促进筹资渠道整合，逐步扩大购买服务的范围和内容，确保各类经营主体平等参与的机会，如人力资源社会保障、卫健委等部门要将符合条件的医养结合机构纳入城乡基本医疗保险定点范围；鼓励有条件的地方探索建立长期护理保险制度，积极探索包括商业保险在内的多元化保险筹资模式等。

4.3 完善人才培养、信息支撑等保障体系建设

一是完善人才培养与保障机制。将老年医学、康复、护理等急需紧缺人才纳入培训规划，支持高等院校和中等职业学校增设相关专业课程；完善职称评定、专业技术培训和继续医学教育等方面的制度衔接；完善薪酬、职称评定等激励机制，如对养老机构和医疗卫生机构中的医务人员在职称评定方面给予同等待遇，符合多点执业条件的医护人员到医养结合机构执业不受任何限制等。二是为医养结合服务提供信息和技术支撑。利用老年人基本信息档案、电子健康档案、电子病历等，推动社区养老服务信息平台与区域人口健康信息平台的对接，整合信息资源，实现信息共享，由医疗机构向养老机构提供远程医疗服务。