针灸治疗脑血管病的医疗伦理关怀探析

赵楠， 刘双岭， 孔莹

脑血管疾病是老年人健康的“头号杀手”，是我国成年人群致死、致残的首位病因[1]。其临床表现有猝然昏倒、口眼歪斜、不省人事，或伴有遗留半身不遂、语言障碍、吞咽障碍等症状[2]。脑血管疾病后遗症的恢复期漫长，需要医务人员、患者及患者家属共同努力才能渡过难关。我国东北地区具有四季分明、温差大的气候特点，同时居民饮食习惯上偏好高盐、高脂、嗜酒等生活方式，因此脑血管病成为该地区常见病及高发病种。针灸治疗在脑血管病肢体偏瘫的恢复等方面具有独特优势[3]，其效果显著，因此脑血管病被纳入东北地区针灸科的优势病种[4]。“优势病种”首先见于由国家中医药管理局贯彻落实的《中医药事业“十一五规划”》之“中医优势病种研究”这一重大项目中，是指在疾病总体和疾病的某一阶段、某一环节的防治上，中医的效果较西医为优的病种。我国东北地区很多医院针灸科也沿袭了中医优势病种的管理方式，将针灸治疗效果显著的疾病纳入优势病种[5]。新医改后，医院取消了药品加成并提高各种医事服务费[6]，但脑血管病患者针灸、康复等医疗费用并未显著降低，在付出高额治疗费用的同时，患者迫切希望医院提供更好的医疗服务。在优质医疗及护理服务中，医疗伦理关怀成为不可或缺的重要环节。医疗伦理关怀能力的提升可以提高临床疗效，因此，研究针灸治疗脑血管病过程中的伦理问题有着重要意义。

1 医疗伦理关怀理念对针灸治疗脑血管疾病的促进作用

医疗伦理关怀是医生运用医学伦理学和健康伦理学的基本理论和原则，为患者提供具有伦理精神的温馨医疗服务，做好医疗诊治，有效促进患者康复活动的总称。它是医学伦理学和健康伦理学理论的实践化、临床化和个体化的发展，具有较强的创新性和丰富的内涵。医疗伦理关怀客观上要求医务人员树立“以患者为中心，患者至上”的服务理念。在针灸治疗脑血管病中，涉及针灸治疗服务的有效性和安全性、医患关系的和谐度、患者的满意度、医疗工作效率以及治疗的连续性和系统性等。加强医疗伦理关怀，有利于促进医患双方角色的认同和职责的履行及医疗质量的提高[7]。有研究显示，在医疗伦理关怀理念下，大部分脑血管疾病患者均可通过针灸、康复等治疗手段降低脑血管病致残率，并最终回归正常的社会及家庭生活[8]。

2 脑血管病患者针灸治疗过程中的伦理问题

针灸是一种理论与实践紧密结合的绿色治疗方法。针灸医生通过利用针刺特殊手法、特定穴位、脉冲电针等不同治疗的方式，恢复脑血管后遗症患者的运动、语言、吞咽等功能[9]。脑血管病患者残障程度大，治疗疗程较其他内科病症长，通常至少需要数月的治疗，在此期间的临床实践难免会存在一些伦理问题。这些问题可能诱发医患矛盾的产生，并影响针灸技术的合理应用和长足发展。

2.1 针灸治疗脑血管病过程中患者心理障碍凸显

脑血管病恢复期漫长，患者家庭负担较重。患者康复过程中极容易出现情绪失落、情感低下、疲倦等心理问题，促使一部分患者伴发卒中后抑郁[10]。近年来脑血管病发病呈现年轻化的趋势[11]。年轻卒中患者突然患病、丧失生活能力的境遇会导致患者情绪消极、不配合治疗等一系列心理问题。此外，脑血管病患者的康复和针灸治疗是一个循序渐进的过程，有些患者存在二次复发的可能性，还有些患者疗效在数周和数月间停滞不前而进入平台期。脑血管病的恢复特点可能改变患者的心理状态，影响针灸临床疗效。

2.2 针灸治疗脑血管病过程中的医患沟通不足

许多偏瘫患者对针灸针、点火的艾条会产生恐惧，日复一日承受针灸疼痛又会带来抵触情绪。还有部分患者及家属对针灸的治疗特点知之甚少又期望极高，认为针到就应病除，而忽略了脑血管病的康复特点。一旦出现疗效不佳、行针后酸麻胀痛等不适、针孔局部青紫等情况，会引起患者不满而诱发医患矛盾。这就需要医护人员加强与患者的沟通，减少患者的恐惧心理。

2.3 针灸治疗脑血管病过程中患者康复目标不明

医改之后针灸、康复、理疗费用普遍上涨，导致患者付出医疗费与其期待所要达到的康复目标存在一定的差距。特别在针对重症颅脑损伤后遗症患者治疗目标方面，患者及家属应有明确的知情权。医生对病情转归、康复和治愈的预期应如实地告知患者及家属，使其能够充分地了解病情，而不是一味地接受治疗。个别医院迎合市场化经济，受到追逐利益的医疗观念影响，并没有对针灸费用进行监管。个别科室为了追求医院的创收指标，而不管患者的病情是否需要，一味增加针灸次数，增加新的治疗方法，推介患者做些无关紧要的辅助器械检查，而并未详细告知患者各种治疗方法的必要性及预期效果。这就给患者家庭带来了经济负担，同时疗效欠佳与费用过多的矛盾激化也不利于医患关系的和谐发展。

2.4 针灸治疗脑血管病过程中健康教育不够

脑血管病的形成和发展是一个缓慢的过程，许多危险因素，如高血压、糖尿病、高血脂、动脉硬化等慢性病的长期存在是导致脑血管病发生的原因。研究表明，早期发现并早期干预上述危险因素可以降低脑血管病发病率[12]。针灸对脑血管病的康复确有疗效，但医护人员在给予患者治疗之余，并不会将太多精力投入到对患者及家属的健康教育中，导致对脑血管病的发病机制和预防注意事项等宣教不足。只有真正重视脑血管病的预防，并积极控制危险因素，才能减少脑血管病的发病率和复发率。

3 对策及分析

3.1 以健康伦理学为指导，提高患者的健康自律意识

健康伦理学是对医学伦理学的新发展，研究人类健康与各种影响因素之间的伦理关系，它更强调健康教育的重要性，强调提高居民健康自律意识[13]。针灸医师与患者交流时间较多，平均每个患者针刺治疗时间约10～15分钟、艾灸治疗20～30分钟、各种仪器理疗10～20分钟。康复医师可以将健康伦理学的指导理念充分融入到日常工作中，在健康宣教过程中有的放矢，结合病患自身特点重点讲解预防知识，提高患者自律意识。

研究表明，脑血管病是一组可以通过加强健康教育改变生活方式等积极综合干预控制的疾病症候群，大约80%的患病人群只要有效地控制一些慢性危险因素如高血压、糖尿病、高血脂等，则可达到脑血管病预防效果[14]。医生应叮嘱患者低盐低脂饮食、不熬夜、控制情绪、勤监测血压变化，提高患者的健康自律意识。高危人群要及时全面地掌握身体状况，定期到医院检查，争取对脑血管病早发现、早干预、早治疗。调查显示，约84%生存的脑卒中患者同时患有高血压，并伴有不良生活习惯，如吸烟、饮酒等，如果能有效地进行健康教育，并从生活习惯等方面进行综合性管理，则可降低该病的发病率和复发率[15]。

3.2 遵循有利原则，维护患者利益

有利原则是医学伦理学一条核心的道德原则。有利原则要求医务人员一切医疗活动的动机和出发点都以促进患者健康、增进患者幸福为目标。医生在诊断治疗过程中，应确保诊疗方案的选择和实施要以最小的代价获得最大的效益，应在保证诊疗效果的前提下，尽量选择安全度最高、伤害最小、痛苦最少和经济负担最轻的治疗方案，减少医疗卫生资源的耗费。比如针灸治疗过程中，患者的取穴不能一概而论，而应该辨证施治，分经选穴，针对康复过程中的腕关节、肘关节、膝关节、踝关节的功能障碍有的放矢，选取少而精的穴位，使患者痛苦小、疗效好；对于偏瘫病人应按照病情选择治疗仪器，针对康复过程的不同阶段、肌张力的高低而选择不同频率的治疗仪。治疗过程中应始终贯彻患者有利原则，为患者选取最佳的治疗方法，缩短疗程，达到最满意的疗效。

3.3 做好医疗伦理咨询，促进医患沟通

医疗伦理咨询是医疗机构或医生通过谈话、讨论等形式，解答患者在医疗过程中的伦理等问题[16]。重症颅脑损伤患者由于病情危重，一方面，治疗时间漫长且预后差，经长期治疗后仍存在意识障碍、肢体残障等问题；另一方面，患者家庭承受了巨大的经济负担，这就要求医生在制定治疗方案时，首先要做好医疗伦理咨询工作。尊重患者意愿与积极治疗相结合，对于治疗预期效果及预后情况应与患者及家属有效沟通，告知可能出现的结果及并发症，如预后差或治疗无效、静脉血栓、坠积性肺炎、褥疮、二次复发脑血管病等情况，使患者家属有充分的思想准备，避免漫长治疗过程中出现意外或疾病加重，从而引发医患矛盾与纠纷。

3.3.1 医务人员的言语沟通技巧言语沟通是通过语言符号进行的信息传递、思想观点交换以及态度情感的交流，言语沟通包括口语沟通与书面语言沟通。言语沟通是医疗活动中至关重要的环节，针灸治疗实施医疗伦理关怀离不开亲切和善的言语沟通。医护人员在为患者制订治疗方案、指导和帮助患者活动肢体、协助患者调整舒适的体位等过程中，沟通态度要和蔼体贴，语调要适中，语气要温和，语言讲解要准确明了、通俗易懂，避免使用模棱两可、同音异义或专业术语，以免患者产生歧义。同时还应注重患者的年龄、身份、地位、职业、文化程度等的差异，并以鼓励性、安慰性语言为主，帮助患者树立信心。老年脑血管病患者多有赘述，问诊时不要轻易打断患者。询问病史时要以平易近人的启发式方式提问，例如问起疾病情况时，不要问：“您是什么时候偏瘫的？” 而可以问：“您是什么时候觉得胳臂腿没劲的？” 为早日康复，脑卒中患者要尽早接受康复锻炼，医生要向患者及家属解释康复锻炼的措施及意义，让患者积极主动参与、配合锻炼[17]。

3.3.2 医务人员的非言语沟通技巧非言语沟通主要指行为举止的沟通，包括面部表情、目光、身体姿势等方面。医务人员仪容要求和谐高雅、自然清新。查房前首先检查自己发型是否整齐，白大褂是否平整，扣好扣子，身上有没有装饰物等。注重目光、表情、手势等的配合使用，如用微笑、注视、点头等对患者表达安慰和鼓励。在医疗、护理、检查、治疗中需暴露患者躯体时，给予隔离、遮挡，随时保护患者的隐私。

随着现代生活条件的改善和人口老龄化程度的加剧，居民在享受医疗保障治疗的同时，对医疗过程中的伦理关怀也越来越重视。在此背景下展开的优势病种诊疗过程中，以健康伦理指导辅助治疗的作用将更加突出。目前，脑血管病的临床伦理咨询工作仍处于不完善阶段，中医针灸的优势与特点对健康伦理学的应用与发展起到了促进作用。继续深入探讨针灸治疗脑血管病的医疗伦理关怀，有助于提高临床疗效、促进患者的康复[18]。