“新木桶理论”在新型冠状病毒肺炎疫情期医院感染管理中的应用

刘欢， 陈嘉莉， 朱华云， 刘华

“木桶理论”是管理学上流传着的经典理论，是指对于一个沿口不齐的木桶而言，其盛水的多少并不受木桶上最长木板的影响，而是受木桶上最短木板的影响[1]。在管理领域，大家往往更关注的是发展“长板”，而忽略了“短板”的重要性。实际上一个木桶能不能装水，能装多少水，除了与最短木板有关外，还与木桶底板是否结实、木板之间是否有缝隙等有关，这被称为“新木桶理论”。目前，一场突如其来的新型冠状病毒肺炎(简称新冠肺炎)疫情正在向全球蔓延，截止2020年5月7日，全球累计确诊病例3 765 535例[2]，其中西班牙共有45 924名医护人员感染新冠病毒，占到了总感染人数的约20%。对于医务人员来说，发生新冠肺炎院内感染，其造成的危害是巨大的，严重威胁着医疗质量和医疗安全。医务人员发生新冠感染事件给人们敲响了警钟，医疗机构要加强医院感染防控工作，减少医务人员发生新冠感染。因此，本研究以某三甲医院为案例分析，对其应用新木桶理论在新冠肺炎疫情期的医院感染管理工作进行梳理，这对有效提高医院感染管理质量，更好地保障医务人员安全具有重要意义。

1 夯实桶底

面对疫情，医院感染管理工作的核心在于降低新冠肺炎医院感染发生率，防止聚集性事件发生。国内医务人员病例发病的高峰期可能出现在2020年1月28日，在为新冠肺炎患者提供诊治服务的422家医疗机构中，共有3 019名医务人员感染了新型冠状病毒，可能存在非职业暴露造成的感染[3]。疫情初期，医务人员发生感染可能与各收治医疗机构新冠肺炎相关的医院感染防控制度还不健全、防护用品未完全按规范要求使用、医用防护口罩/医用外科口罩未完全配备到位、医务人员对新冠肺炎病毒的认知有限等因素有关。因此，要夯实医院感染管理桶底，必须要完善新冠时期医院感染管理制度、流程、规程(SOP)、应急预案、质量评价标准等，确保科室进行医院感染管理工作时能够有章可循。借助OA办公系统发布公告通知、设置感控办专属文件柜，下设不同标签，分别储放新冠防控相关的标准规范、制度流程、医院感染知识培训资料等，供职工随时查阅下载学习，并定期对消毒隔离等相关制度资料进行修订完善，确保与国家新规范新要求接轨，做到与时俱进[4]。只有桶底牢固，所有的木板才能稳于立足。

2 固化长板

2.1 拓展医院感染监测系统功能

在原有的杏林医院感染实时监测系统的基础上，根据新冠肺炎疾病的特点，设置发热病人预警模块(包括发热病人基本信息、发热日期及体温、核酸、CT、抗体等新冠相关检查)，将监测系统发热阈值由之前的38℃降低为37.2℃，扩大发热病人的抓取范围，避免遗漏。每日对发热病人进行排查，发热原因不能明确者，及时与医生进行沟通并督促医生复查核酸、CT、抗体等新冠相关检查，及时识别高危病人，减少传播风险，实现闭环管理。

2.2 强化病人及陪护的管理

对患者加强健康宣教，所有入院的患者及陪护均需规范佩戴口罩，注意咳嗽礼仪、保持一米的安全距离。对于门诊病人，提倡网上预约看诊，避免扎堆聚集。把好入院关口，所有入院人员均需进行体温监测，体温正常者方能入院，门诊严格执行“一人一诊一室”；住院部严格执行“一患一陪护”制度，所有新入院患者及其陪护需接受流行病学调查、核酸、抗体等新冠肺炎相关检查，结果无异常方可入院，入院期间谢绝病房探视，病房注意开窗通风。

2.3 强化医务人员标准预防及手卫生意识

经呼吸道飞沫和接触传播是新冠肺炎主要的传播途径，因此口罩与手卫生是有效预防措施中的关键措施[4-5]。不断培训强调手卫生及标准预防的重要性，落实标准预防，注意手卫生。

3 补齐短板

3.1 补齐防护物资配备的短板

针对新冠疫情期医务人员防护工作中的短板弱项，加强部门间统筹协调，加强医院管理，落实落细防护要求。疫情初期，各医院防护用品配备不充足、医用外科口罩未普及使用。该院2020年1月中旬左右感控办拟定了各科室防护用品配备一览表(第一版)，积极与设备处、药学部沟通协调采购防护物资及消毒用品，物资采购遇到困难时积极寻找同类别的可替代的符合规范要求的防护用品，确保防护物资库存充足。

3.2 补齐制度、落实的短板

环境表面清洁消毒是医院感染控制的基础，但环境物表面清洁消毒这项工作往往由“短板人员”操作，故存在着发热病区、发热门诊环境物表清洁消毒工作落实不到位的问题，造成一定的安全隐患。针对此问题，感控办与护理部沟通协调后决定发热门诊、发热病区分别设置两名护理消毒员，专门负责科内仪器设备台面的清洁消毒工作；保洁工人负责地面及医疗废物的清理工作。感控办联合护理部分批次对各科室护理消毒员、保洁工人进行清洁消毒规程的培训，一对一指导落实，促使制度落到实处，为医务人员及患者创造一个安全、清洁的工作和就医环境。

3.3 补齐管理模式的短板

建立完善新冠防控医院感染管理四级网络体系：新冠防控医院感染管理委员会、医院感染管理防控督导小组、医院感染管理科、科室感控小组，明确各层级职责，充分发挥管理体系的作用。

医院层面上，成立新冠肺炎防控医院感染管理委员会，定期召开新冠肺炎防控医院感染管理委员会会议，对高风险部门医院感染方面存在的薄弱环节进行剖析，利用头脑风暴法、专题小组讨论法等帮助科室查找问题发生的原因，寻找解决方案，科室利用PDCA、品管圈等管理工具，不断持续改进。

科室层面上，科室成立新冠肺炎防控医院感染管理小组(科主任为组长、副主任、护士长为副组长，下设感控监督员)。科室医院感染管理小组成员职责：建立科内防护用品使用台账，每天发放防护用品并督促检查防护用品的规范使用，督导医务人员穿脱防护用品的流程是否规范，尤其是脱的过程，是否按照规范要求进行，并严格落实手卫生；每天监测医务人员及患者体温，发现异常情况及时上报；督促科内病人及家属佩戴口罩并保持1米以上安全距离等，做好科室日常医院感染管理工作，强化科内一级质控。

院科两级之间，成立新冠时期医院感染管理防控督导小组。国家相关规范要求感控办专职人员要检查和指导各科室各岗位所有医务人员对感染控制和防护工作的落实情况[5]。基于国情，绝大多数医院感染管理科专职人员配备不充足，不能完全满足每日督导需求，经医院新冠防控领导小组批复同意后，由医务处派遣几名医生、护理部派遣几名护理人员，共同组成新冠时期医院感染管理防控督导小组。经医院感染管理科对这些防控小组成员进行培训后，由督导小组成员和医院感染管理科成员每日共同完成督导工作，每日对督导情况进行汇总分析并及时反馈给各科室，对存在的问题不断进行销号清零。

3.4 补齐人员素质的短板

针对预检分诊、工勤人员、保卫处、支助中心、药学部等人员新冠肺炎防控知识较薄弱的问题，医院感控办利用“鄂云感控APP” “钉钉视频直播” “云课堂”等互联网+感控模式开展全员多形式的新冠肺炎防控知识同质化培训，减少人员聚集培训导致的交叉感染。通过“理论+现场或视频实践操作”相结合的考核模式对各级各类人员(医护技、感控监督员、保洁工人、医疗废物回收人员、行政后勤服务人员等)开展多次手卫生、外科口罩/医用防护口罩佩戴等防控知识考核，考核合格一个、复工复岗一个。知信行健康行为改变模式认为，知识是形成信念与态度的基础，信念是行为改变的动力，最终改变自己的行为是最终目标，通过不断进行新冠肺炎防控相关知识培训，强化医务人员防控意识，改变医务人员诊疗护理中的防控行为[6]。

4 消除缝隙

新冠肺炎疫情期的医院感染管理工作不仅仅是医院感染管理这一个部门的事情，还涉及到全院医疗、护理、总务、设备、门诊等诸多方面，因此疫情期的医院感染管理工作需要医疗、护理、总务、门诊等多部门协作，共同配合[7]。对于医院感染管理人员这个“大木桶”来说，由于每个个体在知识层面、专业技术、所占立场等各方面的差异，存在缝隙在所难免，只有尽可能地减少缝隙，每个人都是科学感控的实践者，才有利于医院感染管理学科的发展。因此，提倡多学科协作，医院感染管理人员与临床医护技人员、行政后勤人员等密切配合，采取多学科联合模式(MDT)对新冠肺炎疫情期各科室防护级别及防护用品的配备、清洁消毒制度、流程等进行分析讨论，制订出切实可行的防控方案。

5 箍紧铁箍

新冠肺炎疫情期的医院感染管理制度虽是为医疗机构制定的，但要靠医疗机构中医护技工勤人员等整体执行落实。制度规范的执行落实包括系统培训、过程跟踪指导监督，以及结果评估、分析、反馈和处理等过程，涉及医疗机构管理的全流程。本研究案例医院制订新冠清洁消毒登记本及各部门新冠肺炎感染防控措施落实情况督导表[8]，每日对各科室医院感染管理情况进行督导考核，并与绩效挂钩，其基本原则是综合量化、突出重点、点面结合、兑现奖惩。根据综合考评结果，对医院感染管理工作落实较好的科室给予奖励，对未达到规定分值的，根据考核办法通报批评或扣罚绩效。对于“木桶”而言，如果没有铁箍的约束，木板也只是散落的个体，不能发挥整体的效能。通过检查落实各项指标，进行目标考核，并与绩效挂钩，才能凝固成为一个坚固的“木桶”。

6 强化把手

一个桶能装多少水，除了取决于桶底、木板外，把手也发挥着很重要的作用。“把手”越结实耐用，装的水就越多。医院领导在医院感染管理工作中就充当着把手的作用，是整个团队的核心和大脑。“拎的清”的领导者不仅有较高的领导力和凝聚力，还有正确的决策力。充分了解整个团队成员的优缺点，掌握自己带领的团队成员擅长“干什么”，注重人与事相宜，事与职匹配，达到人、事、智效益最大化[9]。与此同时，“把手”也需在人财物精神等方面给予最大化的支持。①精神支持：分管院长利用专班会、培训会、微信群等各种途径强调科主任是科内医院感染管理工作第一责任人，要重视科内医院感染管理工作，不扎堆不聚会、科内病人有发热等异常情况及时上报，若因工作不到位导致医务人员发生感染，要追究责任，督促科主任要履职尽责。②人力支持：适当派遣其他科室人员到感控办支援，承担文字处理等基础工作。③财力支持：所有防护用品支出不算入科室支出，均由医院买单，保障医务人员职业安全。④物力支持：优化升级医院感染管理监测系统，采购ATP监测仪、环境清洁消毒监测包等医院管理督导辅助检查工具；为方便管理病人及陪护，各科室门禁系统也逐步配备到位。

新冠疫情期医院感染管理工作中合理应用“新木桶理论”，明确“长板” “短板”正确对待，充分发挥每一块“木板”的优势，增强凝聚力、向心力，才能使医院感染管理工作水平得到提升，保障医疗质量和医疗安全。