女性老年住院患者跌倒相关因素研究进展

刘萍 尹迪

截止2018年底，我国≥60周岁人口2.49亿人，占17.9%，相比于2017年底，増长了859万，≥65周岁人口16 658万人，占11.9%，比2017年增长了0.5%，我国老龄化程度加深[1]。跌倒是指由于任何原因引起的不自主、非故意的体位突然改变而跌坐在地面或其他低于原始位置的意外事件，该定义被国际卫生组织采纳并推荐使用[2]。跌倒作为生活中的意外事件，在2012年我国城市居民的意外伤害死因中排第二位[3]。研究显示，老龄化与跌倒病死率高显著相关[4]。而女性住院患者与男性相比发生跌倒的风险更高[5]。住院期间跌倒事件的发生，造成患者并发症的增多，严重者甚至可能危及生命。跌倒不良事件有可能延长住院时间，增加患者痛苦，降低生活质量，增加医疗护理费用，还可能引起医疗纠纷[6]。女性老年住院患者跌倒的发生是多因素叠加造成的累积效应，因此个体发生跌倒事件与危险因素的多少成正比[7,8]。因此本文通过文献综述，以引起临床护理人员对女性老年住院患者的跌倒相关危险因素进一步关注及采取积极的预防措施。

1 与女性老年患者生理相关的跌倒危险因素

1.1 女性老年一般生理特点 张艳[5]通过一项调查认为，老年女性发生跌倒的概率高于男性，这可能与老年女性的生理变化特点相关。另一项研究认为，神经肌肉反应活动能力的衰退是导致老年女性跌倒的重要因素[9]。严余华[10]研究表明，跌倒多发生于71～90岁的年龄段，占跌倒总数的98%，说明年龄越大，发生跌倒的可能性越大。而女性老年患者由于年龄因素生理功能明显减退，随雌激素的减少，骨量的丢失大于吸收，骨骼肌肉系统退化，导致步态失衡，活动时行走缓慢，步幅变短，行走不能连续。小脑功能的退化，使之平衡协调功能及感官功能下降，本体感觉迟钝。而且记忆力减退、视力也逐渐损失使视物不清，老年性耳聋发生率增加，传导神经和中枢整合能力明显降低等生理特点。使老年人经常容易因为轻碰障碍物而身体倾斜，进而发生跌倒。另外老年人对低血压刺激的敏感性降低，易引起体位性低血压而跌倒。

老年人的衰弱常用来描述存在的健康问题，功能下降并且会进一步加重。Frailty(衰弱)这一词语最早由O’brien等[11]于1968年提出，它指的是老年人对不良刺激不恰当或过度的反应。1978年美国老年联邦会议上正式提出“衰弱”这个概念，它用来描述具有积累性的多种健康问题，长期需要帮助来完成日常生活的老年人[12]。这一概念的提出，引发了更多老年学领域专家的关注，由于研究的深入、研究领域及研究内容的不同，对衰弱概念的界定存在一定的差异。目前应用较多的是Fried提出衰弱表型定义，即衰弱是一种临床综合征，包括生理衰弱、心理衰弱、社会衰弱、环境衰弱。它的特征是生理储备能力下降和多系统功能失调，从而限制了机体保持内环境稳定的能力及机体对内外应激反应的能力，导致机体增加了对应激事件的易感性。衰弱的影响因素主要有性别、年龄、文化程度、收入、婚姻、独居、功能障碍、慢性病、自评健康状况差、失能、认知障碍等[13-17]。研究显示，暴露于衰弱中的老年人增加了长期照护、跌倒率、入院率、致残率、致死率[18]。衰弱是个体与环境相互作用的结果，是一个动态变化的过程，不同时期的同一个体的衰弱程度不同，衰弱过程是可逆的，且及早给予有效的干预可以延缓从衰弱前期过渡到衰弱期的时间[19,20]。因此老年住院女性是否存在衰弱，是否是坠床及跌倒的高危因素，有待于护士的多角度正确的评估。

1.2 绝经后女性生理特性

1.2.1 雌激素水平降低导致泌尿生殖道萎缩和消化功能下降:女性老年住院患者由于体内雌激素水平下降，使泌尿生殖道萎缩，易发生反复的泌尿系统感染。当感染发生后患者会出现排尿困难、尿频、尤其当夜尿频繁的时候，患者需反复起床如厕，同时由于女性自尊心太强，不愿麻烦别人的心理，对接受排泄提供帮助有排斥思想，而跌倒的发生多在夜晚时段，因此尿失禁、协助如厕和夜尿次数增多的症状也成为了老年跌倒的危险因素[21]。随年龄的增加老年患者胃肠系统的生理功能退化，使消化吸收功能下降。加之老年人部分认知能力缺陷，进食时会发生不知饥饱、挑食、少食的现象，甚至于拒食而导致机体的摄入不足，以及吸收的障碍，引发电解质的不平衡或紊乱，当低血钾发生时会出现肌无力，从而增加跌倒发生的概率。因此护士要关注患者的生理病理变化，进行细致的评估。

1.2.2 雌激素水平降低导致心脑血管疾病风险增加:女性绝经后雌激素水平降低，失去对心脑血管的保护作用，导致动脉硬化、冠心病等心脑血管疾病的发病率较绝经前明显增加。如高血压、冠心病、脑梗死、脊椎动脉供血不足、小血管的缺血性疾病等，因发病时常伴有头晕及视物模糊等症状，患有心脑血管疾病的住院老年患者更易跌倒，所以导致跌倒的风险大大增加。

1.3 老年女性妇科肿瘤的发病率升高 (1)妇科恶性肿瘤常好发于老年女性。因老年女性由于社会因素对于妇科体检往往是忽视及不重视，另外妇科肿瘤发病具有隐匿性特点，多数妇科恶性肿瘤发现时已到晚期，如卵巢癌等。初诊时患者即已进入恶液质状态，表现出体质衰弱，行动不便，使之更易发生跌倒坠床等意外。(2)老年妇科肿瘤患者常有不同程度的急慢性出血，例如宫颈癌患者肿瘤侵犯血管，癌灶侵蚀正常宫颈组织造成的破溃出血，并且不易止血。肿瘤治疗的放疗过程中，坏死的肿瘤组织脱落造成创面出血等，都可造成患者的贫血症状出现，如头晕、头痛、乏力、耳鸣等，当在改变体位时发生跌倒。(3)恶性肿瘤患者的治疗常需辅以化疗，化疗药物的副作用多见于胃肠道反应，恶心、呕吐使得食欲降低，进食减少，加之化疗药物的毒性反应，如紫杉醇、长春新碱等药物可导致周围神经病变，发生四肢发麻、温觉痛觉异常、腱反射消失、本体感觉减退等，致使患者行动不便，在起床或如厕时发生跌倒意外[22]。(4)有些肿瘤可能有脑转移或神经系统影响，如绒毛膜癌患者易发生脑转移，极少数的子宫内膜异位患者也会出现脑内病灶形成，畸胎瘤引起的NMDA脑病等，这类肿瘤的脑内病变主要症状表现为意识改变、肢体活动障碍、经期相关头痛等，严重时可出现行为的失控，使得跌倒风险增高，需注意针对疾病的跌倒风险因素评估，以引起重视而减少意外事件的发生。

1.4 代谢相关改变 老年女性由于卵巢功能迅速衰退，雌激素水平下降明显，导致破骨细胞的骨吸收大于成骨细胞的骨形成，骨质流失，形成的一种代谢性疾病，特征为进行性全身性骨密度降低和骨组织微结构发生改变。女性在绝经后因卵巢功能的衰退，体内雌激素水平逐渐下降逐，老年女性骨质疏松发病风险显著增加[23]。绝经后骨质疏松一般发生在绝经后5～10年，发生率为64.84%,常无特异性症状和体征，但轻度应激即可诱发骨折，据文献报道，45岁前女性前臂骨折的发生率与男性相似，而60岁后女性前臂骨折的发生率上升至男性的7～11倍[24]。据调查我国约有2亿多人骨矿含量低于正常水平，且呈逐年递增趋势。也有研究结果发现，正常组老年女性骨质疏松患病率也在52%[25]，因此绝经后高骨质疏松风险与高跌倒风险紧密相关，绝经后骨质疏松不仅增加了老年女性患者跌倒风险，更大大增加了跌倒后发生严重并发症的风险，如骨折、长期卧床肌肉萎缩、器官功能减退等，对治疗原发的妇科肿瘤产生严重影响。因此早期全面评估并识别高危人群，采取预防跌倒的措施，降低跌倒发生风险。

1.5 自主神经功能紊乱 围绝经期综合征又称更年期综合征(MPS)，指女性绝经前后出现性激素波动或减少所致的一系列以自主神经系统功能紊乱为主，伴有神经心理症状的一组综合征。女性老年患者会因为一些小的事情出现愤怒、抑郁、焦虑、难以自控等导致的非理智行为，导致患者出现轻度高血压，特点为收缩压升高、舒张压不高，阵发性发作，血压升高时出现的头昏、头痛、胸闷、心悸等，以上症状均增加了跌倒风险。因此结合老年女性自主神经系统功能紊乱的特点进行评估尤为重要，可以及时制止这些导致跌倒风险的因素的出现。

2 与原发疾病相关的跌倒危险因素

老年女性患者多合并慢性基础疾病并且多病共存，患有神经系统疾病易导致跌倒，如小脑病变、脑皮质白质的损害、认知功能损害、特殊定向的损伤、肌肉运动的失调等；糖尿病合并严重的周围神经病变，浅感觉受损引发站立不稳易导致跌倒；患有平衡功能下降疾病的患者易引起跌倒，如脑梗死、帕金森氏病；还有营养不良、肌少症、甲状腺疾病、视觉损害、骨质疏松症、睡眠障碍、风湿性关节疾病、足部疾病等致运动器官畸形的疾病[26]，老年女性患者健康状况的下降、疾病及伴随症状会使跌倒危险风险因素增加。

3 住院老年女性围手术期使用致跌倒的高危药物

由于老年患者对药物的耐受性和敏感性较之青年人更容易发生不良反应。当术前服用镇静安眠药及术中应用麻醉镇静剂后，老年患者可能会出现应激性谵妄、认知能力下降、视觉障碍和步态失衡，反应迟滞及应对能力下降，甚至导致意识混乱，这将增加老年患者的跌倒机会。在围手术期将控制患者的慢病以利于手术的顺利进行。有研究表明，老年患者中服用抗高血压和强心药物后易出现体位性低血压引起跌倒；服用降血糖药出现低血糖而易跌倒；恶性肿瘤患者术后常应用利尿剂以及营养性药物，易引起电解质紊乱，其中高血钾、低血钾均是引起跌倒的因素之一[27]，这两种症状往往又是术后老年患者高发的。这是公认的引起跌倒的危险因素。

4 术后恢复期的老年患者更易发生跌倒

术后老年患者在需要下床活动时，由于感觉关节僵硬，屈膝不便，下床活动时容易发生跌倒，当卧床或久坐后立即起身，体位突然改变，会导致大脑一过性供血不足或体位性低血压，发生头晕，站立不稳而跌倒。有研究表明，平衡功能下降是导致老年人跌倒的主要原因，老年人由于膝、踝退行性骨关节病引起疼痛、肌无力等而发生的跌倒占躯体性跌倒的75%[28]。宫颈癌、卵巢癌和子宫内膜癌作为妇科的三大主要恶性肿瘤，近年来发病率日趋上升，手术是其最主要的治疗方式，而妇科恶性肿瘤手术具有范围广、创伤大的特点，手术范围包括子宫、宫旁组织和双附件的切除术、盆腔淋巴结清扫术、腹主动脉旁淋巴结切除术和(或)阑尾切除术。老年患者术后并发症相对增多，常见的有以下几种，(1)术后尿潴留以及长期留置导尿管造成的泌尿系感染，患者出现尿频、尿急、尿痛及排尿困难等膀胱刺激征，频繁如厕，或如厕时间延长，容易在如厕过程中发生跌倒；(2)盆腔淋巴结切除术后，淋巴回流障碍，侧支循环短时间内难以形成，患者表现为下肢水肿，感觉麻木，行动不便，易发生跌倒；(3)老年妇科恶性肿瘤患者是下肢深静脉血栓形成的高危人群，肿瘤浸润压迫周围脏器组织及血管，使血流减缓，肿瘤细胞释放凝血活酶样物质，增加了凝血因子活性及血小板的粘附性和聚集性。老年女性因受手术应激影响，术后血液常呈高凝状态，且术后长期卧床，活动减少，肌肉处于长期松弛状态，下肢静脉血栓形成风险高，血栓形成时有下肢沉重感、发热、活动不便，患肢持续性疼痛，肢体进行性肿胀，若为小腿深静脉血栓，可表现为小腿疼痛，足跖时小腿后肌群疼痛明显，致使患者在下床活动时极易因患肢疼痛导致跌倒。

5 照顾者对老年患者跌倒高危因素认知不足

由于照顾者和护理员缺乏预防老年女性跌倒发生相关因素及防范的知识，在护理工作中没有预见性。而护士对跌倒评估量表使用不正确，评估维度不足，健康指导缺乏针对老年女性的独特性，都是造成患者跌倒的重要因素[29]。调查显示，早、晚是跌倒事件高发的时间段[30]。而在夜间时段护理人员配备少，造成巡视病房间隔时间相对延长，短时间内不能兼顾到每个患者，成为跌倒发生的隐患。护理人员安全意识不够警惕性不高且对女性老年跌倒高危人群关注不够[31]。陪护人员对跌倒的认知意识差，对可能发生跌倒的危险估计不足，未做好有效的防护措施。事实上，如果照顾者均能采取正确的评估，实施多因素个性化的预防跌倒的干预措施可使跌倒风险减少[32]。

6 与女性老年患者心理相关的跌倒危险因素

6.1 自我认知欠缺 绝经期老年女性会出现这一时期特有的焦虑、抑郁的症状，住院后对新环境的陌生会加重这些症状。女性患者个性好强，存在不服老的心理，过高地估计自己的体能，对医院新环境不熟悉，夜间起床不呼叫护士、护工，不愿意麻烦家属或他人，对一些力所不能及的事情，总要自己尝试去做。研究者指出有些老年患者在家生活自理，入院后不能正确评估自己的能力，仍凡事亲力亲为，不愿麻烦别人，尤其是性格要强、脾气倔强的老人，更不听劝[33]。在没有人帮助的情况下而发生意外跌倒。另一类自我认知欠缺的人群是有轻度认知障碍的老年人，他们不易被医护人员发现，因缺乏对环境危害的认知、解决问题的能力下降，如果不按公认的量表进行评估，其相比于认知功能正常者跌倒更为普遍[34]。这些自我认知欠缺的表现都可能成为老年人跌倒的风险因素。

6.2 老年女性自我效能降低 恐惧跌倒(FOF)，是指在进行某些活动时为了避免跌倒而出现的自我效能或信心降低[35]。经历跌倒史和周围熟人发生跌倒的老年患者，以及跌倒造成明显的骨折、软组织挫伤甚至器官损伤的老年患者，造成了害怕跌倒的心理影响。而恐惧限制了住院老年患者的活动力，增加了卧床时间，导致机体部分功能缺陷，当术后要求其增加活动量时跌倒的危险性将增加。有研究显示，老年人的FOF是比跌倒更严重的健康问题[36]。而曾经有跌倒史的患者害怕跌倒的心理更强烈，从而增加跌倒的风险[37]。

6.3 女性老年患者抑郁症发生率高易导致住院期间的跌倒 抑郁症是现在比较常见的一种精神障碍性疾病,它可发病于各年龄段，具有致残率高、疾病负担大等特征，严重影响患者的健康和生活质量[38]。世界卫生组织(WHO)预测到2020年该病在全球将成为继冠心病后的第二大疾病负担。大多数抑郁症患者对药物和心理治疗有效，但有 20%～30%对各种治疗无反应或收效甚微，即通常所称的难治性抑郁症[39]。女性老年人因自身生理特点及面对疾病、空巢、居丧、死亡等严重负性心理社会因素的影响更易罹患抑郁症，且在上述生理、心理和社会的综合因素作用下，一些患者症状重、缓解慢，许多成为难治性患者。研究显示，女性老年患者罹患抑郁症的概率是男性老年患者的1.8倍[40]。老年期抑郁障碍患者除了有一般抑郁障碍的主要症状外，往往还具有疑病、焦虑、激惹、躯体症状、认知损害等特点，部分患者抑郁症状较为隐匿，识别困难。女性老年抑郁症患者常需要使用奥氮平联合艾司西酞普兰进行抗抑郁治疗，该类药物使用后通常有困倦等症状。因此，女性老年患者作为抑郁症的高危人群，疾病本身特点(如焦虑、激惹、认知损害等)及用药不良反应(如困倦)均可加重患者跌倒的风险。

7 与住院环境相关的跌倒危险因素

住院期间的病房环境是引起住院女性老年患者跌倒的重要因素。在马红颖等[41]的研究结果中：65岁以上患者跌倒的发生率为37.22%。而新入院的老年患者对病房的新环境陌生不熟悉，从而产生恐惧和不舒适的感觉，不能很快适应新环境成为跌倒危险因素。当住院病房的硬件设施设置不当：如病床过高，床腿或轮椅刹车未固定；不合身的病员服及易滑倒的鞋；地面湿滑；高的门槛或有台阶；厕所坐便器较低使蹲下起身不便；病室家具物品摆放不合理；采光过强或过暗，没有夜灯；卫生间、浴室或楼梯缺少扶手；走廊有堆放治疗护理用物，配置的助行器不合适；护士未调节好适合的室温，当室温过高或过低时可引起患者血压的变化，增加了跌倒的危险[42,43]。 护士要做好老年患者病房环境的评估，减少跌倒的风险因素。

总之，女性老年住院患者跌倒的发生是多因素共同作用导致的，尤其是伴有围绝经期综合征以及手术恢复期的老年女性，护士要重视对患者跌倒相关因素的认知及评估，关注老年女性患者跌倒在预防、评估方面的进展，同时实施预防跌倒的护理措施。同时也需要多学科的、多部门的协作，减少女性老年住院患者跌倒的发生。