以通为用论治桥本氏甲状腺炎

吴倩 倪青

桥本氏甲状腺炎(hashimotos thyroiditis,HT),又称为慢性淋巴性甲状腺炎、自身免疫性甲状腺炎[1]。现代医学对HT的治疗方式主要有免疫疗法、激素治疗、手术治疗等,但往往不能阻止病情的进展,不少患者发展为甲状腺功能减退。中医药在改善甲状腺激素水平及纠正甲状腺自身抗体水平方面具有显著优势,改善症状的同时,毒副作用小且不易复发,为本病的治疗及研究提供了思路与途径[2-3]。HT的病机本质为为气滞、痰凝、血瘀结于颈前,其发病与气血阴阳失调——不通密切相关,“以通为用”理论强调人体气血阴阳平和,故在理气、化痰、利湿、祛瘀等基础治法上,同时重视阳气的通达,以补为通,谨守病机,病证结合。

1 桥本之病由之不通

根据HT的临床表现,可归属于中医“瘿病”的范畴,中医认为,瘿病的发生与情志内伤、水土失宜、饮食失调、失治误治或感受外邪有关等因素有关。“不通”——痰凝、气滞、血瘀是HT的主要发病原因,后期久病由实致虚,发展为气虚、阳虚、阴虚等虚证或虚实夹杂之证[4]。许芝银教授认为HT主要由心肝郁热、湿阻痰凝、气滞血瘀所致,后期则可致气阴两虚或脾肾阳虚,表明其疾病发生发展过程均与脏腑气血津液阻滞不通密切相关[5]。姜兆俊教授也认为肝郁痰凝贯穿本病的始终[6]。笔者根据林兰教授所创甲状腺为“奇恒之府,助肝疏泄,助肾生阳”学说[7],深刻认识到甲状腺功能与人体脏腑气机调畅及阳气通达密切相关,认为“不通”为桥本病的致病关键。

1.1 外邪侵袭致瘿炎

《医宗金鉴·瘿瘤》言：“多外因六邪,荣卫气血凝郁；内因七情,忧恚怒气,湿痰瘀滞,山风水气而成。”HT与自身免疫功能密切相关[8],正如《黄帝内经》云“正气存内,邪不可干”,强调了正气的充足、脏腑的功能与疾病发生的关系。六淫之邪侵袭机体或情志内伤导致气血“不通”可诱发本病。人体正气不足,外邪乘虚侵袭人体脏腑经络,而致气滞、痰凝、血瘀等病理产物凝结颈前而成瘿炎。

1.2 肝气郁结成瘿瘤

HT的患者多有情志不畅,肝气郁结,即“不通”的症状[9]。日久肝失疏泄、气机升降失常而气滞不通,气郁日久而成积；气行不畅则血凝而不通,日久而成血瘀,形成有形之癥瘕积聚；饮食失常,或肝克脾土,使脾失健运,水液代谢失常而不通,积聚成痰,阻滞气机,瘀阻体内,相互搏结；病久耗及精血,肝木失养,肾阴亏虚,虚热内扰,炼液成痰,痰热内聚,凝结不通。

1.3 气滞血瘀损瘿络

《灵枢·经脉》云：“肝足厥阴之脉,起于大指从毛之际……属肝,络胆,上贯膈,布胁肋,循喉咙之后,上入颃颡。”本病发病部位是甲状腺,为肝经循行所过,而气滞血瘀、经络不通则是经络病的病理关键。HT起病缓慢,慢性病程,迁延日久,符合中医“久病入络”的发病机制与特点,由经络气血郁滞、脉络瘀阻、脉络不荣及络脉损伤逐渐演变,皆体现“不通”在HT中的致病关键[10]。

1.4 气阴两虚伤瘿血

阴阳互根互用,HT病程迁延,或阴损及气,或阴虚火旺耗气,如《素问·阴阳应象大论篇》言：“壮火之气衰……壮火食气……壮火散气。”终致气阴两虚,或气郁化火,伤及气阴,虚热内生,煎灼津液,炼液成痰,痰热搏结,兼有血虚不荣,气虚不布,而成邪盛正虚之候,气虚无力导致气血津液运行缓慢,瘿血虚而不荣,行而不畅,邪凝颈部,故“不通”致瘿瘤[11]。

1.5 脾肾阳虚阻瘿络

情志内伤、水土失宜、饮食失调、失治误治或感受外邪等是HT的发病病因,同时也与先天禀赋不足存在一定的关系。若先天禀赋不足、体质虚弱,又逢情志郁结,而使肝失疏泄、气机不畅,血液、津液便输布运行不利,久而酿痰生湿,或气滞血瘀,而致痰凝、瘀血结聚于颈前而不通；另一方面,若病久阴损气耗及阳,可导致阴阳两虚之候,故HT后期常见到脾肾两虚之证。

2 不通之病，治之尤关乎通法

《医学真传》言：“通之之法,各有不同,调气以和血,调血以和气,通也；下逆者使之上行,中结者使之旁达,亦通也；虚者助之使通,寒者温之使通,无非通之之法也。”五脏气血升降出入有序,六腑“传化物而不藏”以通为和,五脏、六腑、经络、气血之病,都应调和、平衡、通利,概之大法皆以“通”为用[12]。狭义“通法”为通利二便之法,广义“通法”范畴包括所有可以祛除病邪、通利气血津液、调和脏腑功能的方法[13]。现代医家也提出“不通乃百病之源,凡病唯求于通”的观点[14]。《本草衍义》云：“人之病未有不伤其气血者。”《素问·至真要大论篇》也有云“血气不和,百病乃变化而生”[15],“通”的基本内涵是气血流通、经络流畅,脏腑各司其职,便可达到阴平阳秘、人体安和的效果,故气血不和、阴阳失衡皆为不通。桥本病邪气作用于人体,侵袭颈前,影响气血流通,故其辨证论治,当由其不通,治之以通。

3 桥本之治，以通为要

HT的发病可因气血的运行无序、气血升降出入失常无法发挥正常的生理功能,即气血不和而致的气滞、气郁、气结、血瘀,疏通可解郁结、散通可通瘀滞、温通可化寒凝、清通可解热毒,皆以“通”为用；也可因阳气的不足,而使气血推动无力,经脉不通畅,正如《素问·生气通天论篇》中“阳不胜其阴,则五脏气争,九窍不通”的论述,HT是自身免疫性疾病,中医认为与人体正气密切相关,这也与《黄帝内经》寓通于补、以补为通、以通为补的理论相吻合[16]；另一方面,外感与内生邪气阻于通道也是疾病发生的主要原因,邪气随通道传变到人体的皮毛腠理、经脉、脏腑,如痰浊邪气循经上扰、阻血脉于颈前,颈前通道阻塞发为本病[15],因此保持通道畅利也是治疗本病的重要途径。李朝敏教授主张HT治宜滋水涵木兼以疏肝之法,使气血津液调达,化血有源,水能涵木,肝之疏泄有序,可阻断病情发展[17]。亓鲁光教授治疗HT采用西医辨病与中医辨证的综合治疗,早期疏肝理气、清热解毒,中期疏肝健脾、化痰消瘿,后期滋补脾肾、软坚散结[18]。林兰教授发现任督二脉及肝、心、脾、胃、肾经均循行经过甲状腺所在位置,主张病证结合、分期论治。早期疏肝理气、化痰消瘿,甲亢期滋阴清热、软坚散结,甲减期温补脾肾、化痰祛瘀[7]。笔者传承林兰教授学术思想,结合临床经验,治疗桥本病在理气、化痰、利湿、祛瘀等基础上,重视扶正,顾护脾肾阳气,活用通法,通畅气血津液,通补脾肾阳气。

3.1 扶正解毒祛瘿炎

素体禀赋不足或因HT病久不愈而致正气不足,外邪趁袭,使脏腑虚弱、阴阳气血失和,以致邪盛化毒,此为正虚挟毒之证,此类型发病的患者多有低热、咽干、咽中异物感,或有痰,或伴随颈部肿大、乏力,平素易感外邪,这也与西医由病毒感染引发本病认识一致。治疗采用扶正解毒之法,平和阴阳、通条气血,临床多用黄芪、党参、茯苓、白术、忍冬藤、蒲公英、玄参、猫爪草、山慈姑等药物,标本兼治,达到扶正解毒消瘿炎的目的。

3.2 疏肝解郁散瘿瘤

肝郁气滞证多由长期抑郁、忧思、恚闷等情志因素引起,临床表现为吞咽异物感；或颈部不适；或颈部肿大,质韧而痛,情绪抑郁,胸闷善太息,女子月经不调；或烦躁易怒,目赤口苦,心慌,尿黄,便次多,舌淡红苔白,脉弦等症状。此为“不通”之证,当以“通法”为治。肝主条达,全身气机赖以调节,凡气之流通,津血之循行,脾胃之运化,胆汁之排泄,冲任之畅达,脏腑之和谐皆赖肝气之畅通[19]。以“通”为法,予“疏肝解郁散瘤法”以疏达肝气,调和气血,气郁散,则血、水和,临床多用陈皮、柴胡、川芎、香附、枳壳、芍药、甘草等药物。

3.3 化痰散结消瘿肿

患者由于肝失疏泄、气机不畅,而影响至血分、水分。气滞则血瘀,延及水分,肝木乘脾,脾运失健,水液代谢失常,津聚成痰,也可郁而化火,发为痰瘀互结之证。临床上可见颈部肿大、质韧或硬、时刺痛,面色萎黄,咯痰不爽；或体型肥胖,纳呆及便秘,舌质紫黯,苔腻,脉滑或涩等。气、血、水不通发而为病,故宜活血、祛瘀、化痰之通法,使脉道气血通利调达、脏腑阴阳调和,以“化痰散结消瘿肿”通之,以桃仁、红花、川芎、当归、地黄、芍药、半夏、陈皮、茯苓、甘草、乌梅、生姜等药物为主。

3.4 益气养阴行瘿血

HT初期发病多为实证,日久耗气伤阴,或气郁化火,伤及气阴,虚热内生,煎灼津液,炼液成痰,痰热搏结,兼有血虚不荣,气虚不布,而成邪盛正虚之候,出现颈前肿块有轻度压迫感,可见乏力气短、多汗、形体消瘦、失眠多梦、便溏等气阴两虚的症状,伴甲状腺的肿大。故以养阴益气为主之“通”法治之,气足则血脉盈和,气行则血运流畅,阴阳平衡,则全身气血调和、瘿血充盈通畅。针对HT气阴两虚的病机,益气养阴行瘿血,临床用以人参、麦冬、五味子、女贞子、墨旱莲等。

3.5 温补脾肾通瘿络

HT病程迁延日久,病及脾肾,伤及阳气,或素体阳虚,机体失于温煦,津液不化,阳虚生寒,痰湿凝聚,结于颈前,出现颈前肿块质韧、咽部哽阻,伴有形寒肢冷、神疲乏力、腰膝酸软、水肿、纳差、女子月经不调、腹胀便溏,舌淡边有齿痕,脉沉细等症状。故治宜温补脾肾之阳使气血充和,阴阳调和,正气充沛,兼以化痰散瘀使气津液贯通。此为温补阳气、化痰散瘀之“通”法,温补脾肾通瘿络,常用熟地黄、肉桂、白芥子、姜炭、生甘草、麻黄、鹿角胶等。

4 结语

HT以气滞、血瘀、痰颈前为致病关键,形成正虚挟毒、肝郁气滞、痰瘀互结、气阴两虚、脾肾阳虚之证,故以“通”为大法,或通畅气血,或通补阳气,治以扶正解毒、疏肝理气、化痰祛瘀、益气养阴、温阳通络等法,通调全身气血阴阳的平衡,强调重视阳气的通达。临床在符合中医辨证论治的原则下,遵循中医重视人体正气的治疗原则,缓解症状的同时注重提高免疫力,阻断疾病发展,可选用现代药理研究证实对桥本甲状腺炎具有治疗作用和改善免疫力的药物,改善HT患者身体机能,注重对患者的心理疏导,恢复后注重巩固治疗。