郭维琴教授从三焦论治扩张型心肌病心力衰竭经验浅析

李倩倩 梁晋普 王文杰 葛明立 胡超群

扩张型心肌病(简称扩心病)迄今为止病因未明,以单侧或双侧心室扩大和收缩功能受损,伴或不伴充血性心力衰竭(简称心衰)为特征的心肌病。它是造成心衰和心脏移植的最主要原因[1]。大多数扩心病患者最终发展为失代偿期充血性心衰,并死于心衰、血栓栓塞及心律失常等并发症[2]。2014年中国一项报道显示,767例扩心病随访52个月病死率为42.24%[3]。2012年至2014年间数据统计显示,住院心衰患者病死率达5.3%,并指出扩张型心肌病可能比其他类型的心衰更容易猝死[4]。目前,西医对扩心病并无特异性治疗方法,多按心衰药物治疗。

郭维琴教授为著名中医心血管专家,从事中西医心血管临床工作50余年,在治疗心血管疾病方面已形成自己完整而独特的辨证治疗体系。中医并无扩心病心衰病名,根据症状可归属“喘证”“水肿”“心悸”等,《金匮要略·水气病脉证并治第十四》曰“心水者,其人身重而少气,不得卧,烦而躁,其人阴肿”,描述了“心水”的典型表现,扩心病心衰和“心水”表现相符,故认为归属“心水”的范畴较为合适,并从三焦论治扩心病心衰,临床疗效显著,兹述如下。

1 从三焦论治扩心病心力衰竭的理论依据

1.1 以“气血水”失调为主,从三焦论治

郭维琴教授首次将心力衰竭的病机定义为：气虚血瘀、阳虚水泛,而近年以来,现代临床医家亦大多认为心力衰竭和气、血、水失调相关。笔者查阅文献,发现当代医家从三焦论治扩张型心肌病的极少,其中于作盈教授认为扩张型心肌病的发生与瘀血、痰饮、水湿三种有形实邪密切相关,其产生与脾、肾、心三脏关系密切,提出三焦辨证施治[5]。郭教授则认为扩张型心肌病起病隐匿、进展缓慢,因症状发现时多已发展为慢性充血性心力衰竭,故扩心病治疗多为治疗扩心病心力衰竭,其以“喘、咳、悸、肿”为主,液体潴留十分明显,因此扩心病心力衰竭虽亦与气血水失调相关,但与三焦水液代谢关系更为密切。

《类经·藏象类·十二官》言：“上焦不治则水泛高原,中焦不治则水留中脘,下焦不治则水乱二便。三焦气治,则脉络通而水道利……元气足则运化有常,水道自利。”故津液在人体内升降循环,输布排泄,实赖三焦元气之统帅、推动和蒸化；三焦元气失职,则津液停聚转化为水湿之病,内而为水饮,外而为水肿[6]。故三焦与水液代谢密切相关,也是精气血等精微物质正常生成、输布、排泄的关键；三焦气化不利则气血津液代谢紊乱,水饮、瘀血、痰浊内生,壅滞三焦而发病。心主血脉,心气心阳不足,血行不畅,“血不利则为水”,故水饮内生；心肺同居上焦,肺主治节,心脉瘀阻,影响及肺,不能助心行血,则心脉瘀阻加重,通调失职,下输膀胱不利,则水泛上焦；心为阳脏,属火,烛照万物,心阳不足,脾肾失于温煦,脾失运化,肾失气化,则水液不化。致使水饮泛溢三焦,在上凌心射肺则咳、喘、悸；在中困阻脾胃,则纳差、恶心、呕吐；在下碍于膀胱气化,则小便不利；外溢肌肤则肿。故心气心阳受损,影响肺、脾、肾,三焦气化不利,气血水失调,瘀血、水饮等病理产物壅滞三焦,心失所养,渐致心体胀大,从而导致该病发生及进展[7]。

1.2 疏利三焦,亦重视顾护胃气

《类经》言：“胃气强则五脏俱胜,胃气弱则五脏俱衰。”脾胃为后天之本,气血生化之源,正气充盛的关键。“正气存内,邪不可干；邪气所凑,其气必虚”,郭教授认为扩张型心肌病多因先天缺陷,禀赋不足,心气虚弱,六淫、病毒之邪直接侵袭心藏；或久病体虚,累及于心,心失所养所致,其发病之本为正虚,且患者多长期口服西药,日久亦会损伤脾胃,故脾胃强健,是饮食物化生气血、增强正气的关键,也是药物吸收发挥作用的前提。且“土能制水”,与水液代谢密切相关,故在疏利三焦基础上,需注意顾护胃气,从而增强五脏之气,尤其补养心气,进一步延缓该病的进展,提高生活质量。

2 郭维琴教授治疗扩心病心力衰竭的用药经验

2.1 治上焦——补益心肺,通调水道

郭维琴教授认为心气心阳虚虽为发病之本,盖因心肺两脏相互影响,肺气亦不足,故患者易自汗出及罹患外感,而外感又会诱发加重该病,所以治疗时要补心肺。郭教授多选药性平和的党参和黄芪。党参甘平之品,入脾肺经,可补脾益肺、生津养血。陈修园言“黄芪入脾而主肌肉,入肺而入皮毛……入三焦而助决渎之用”,黄芪可补气固表,利水消肿。二者相须为用,补肺气以固表实卫、益气利水,补脾气以养心气、益气活血,功兼数职。黄芪一般用量在15～30 g之间,且首选生黄芪,走表固表,若气虚较重,可用至45 g。

“阳化气,阴成形”“饮为阴邪,得阳始化”,上焦气治与阳气密切相关,故应重视温阳、助阳。《内经》有言“壮火食气,气食少火”,扩心病心衰多为慢性心衰,病程长、服药时间长,且长期服用利尿剂损耗阴津,故郭教授认为用附子等气厚助阳的药物过于辛燥会耗伤人体元气及阴津,多避而不用,而选用桂枝、薤白、荜茇等气薄药物,温通心阳、散寒泄浊,慢病缓治。通过党参黄芪补气亦可助阳。

“其标在肺”“上焦得通,津液得下”,肺气宣发肃降,通调水道、下输膀胱,为水之上源。《伤寒论》《金匮要略》在水液代谢类疾病的描述和治疗中,十分重视肺所起的作用[8]。杨祥坤教授认为,心病日久,遇外感等诱发因素,影响肺气宣发肃降、通调水道,进一步影响脾肾,致使三焦壅塞,决渎不能,痰瘀水停,从而导致心力衰竭的发生及进展,肺是病机的关键所在[9]。郭教授亦认为肺失通调导致水泛上焦,影响中下焦,出现咳、喘、肿、悸。故治疗需泻肺气、通调水道,郭教授喜用对药桑白皮、葶苈子,二者泻肺平喘、通调水道、下输膀胱。和党参黄芪相伍,一补一泻,邪正兼顾。

2.2 调中焦——健脾益气,培土制水

“中焦如沤”,脾胃主运化,为气血生化之源、后天之本、宗气充盛关键。若运化失职则水湿痰浊内生,上泛阻遏胸阳；失于转输,津液不能下输膀胱,水饮内停；宗气内虚,不能贯心脉行血气、助三焦气化,导致瘀血、水饮、痰浊壅滞三焦而发病或促进疾病进展,亦会影响药食物运化吸收。故应健脾益气,培土制水。郭维琴教授认为健脾气,一可培土制水,补宗气,下蓄丹田资元气,助三焦气化,减轻水液潴留；二可助肺卫固表,防止外感致复；三可间接补心气；四可顾护胃气,防止西药损伤脾胃及缓和葶苈子的峻烈之性。且该病患者多四肢乏力,运动耐量明显下降,脾主肌肉,补脾气可充养四肢。常用党参、黄芪这一药对。郭教授还喜用茯苓健脾宁心、利水渗湿,合党参黄芪培土制水。

“治脾不理湿,非其治也”,郭教授认为调中焦不仅是补脾气,还包含治湿,脾虚湿盛者多用炒白术、炒苍术、炒薏苡仁健脾祛湿；脘腹胀闷、苔厚腻等湿浊明显者,多用藿香、佩兰、砂仁芳香化湿；苔白腻、食凉腹泻、四肢怕冷,寒湿内生者多用干姜、毕澄茄温中阳、化寒湿；苔黄腻者多加黄柏清化湿热。

2.3 利下焦——温补肾阳,通阳利水

《素问·水热穴论篇》言“肾者牝脏也,地气上者属于肾,而生水液也”“其本在肾”,肾主水,开窍于二阴,主司膀胱气化。肾阳为五脏阳气之根,肾阳蒸腾气化作用对调节水液代谢尤为重要。故利下焦应注意温补肾阳,郭教授用药多选用菟丝子、补骨脂、淫羊藿、巴戟天等药,其药性平和,可振奋肾阳,鼓舞气化。

“腰以下肿者,当利小便”,叶天士云“通阳不在温,而在利小便”,利小便可通阳气、畅气机,祛除水饮之邪外出,故多选用利水药。猪茯苓,药性平和,利而不峻,利水不伤阴。《医学衷中参西录》言：“车前子能利小便,而性兼滋阴,可为补肾药之佐使。”《汤液本草》言：“车前子能利小便而不走气,与茯苓同功。”故郭教授认为这三味药药性平和,利水而不耗气伤阴,可组成角药,用之较宜。而相关研究发现,茯苓中的茯苓素在体内可逆转醛固酮效应而不影响醛固酮的合成,且能激活细胞膜上的Na+、K+-ATP酶和细胞中总ATP酶,进而促进机体的水盐代谢功能[10]；猪苓通过拮抗醛固酮使Na+/K+离子平衡发生改变而产生利尿作用[11]；车前子可抑制ACE的活性[12-13]。

2.4 活血化瘀药物的运用

血瘀为该病基本病理变化之一,且“血不利则为水”,故活血贯穿在整个治疗过程中。郭维琴教授在临床中善用对药丹参和红花,用药比例多为2∶1,常用剂量为丹参20 g、红花10 g,二者相须可除宿血、生新血、活血以利水。研究发现,丹参和红花水溶性组分配伍较单独使用丹参或红花更能有效发挥心肌和脑保护作用[14]。心主血脉与心主藏神密切相关,扩心病心衰患者多伴心神不宁,丹参功兼清心除烦安神。郭教授还喜用泽兰活血利水,两者兼顾。另外,活血之法不仅是活血化瘀,亦包括益气、理气而活血。

3 典型病案

患者,男,47岁,2019年4月9日初诊。主诉：喘憋不能平卧4年。患者于4年前,在工地因扛重物后出现喘憋不能平卧,于当地医院就诊,诊断为“扩张型心肌病 心力衰竭”,予以螺内酯、呋塞米、琥珀酸美托洛尔等药物治疗后缓解,出院后坚持服用上述药物,持续至今。否认高血压、糖尿病、冠心病等病史。刻诊：乏力疲倦,运动耐量下降,持重物30～35 kg即感胸憋闷,无夜间阵发性呼吸困难,能平卧,无下肢水肿,纳眠可,大便溏薄、日一行,小便正常。舌胖齿痕苔薄白,脉沉细无力。心率87次/分,血压119/80 mmHg。心电图：窦性心律大致正常。超声心动图：左心增大,室壁运动普遍减低,主动脉窦增宽,左室收缩功能减低,左室收缩末期内径49.9 mm,左室舒张末期内径63.2 mm,EF 41.9%。BNP 38.3 ng/mL。西医诊断：扩张型心肌病心功能不全；中医诊断：心水(气虚水湿内停)；治法：益气温阳、活血利水、健脾祛湿；处方：党参20 g、生黄芪20 g、桑白皮 12 g、葶苈子 15 g、泽兰 15 g、猪苓 15 g、茯苓15 g、车前子15 g、丹参20 g、红花10 g。以此方为基础方,前后加减共服用56剂后,患者乏力疲倦明显改善,自觉精神体力明显好转,胸憋闷未作,大便渐成形,复查心电图：窦性心律大致正常,超声心动图：左房轻大,左室增大,主动脉窦轻度增宽,室壁运动正常,左室射血分数正常,左室收缩末期内径41 mm,左室舒张末期内径62 mm,EF 61%。后随诊3个月,患者乏力疲倦已不明显,不感胸憋闷,偶有叹息,无咳、喘、悸、肿,大便成形,日1行,生活质量明显改善,复查超声心动图,和上次对比无明显变化。

按 患者为心水病,盖因心气心阳不足,影响肺脾肾,三焦气化不利,气血水失调,瘀血水饮等壅滞三焦,心失所养,渐致心体胀大。郭教授辨病与辨证结合,以疏利三焦——益气温阳、活血利水为大法,兼顾调理中焦、扶助正气、祛除痰湿,患者症状改善明显,心脏射血分数恢复正常。

4 结语

综上所述,郭教授认为扩心病心衰多因先天缺陷、禀赋不足、心气虚弱,六淫、病毒之邪直接侵袭心藏；或久病体虚,累及于心,心失所养所致。其基本病机为气虚血瘀,阳虚水泛。心气心阳虚是发病之本,瘀血、水饮等为标,水饮是主要病理产物,也是引起临床症状的关键病理因素。三焦气化不利贯穿在整个气、血、水失调。故治疗须标本兼顾,从三焦论治,重视治水、活血及调理中焦、顾护胃气在该病中的扶正作用,恢复三焦气化,从而减缓疾病进展,提高生活质量,临床疗效显著。