益气扶正、解毒活血、凉补开郁三阶段防治放射性食管炎经验

李娟 李杰

单纯放疗或放疗联合其他治疗在肺癌、食管癌、纵隔肿瘤等胸部恶性肿瘤的临床治疗中扮演了极其重要的角色[1-2]。但由于食管正常鳞状上皮对于放射性物质较敏感,故胸部肿瘤放疗常导致放射性食管炎的发生。临床以轻、中度放射性食管炎最为常见,在对纵隔的放疗过程中,其发病率可达到80%以上[3]。放射性食管炎临床症见吞咽困难,胸骨后疼痛、甚至水饮不下,局部溃疡穿孔；对放疗疗效及患者生活质量存在较严重的影响[4]。而胸部肿瘤放疗后易复发转移,有研究显示放疗后2年内复发约占84%[5],其高复发率、短复发时间也是临床有待解决的难题。越来越多的临床研究证实,中医药在治疗放射性食管炎、防止癌肿复发方面起到了积极的作用[6]。在临床治疗过程中,笔者团队强调疗前扶正、疗中减症、远期防复三个阶段；以益气扶正,解毒活血,凉补气血、开郁散结“三步法”分阶段诊疗放射性食管炎,防止癌肿复发方面取得了较好疗效。现结合导师临床经验,归纳总结如下。

1 热盛阴伤是放射性食管炎的核心病机

放射性食管炎为放射线的电离作用对局部食管黏膜造成的充血水肿,甚则糜烂溃疡的炎性变化。本病归属于中医“胃反(反胃)”“噎膈”等范畴。《叶选医衡》[7]中《噎膈反胃本于阴枯阳结论》一章指出“噎膈反胃,多因于内伤……以致阳气内结,阴血内枯而成也”。中医学普遍认为放疗属于热毒外邪,灼伤局部而热瘀红肿,甚至肌肉腐败而成穿孔、瘘道,故见胸骨后灼热疼痛。热毒耗气伤阴,气伤则失于和降,无力推动饮食物下行入胃；阴伤则食管失润,干涩吞咽梗阻。由于放疗热毒侵犯人体的特殊路径,其不随传变规律,直中脏腑,故临床症状以局部热毒炽盛为主,而全身症状不显。笔者团队在临床诊治过程中,发现放射性食管炎初期多为实证,后期多以虚实夹杂为主。在热盛阴伤的核心病机基础上,“因时制宜”强调患者处于放射性食管炎前、中、后阶段的病性不同,针对不同阶段的证候,需要有侧重的辨证分析。另外,在缓解放射性食管炎症状的同时,还需时刻重视原有癌肿。《丹溪心法》[8]提出“积者有形之邪,或食、或痰、或血,积滞成块”。故癌之病机可概述为痰、瘀、癌毒相互搏结,聚而成有形之邪。故笔者团队主张在治疗时需重视原有癌肿的产生环境及放疗引起的局部气机影响,已到达“治病求本”防治癌肿复发的目的。

2 分阶段防治放射性食管炎

2.1 疗前扶正,固护正气

《黄帝内经》[9]云“邪之所凑,其气必虚”,表明虚是导致疾病发生的根本原因,肿瘤的发生亦在其内。《外证医案》[10]中也明确指出：“正气虚则成岩。”中医学认为恶性肿瘤的发生发展主要由于正气虚损、留滞客邪导致气滞血瘀、痰凝毒聚。痰、瘀、毒互结于局部而成癌肿实邪。而癌肿生长又进一步损耗正气,使机体进入恶性循环。对于肿瘤患者,在放疗前机体已处于正虚的状态,癌肿未除而火热毒邪直中,更造成正气耗损,而变生局部病变。孙桂芝教授强调“扶正培本”在肿瘤治疗中的作用,以达到扶助正气、抑制毒邪、减轻西医治疗对于患者的损伤及毒副作用的效果[11]。大量研究数据表明放疗有使患者免疫细胞减少的副作用,而造成机体免疫功能降低,增加了局部食管放射损伤后感染风险[12-13]。因此在放疗之初就应关注固护正气,改善机体免疫力,以达到保护食管表面的免疫屏障作用,预防放射性食管炎的发生及增强放疗疗效的作用。

张振军等[14]通过临床对照研究,发现参芪扶正注射液联合放疗相较于单纯放疗可以改善CD3+、CD4+、CD4+/CD8+比值,提高患者生活质量。结合现代医学,认为益气扶正药物在改善恶性肿瘤患者的免疫功能方面起到作用[15]。在益气扶正的同时,还需意识到“少火生气,壮火食气”的原则,切忌滥用大量温补性热之药。以清补为主,加以理气之品,防止大补郁滞,郁而化火,内外火邪伤津耗气。

针对放疗前的肿瘤患者应以益气扶正为主,改善患者免疫功能,方选补中益气汤加减。常用生黄芪、太子参等益气固本；当归、酒白芍等调养营血；陈皮、苏梗、升麻、柴胡等调畅气机。对于放疗前已有口干、燥热的患者,可加知母、天花粉等,以凉润者济之,与黄芪相配达到“行云布雨”之作用。

2.2 疗中减症,解毒活血

放疗辐射直中,腐灼局部黏膜,导致毒热炽盛、阴液耗伤,而见食管灼热、食入梗阻、胸骨后疼痛及烧灼感等症状。或毒伤血络、瘀血内阻,而见胸骨后刺痛明显、吞咽疼痛,甚则溃疡咯血、水饮难入。现代研究认为,放射性食管炎主要机制主要是电离辐射导致的动脉闭塞性内膜炎使照射区域内血管发生变化,引起局部血流灌注下降,组织缺氧而引起皮肤、黏膜破溃。另外肿瘤中乏氧细胞的存在,导致对放疗敏感性下降,若提高放疗剂量又会导致对周围正常组织的损坏增加[16]。黏膜损害,动力下降,使食物残渣容易局部聚集,易造成细菌侵袭,引起感染。有研究显示,放射性食管炎患者的菌群多样性与健康人群存在明显差异,且放射治疗前后患者消化道菌群存在明显差异[17]。结合宏观及微观辨证分析可以得出,放射性食管炎急性期的主要证型为热毒炽盛、瘀血内阻。在治疗上,以解毒活血为主要治法辨证施治,常取得较好疗效。

针对“热毒”,现代药理实验证实,清热解毒药物有降低炎症因子、清除氧自由基、抑制病原微生物尤其是肠道有害菌的生长等作用[18],以达到保护食管表面的生物屏障作用。针对“血瘀”,从清热活血药中提取的小檗碱[19]、榄香烯[20]可抑制HIF-1的表达,改善肿瘤细胞乏氧状态。Verma V[21]从活血逐瘀药中发现姜黄中提取出的姜黄素在放疗中作为放疗增敏剂及黏膜保护剂方面有较突出作用。目前临床常用放疗合剂(地塞米松、利多卡因及庆大霉素注射液)作为防治放射性食管炎的常用手段[22-23],张现伟等[22]通过临床实验,发现活血化瘀的云南白药粉联合放疗合剂临床效果更明显。崔珍等[23]发现对比放疗合剂,运用解毒生肌方(半枝莲、白花蛇舌草、浙贝母、石膏、赤芍、丹参、牡丹皮、木香、牡蛎、威灵仙、生地黄、元参、白及、黄芪等)能显著延长放射性食管炎发生时间、缩短症状持续时间。

针对放疗热毒外侵、放射性食管炎病症初起的急性期患者,应“急则治其标”,运用解毒活血法改善患者局部突出症状,方选血府逐瘀汤加减。方中红花、牡丹皮、赤芍活血行瘀,黄连、黄芩、仙鹤草以清热解毒,生地黄、元参滋阴凉血；白花蛇舌草、石见穿抗癌消癥,黄芪、党参扶正益气,防止攻伐太过。

2.3 远期防复,凉补气血、开郁散结

急性放射性食管炎未经有效治疗则易进入慢性阶段,此时表现为热毒渐弱、阴伤明显的虚实夹杂之象。患者临床症状可见食入梗阻干涩、口干咽干、胸骨后隐痛等,甚则持续数月至数年。其主要原因是食管黏膜黏液层分泌细胞(杯状细胞等)损伤、减少,分泌黏液功能不足,润滑肠道和抵御外来致病物对机体侵袭的作用降低。放射性食管炎慢性期的主要证型为燥热阴伤,在缓解食管炎症状方面选用甘寒微苦、清补气阴之药物以凉补气阴,以达到保护食管表面的化学屏障作用。李明伟等[24]运用复方竹叶石膏汤(竹叶10 g、生石膏 30 g、太子参 5 g、麦冬 30 g、半夏 15 g、生甘草 6 g、生薏苡仁30 g、莪术10 g、冬凌草15 g、白花蛇舌草30 g、半枝莲15 g)防治家兔急性放射性食管炎,发现其能显著减轻食管组织病理损伤、抑制氧自由基水平。何伟岳等[25]运用清热养阴汤结合维生素B12治疗鼻咽癌放疗致急性口咽黏膜反应,发现其能明显减轻患者的急性口咽黏膜反应以及急性放射性唾液腺损伤程度。

对于放疗后患者,笔者团队强调在缓解局部食管炎症状的同时,更需要关注其原有癌肿的形成环境。“瘥后防复”,在已病后重视综合调理,防止疾病转移或重起。笔者团队重视气机调畅,认为气机失调贯穿于癌肿发展的始终。脾胃功能受损,气血生化失源,则见脾虚运化失司,水液不化,痰浊内生；气虚推动无力,无法为血帅,推动无力,血瘀渐成。而情志致病也越来越被重视。有研究指出,食管癌患者的焦虑与抑郁得分均高于无癌人群,提示患者心理状况较差[26]。情志不畅,肝郁失调,气机阻滞,则水液、营血内停,日久化热成毒,痰瘀癌毒胶结于食管,形成有形癌肿。而放疗伤阴耗气,加重食管局部气机郁滞,血行不畅给癌肿复发遗留隐患。因此笔者团队主张凉补气血、开郁散结应贯穿临床放疗后防复的过程中,已达到延长患者无病生存期。吴勉华教授也曾提出以益气养阴、凉血散瘀防治放射性肺炎,取得较好疗效[27]。笔者团队在孙桂芝教授经验方二术郁灵丹[28]的基础上重视气机调节,增加益气理气药物,减少活血之剂耗气之弊,形成了芪术郁灵汤[29]以开郁散结,配以知母、生地黄、百合、玄参等以凉补气阴。

针对远期防复的患者,应“治病求本”,重视原发癌肿的形成环境及放疗后食管燥热伤阴、瘀血内阻证；治则以凉补气血、开郁散结为法,配以化痰、祛瘀、抗毒,方选芪术郁灵汤加减。生地黄、石斛、玄参滋阴润燥,莪术、郁金行气解郁散结,生黄芪、生白术益气扶正防燥,威灵仙、石见穿、藤梨根软坚散结、抗癌解毒,麦芽、鸡内金、甘草健脾消食。

3 病案举例

患者,女,67岁。2017年7月22日初诊,主诉：食入不畅感2月余,伴胸骨后烧灼疼痛9日。患者2月前出现食入硬质食物则不畅感,反酸烧心。经Pet-CT、胃镜活检后诊断为：食管上段鳞癌,TNM期：cT3N0M0。后行局部放疗30次。初诊时症见：食入不畅感,胸骨后烧灼疼痛,食入硬物尤显,呃逆多,时有反酸烧心、口干口苦。咳嗽、咳痰,痰量少质黏难咳。易乏力,纳眠一般,小便色黄,大便干结,2～3天1行。舌黯红,苔薄黄,脉弦细略数。中医诊断：噎膈；辨证：瘀热互结；治法：解毒活血,抗癌扶正；处方：生黄芪30 g、知母10 g、牡丹皮 15 g、生白术 20 g、煅赭石先煎15 g、煅瓦楞子15 g、黄芩 10 g、仙鹤草 15 g、丹参 15 g、虎杖 15 g、藤梨根15 g、威灵仙 15 g、菝契 15 g、赤芍 15 g、麸炒枳壳 10 g、蝉蜕6 g、蒲公英 15 g、芦根15 g、枇杷叶15 g、白花蛇舌草15 g、麦芽30 g、鸡内金15 g、甘草6g。每日1剂,水煎服,早晚分服。服药1个月后,患者诉胸骨后疼痛较前明显缓解,食入梗阻感稍有缓解,仍有干涩不畅,时反酸烧心；咳嗽咳痰较前缓解,口干,疲劳感较前减轻；纳眠可,小便色黄,大便干；舌黯红,苔薄黄,脉弦细略数。在原方基础上加生地黄10 g、石斛10 g、百合15 g,去虎杖、藤梨根。后每月按时调整方药1次,以凉补气阴、抗癌解毒为治法随症用药。后近2年期间,患者放化疗结合汤药辅助治疗,其食入不畅感,乏力等症状明显好转,未出现其他部位转移。

按 患者初诊时正值放疗结束,邪热正盛,胸骨后灼热疼痛明显、食入梗阻感,根据症状及病史可归为“急性症起”阶段。放射热邪直中局部,治疗癌肿的同时,灼伤局部黏膜,“热毒”正盛,损伤血络而成瘀。此时患者为疾病急性期,证属瘀热互结,病性属虚实夹杂,以邪实为主。故治疗应以解毒活血、抗癌扶正为主。方中知母、黄芩、仙鹤草清热解毒；牡丹皮、丹参、赤芍活血行瘀；枳壳、蝉蜕理气利咽；生黄芪、生白术健脾益气,已达扶正驱邪之功；针对原有癌肿以威灵仙、虎杖、藤梨根白花蛇舌草软坚散结,抗癌解毒；煅赭石、煅瓦楞子降逆抑酸；麦芽、鸡内金、甘草健脾消食,固护脾胃。患者咳嗽咳痰,予芦根、枇杷叶以清肺祛痰。二诊时患者诉胸骨后疼痛较前明显缓解,食入仍有干涩不畅。考虑此时急性期已过,患者进入慢性阶段,证型为燥热阴伤,在治疗上以凉补气血、开郁散结为主,方用芪术郁灵汤加减。加莪术、郁金行气解郁散结,以生地黄、石斛、百合养阴生津,改善患者食道干涩不畅、口干等阴伤症状。去虎杖、藤梨根,减少清热解毒之品。

4 结语

放射性食管炎作为胸部恶性肿瘤放疗后常见的毒副作用,其对于放疗的剂量及依从性有较严重的影响。目前西医对放射性食管炎主要采用抗生素、麻醉剂、激素等药物进行对症治疗,临床疗效不佳并存在诸多不良反应。而根治性放疗后西医多采用定期复查的原则；对于预防肿瘤复发转移未采取有效措施。我们认为在重视热盛阴伤这一放射性食管炎核心病机的基础上,强调疗前扶正、疗中减症、远期防复三个阶段防治原则；以益气扶正,解毒活血,凉补气血、开郁散结“三步法”分阶段防治放射性食管炎,防止癌肿复发方面取得了较好疗效,为临床防治放疗性食管炎提供了新的思路。