参苓白术散加减治疗顽固性双上肢水肿一例

杨乐乐 李柏洋 陈崇利 伍文彬

患者以顽固性双上肢水肿为主要表现,现代医学借助实验室检查,排除常见心、肝及肾功能损伤所致水肿,考虑双上肢水肿与嗜酸粒细胞增多症相关联,由于现代医学的局限性,无法明确疾病的诊断,无针对性西药可用；而中医具有整体观及辨证论治的优势,把握脾虚的病机,论治水肿疑难病,收效显著。现介绍水肿病典型病例如下。

1 病例介绍

患者,男,64岁,因“反复双前臂及双手水肿1余年,加重半月”于2018年8月27日到成都中医药大学附属医院老年干部科就诊。1余年前无明显诱因出现双前臂及双手非凹陷性水肿,双下肢无明显水肿,先后就诊于地方医院、四川省人民医院及四川大学华西医院,查血常规提示嗜酸性粒细胞绝对值5.019～6.97×109/L,百分率55.0% ～58.0%,骨穿刺活检提示血细胞增生活跃,嗜酸性粒细胞增高占17%,皮肤组织活检(水肿部位)：表皮轻度角化过度,棘层细胞轻度增生,基底细胞可见色素沉着；真皮胶原纤维轻度增生,小血管周围见少量慢性炎细胞浸润,尤以真皮浅层稍明显。脂肪间隔灶区小血管见一些淋巴细胞,少量单核细胞及嗜酸性粒细胞浸润,余未见异常；肺吸虫抗体阴性、血吸虫抗体阳性、包虫抗体阳性、囊虫抗体阳性,血涂片查疟原虫、结核菌素试验、自身免疫抗体谱、免疫球蛋白、补体等均阴性,就诊过程中均予以抗炎治疗,水肿缓解,但容易反复,故寻求中医药治疗。入院症见：神清,精神一般,双前臂及双手非凹陷性水肿,以左手背为甚,皮肤紧绷感,双侧足底肿胀不适,双下肢轻度凹陷性水肿,无咳嗽、咯痰,无恶寒、发热,无关节疼痛,无心累、气紧不适,纳眠可,二便调,舌质淡胖偏黯,苔白腻,舌中部裂纹,边有齿痕,脉弦滑。既往史有“左侧大隐静脉小腿段曲张”病史40余年,“高血压病”病史10余年,“2型糖尿病、脂代谢紊乱、颈动脉粥样硬化”病史7余月。2016年1月至2017年1月曾在“非洲刚果”工作1年,曾因“发热伴寒战”就诊“当地医院”共计3次,最高体温达38.5C,具体用药不详,经治疗好转出院。有喜凉荫、长期进食大量瓜果及冷饮嗜好。西医诊断：(1)双上肢水肿原因待诊：寄生虫感染?自身免疫疾病?(2)嗜酸性粒细胞增多症；(3)高血压病3级(很高危组)；(4)2型糖尿病；(5)脂代谢紊乱；(6)颈动脉粥样硬化。中医诊断：水肿(脾胃亏虚,寒湿夹瘀证)。西医治疗予口服硝苯地平控释片控制血压、瑞舒伐他汀钙片调脂稳斑,阿司匹林肠溶片抗血小板聚集(因血糖控制可,暂未予降糖药)；中医治疗予静滴注射用血栓通活血化瘀,口服参苓白术散加减,处方：人参片27 g、麸炒白术30 g、山药30 g、莲子30 g、 茯苓30 g、炒白扁豆30 g、薏苡仁 30 g、砂仁 15 g、陈皮 15 g、姜厚朴 15 g、槟榔 15 g、木瓜 15 g、炒吴茱萸10 g、焦山楂 30 g、建曲 15 g、紫苏梗15 g、桔梗 30 g、蜜甘草15 g,4剂,水煎取汁300 mL,三餐后温服,每次100 mL。

2018年8月31日二诊：双前臂、双手水肿有所好转,以左手背为甚,皮肤仍感紧绷感,足底肿胀、下肢水肿好转,舌脉如前。症已减少,药颇中的。《金匮要略·痰饮篇》中言“病痰饮者,当以温药和之”,虑前方温药不足,仍步前法,上方加白附10 g,共4剂。

2018年9月4日三诊：皮肤紧绷感明显减轻,左手背皮肤纹理显现,余无特殊,舌淡红、苔薄白、舌中部裂纹,脉如前。治法同前,附子无姜不热,上方加干姜10 g,共4剂。

2018年9月7日四诊：双上肢水肿及皮肤紧绷感明显缓解,左手背皮肤纹理显现,足底肿胀消失,舌淡红、苔薄白、舌中部裂纹,脉弦。治法同前,好转出院。出院带药7剂。

2018年9月15日第1次随访：患者上述症状明显缓解,偶有大拇指肿胀不适,可自行缓解。

2018年10月18日 第2次随访：现已停药,水肿未再复发。

2 作者析评

该例患者先后就诊地方医院、四川省人民医院及四川大学华西医院,双上肢水肿原因均未查出,予以抗炎治疗,水肿缓解,但易反复,而寻求中医诊治。患者以双上肢水肿为主要表现,根据中医学对于疾病的定义,患者无咳嗽、咯痰,无心悸、气喘,无腹胀如鼓,无肾系之头面、眼睑水肿,尚不能与“肺胀”“心衰”“鼓胀”“肾系水肿”等中医病名相符,暂且诊为水肿病。首辨阳水、阴水,患者水肿病程长、易反复、缠绵难愈,多属寒证、虚证,故多属阴水。次辨病、辨脏腑,患者年老,正气亏虚,脏腑渐衰,平素嗜食大量瓜果、冷饮及喜荫凉,寒凉之物易伤脾胃,脾失健运,运化无权,水液泛溢肌肤,故见水肿。脾主肌肉四肢,出现肢体水肿为甚；蜀地多湿,脾虚易夹湿邪,影响气血津液输布,正所谓“久病入络,久病多瘀”,出现血瘀,结合舌脉(舌质淡胖偏黯,苔白腻,舌中部裂纹,边有齿痕,脉弦滑),提示有脾虚、寒湿、血瘀的征象,四诊合参,故辨证为“脾胃亏虚,寒湿夹瘀证”,治宜健脾益气、化湿行气、温散寒湿、化瘀利水,静滴注射用血栓通活血化瘀,选方参苓白术散加减,方中人参片、麸炒白术、茯苓益气健脾渗湿为君；山药、莲子助君药健脾益气；白扁豆、薏苡仁助白术、茯苓理脾而兼能参湿,均为臣药；砂仁、陈皮、姜厚朴调气行滞,槟榔质重下达、行气逐湿,木瓜舒筋活络、并能化湿,佐以吴茱萸、附片、干姜温化寒湿,焦山楂、建曲健胃消食、助脾运化之功,是为佐药；紫苏梗、桔梗调节气机升降,蜜甘草健脾和中、调和诸药,共为佐使。2018年10月18日第2次随访,患者现已停药,双上肢水肿未再复发,10月21日复查嗜酸性粒细胞绝对值3.63×109/L,百分率41.7%,后续定期随访患者水肿情况。

3 专家点评

何裕民教授：

患者为老年男性,病程长,病情反复缠绵难愈,以反复双上肢水肿为主要临床症状,查体：心、肺及腹部未见明显异常,双前臂及双手水肿,以左手背为甚,双下肢轻度凹陷性水肿。结合既往生化检查及症状体征,排除常见心、肝及肾功能损伤所致水肿,但入院多次查血提示嗜酸粒细胞绝对计数＞1.5×109/L,故考虑双上肢水肿与嗜酸粒细胞增多有相关性。作为敏锐的临床医生,嗜酸粒细胞增多症[1],首先应考虑到寄生虫感染,根据省医院、四川省疾控中心及华西医院对患者进行国内常见寄生虫的筛查,均为无定论。结合患者有非洲工作史,不排除境外寄生虫感染。再次考虑过敏、非过敏性皮肤病、胃肠道原因及结缔组织疾病,结合患者既往省医院、华西医院相关排它性检查,均否定了上述继发原因。最后考虑血液系统恶性肿瘤,患者做了肿瘤标志物、骨髓穿刺涂片及骨髓活检等相关检查,均不支持。在目前的医学形势下,疾病的临床终归是走向整体思维,立足于临床,多是明确疾病的诊断,立足于患者采取中西结合治疗。综上所述,我个人观点认为患者境外寄生虫感染可能性较大,在没有确切病原学资料前,无针对性西药可用,通过中医药治疗有时起到意想不到的疗效。该患者既有脾虚所致水液泛溢肌肤的表现,同时又有夹寒、夹湿、夹瘀,治法以健脾益气为主,兼以散寒、化湿、祛瘀为辅,用药应遵循君臣佐使的配伍关系以及药量多少。

朱生樑教授：

患者既往针对该病所做的许多排它性检查,均无法明确诊断,无针对性西药可用,在一定程度上暴露了西医的不足,而中医则凸显出优势。中医学对水肿的认识,可以追溯至内经时代,《素问·经脉别论篇》云“饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱,水精四布,五经并行”,该条经文首次论述了津液正常输布与脾、肺及肾(膀胱)等脏器相关联,若任何一个环节出现问题,影响津液输布,都会导致水肿的发生。《景岳全书·肿胀篇》言：“凡水肿等证。乃肺、脾、肾三脏相干之病。……今肺虚则气不化精而化水,脾虚则土不制水而反克,肾虚则水无所主而妄行,故传之于脾而肌肉浮肿。”相关现代文献报道[2-3],参苓白术散加减治疗特发性水肿疗效显著。该方暗合鸡鸣散之义,鸡鸣散在治疗不明原因水肿病方面有一定疗效[4-6]。通过此次案例的学习,我们深刻地认识到病机是核心关键,抓住脾虚的病机,脾虚所致水肿、泄泻、消瘦等一系列症状,皆是表象,关键在于临床如何把握,要慢慢体会。针对这个案例,西医略显“笨拙”,过于注重局部和微观的关系[7],忽略了对人和疾病的整体认识,而这恰恰是中医优势所在。整体观、恒动观贯穿于中医辨证论治整个过程。中医在治疗疑难病症,可以做到以简驭繁,把握病机是核心关键,而西医对慢病的管理是值得我们充分肯定的,所以二者可以结合起来。

4 体会

在目前的医学形势下,疾病的临床终归是走向整体思维,立足于临床,多是明确疾病的诊断,立足于患者本身采取中西结合治疗。现代医学新的医学模式与中医学的整体观、辨证论治不谋而合,现代医学与中医学是不同的医学体系,二者在各自的体系下都有自己的发展,从学术上来讲二者不可融合,甚至有抵触的地方,但是立足于临床,立足于患者,二者的结合可以更有利于患者,比如本病例而言,在没有确切病原学资料前,无针对性西药可用,西医强调对病寻求原因,精准用药；而中医着重辨证施治,二者并不冲突,中医的理法方药并不受西医的病名、实验室检查等限制。二者结合,取长补短,优势互补。希望此病例能为临床中遇到的水肿疑难病例提供临床思路,为中西结合的发展提供思维借鉴。