靳三针合补阳还五汤治疗桡神经麻痹一例

殷博涵 陈敏

1 病例摘要

患者，男，25岁，职业为司机，2018年7月12日初诊。主诉：右手腕背伸乏力10天。患者于10天前右手枕头休息一夜，次日早晨醒后自觉右手腕背伸乏力，右手背部麻木，右前臂酸胀感，至门诊就诊，查颈椎正侧位片提示颈椎退行性变，C5/6椎间隙稍变窄；查颅脑CT、前臂桡神经彩超未见明显异常，予推拿、口服甲钴胺片等治疗后乏力、麻木症状无明显改善，右手腕仍背伸乏力。入院后完善平卧及过屈位颈椎MR检查提示C5/6椎间盘轻度膨出；肌电图提示：桡神经损伤。查体示右手腕背伸受限，肌力约3级，右手指外展受限、夹持物品乏力，右手肱桡肌、指间肌较左手萎缩，余肌肉肌力、肌张力正常；右手前臂、虎口区浅感觉稍弱；右肱二头肌腱反射稍活跃。桡神经功能评分[1]：伸腕<30°，肌力M3，伸拇活动度可，伸指活动度可，总分为9分。患者右手腕背伸乏力，活动受限，肌肉萎缩，加之患者舌淡苔薄白，脉沉涩，中医辨证为痿证(气虚血瘀证)；西医诊断为桡神经麻痹。治疗上，针灸以疏通经络为法，以靳三针疗法为指导，按桡神经行走规律分布，主穴选用上肢痿三针(合谷、曲池、尺泽)，挛三针(尺泽、极泉、内关)，肩三针(肩I针即肩髃，在肩髃同水平前、后各2寸为肩Ⅱ针和肩Ⅲ针)，C5～T1夹脊穴(旁开0.5寸)、手三里、外关；配穴：气虚血瘀证配足三里、血海(均双)。操作：针刺合谷、曲池、尺泽、内关、外关、手三里时直刺15～20 mm，针刺足三里、血海时直刺20～25 mm，均以产生酸胀麻为度；针刺极泉时要避开腋下动脉直刺25～30 mm，要求针感使上臂或手指端抽动1～2次；针刺C5～T1夹脊穴时，在颈椎旁开0.5寸，沿督脉方向80°左右的方向斜刺20～25 mm，针感以向颈肩部扩散为佳；肩三针是向下直斜刺25～30 mm，注意不能刺入关节腔内。以上各穴位进针后行提插捻转，再度得气后接电针治疗仪，电针疏密波30分钟，配合神灯照射。中药内服方用补阳还五汤，处方：黄芪15 g、当归15 g、桃仁10 g、红花10 g、甘草泡地龙15 g、川芎10 g、赤芍10 g，日1剂，水煎服，早晚温服。西药予甲钴胺注射手三里穴。治疗2周后，患者右腕背伸乏力状况改善，可背伸至与前臂同一水平。五指外展仍乏力，夹持物品乏力。桡神经功能第二次评分：伸腕≥30°，肌力>M3，伸拇活动度良，伸指活动度可，总分为12分。1月后复诊，肌力基本恢复正常。桡神经功能第三次评分：伸腕≥45°，肌力>M3，伸拇活动度优，伸指活动度优，总分为16分。

2 讨论

2.1 桡神经麻痹特点

桡神经起始是由C5神经根至T1节段发出，主要为C7髓鞘神经组成，经腋腔臂丛发出，斜下绕肱骨桡神经沟进入前臂伸肌群，沿途发出肌支支配肱三头肌和前臂的全部伸肌，皮支布于上臂和前臂背侧皮肤及手背桡侧部，支配前臂、腕部、手指伸肌群，在臂丛诸神经中最易受损伤，常见发病年龄在15至55岁。桡神经紧贴肱骨中段的肱骨干，现代医学认为，该病多为以臂代枕等睡姿不良导致头部过久压迫上肢、肱骨干骨折、长时间外展等所致，造成桡神经部位血循不畅，神经鞘水肿，甚者神经轴变性。桡神经损伤表现为其支配区的运动和感觉功能障碍，临床主要是以不能伸肘、伸腕及伸指，前臂不能旋后，出现腕下垂症状，以及前臂外侧、虎口区、拇指及食指近节背侧出现感觉减退、麻木等。本病目前可用神经-肌电图检查定位诊断[2]。

该患者的年龄、病因、临床表现均符合桡神经麻痹的特点，结合肌电图提示桡神经损伤，既往病史中提到患者颈椎DR片存在异常，病变累及手部到大、小鱼际及骨间肌，同时桡神经损伤还应与平山病相鉴别，平山病影像学表现为颈段脊髓萎缩、变细及异常信号，故入院后完善颈椎动力位MRI[3]，无上述异常信号后，可明确诊断为桡神经麻痹。中医方面，桡神经麻痹属于周围神经损伤，其经脉不通，导致力困筋乏，肌肉萎缩，符合痿证特征。痿证可分五个证型，其中肺热津伤证以发热后突然出现肢体微弱无力为表现；湿热浸淫证为慢性病程，喜凉恶热，逐渐出现肢体困重，痿软无力；脾胃虚弱证起病缓慢，少气懒言，纳呆便溏，肢体无力逐渐加重；肝肾亏损证以下肢无力明显，腰膝酸软，无法久立；气虚血瘀证是以手足麻木不仁，身倦乏力，少气懒言，可伴有肌肉活动隐痛，舌淡黯，脉沉涩。本案患者睡姿不当，瘀血阻络，新血不生，经气运行不利，肢体失养则痿软；久压上肢，阻碍上肢气血运行，难以濡养其筋脉、肌肉，故右手腕背伸乏力、肌肉萎缩；气虚无力推动血行，血行滞涩，阻于经络，故觉右前臂麻木不仁，舌黯苔薄白，脉沉涩，辨为气虚血瘀证，故采用靳三针疗法合补阳还五汤治疗。

2.2 靳三针及补阳还五汤运用

“靳三针”是著名针灸专家靳瑞教授多年临床经验，经过反复推敲、总结，创立出以三针为临床常用组合穴位，被誉为“岭南针灸新学派”。其针灸配方鲜明独特，如痿三针、挛三针、肩三针为病灶部位的取穴，且选穴精，疗效好。因此治疗桡神经麻痹，本病案采取以靳三针思想为指导，加之《素问·痿论篇》中提到“治痿独取阳明”，针刺阳明多气多血之经，既利于桡神经局部的经气疏通，又助于全身气机的通畅，以达到气助血行的目的。因此首选上肢的痿三针，其中合谷、曲池属于手阳明大肠经，合谷为原穴，原气发源于肾，由三焦输布于全身各处，通调内腑，可调节内外，宣通上下，在调整人体气机方面具有独特的功能，其位于肌肉浅层分布桡神经浅支；曲池为合穴，其性较游走，宣通气血，散风驱邪，血行则瘀祛，瘀祛则络通，原合相配，更能调理脏腑，输布经气，提升效果；尺泽穴在《针灸逢源》中可应用于“肩臂痛，手足挛急，诸虚百损，四肢无力”等症，解剖可见其深层分布桡神经干，通过针刺能刺激桡神经恢复，可活络舒筋、调理气血，气血足则濡养筋脉肌肤。挛三针中，极泉穴为手少阴心经起始穴，具有激发经气，濡养上肢肌肉，其深层为臂丛神经，支配上肢感觉和运动，属神经干刺激，可使神经元兴奋，减轻神经干及其分支的水肿，加强温经散寒，活血通络作用；内关为手厥阴心包经络穴，《会元针灸学》言“内关者，阴维脉所发，是心包经之络脉通于任脉，关于内脏，血脉之连络，故名内关”，其由阴维脉而出，主一身之阴络，又与冲脉合于心胸胃，可宣通心阳，以至三焦之气血豁达，深层有骨间神经，使桡神经损伤瘀去而痹解；肩三针中，肩I针肩髃属于手阳明经，能够调理局部经络气血，肩II针、肩III促进血液循环，加强了刺激活血的效果。结合桡神经分布及阳明经分布特点，两者循行走向部分重叠，选取C5～T1夹脊穴、外关、手三里。颈夹脊穴为起始段，调节上段神经气血，使其气血调和，上输下布；外关为八脉交会穴，与内关同治上肢痿痹，解剖学相关研究提示内关透外关25 mm深层有控制腕伸肌、屈肌的肌肉和神经[4]，与内关有协同作用，使活血舒筋之效事半功倍；手三里穴属于阳明经，其具多气多血之性质，加之浅层有腕长、腕短伸肌，深层有桡神经深支，能够直接对桡神经起到刺激作用[5]，促进桡神经恢复。本案桡神经损伤患者辨为气虚血瘀证，故配以足三里、血海。足三里为足阳明胃经合穴，《千金要方》载有“若要安，三里常不干”，补益后天之本，使津血生化有源，针刺其可调节全身之气血，气血旺则壮周身之阳气，疏通经络，筋脉得以温养。血海可补充气血，改善桡神经麻痹症状，同时采用电针的方式改善神经束内血流变化，兴奋神经以提高轴突存活率及影响神经细胞再生能力[6]。诸穴配伍，旨在补养气血，宣通气血，调和气血，从而加速神经生长速度，使桡神经功能得以濡养加速修复。

补阳还五汤最早出现于王清任所著的《医林改错》中，原用于中风病的治疗，“此方治半身不遂，口眼蜗斜，语言謇涩，口角流涎，下肢痿废，小便频数，遗尿不禁” ，后临床使用较广，可应用于心脑血管病、糖尿病、面神经炎等疾病，并取得良好的疗效[7]，其病机同属气虚血瘀，实现了异病同治。本案用于治疗痿证，《景岳全书》指出 “元气败伤则精虚不能灌溉，血虚不能营养者，亦不少矣”。因此痿证以虚为本，病变在筋脉肌肉，须补益气血，气血充足从而筋脉肌肉得以滋养。案例中患者桡神经麻痹是由于睡姿不良，久压上肢所致，导致局部气虚运血不利，血行瘀滞，筋脉失养，治疗当以补气活血，通络祛瘀为主。方中以黄芪为君药，因“气为血之帅”，故重在补气，气盛则助血行，血行祛瘀不伤正；当归尾为臣药，补血又活血，有活血通络而不伤血之妙效，宋代陈承《本草别说》言“使气血各有所归。恐当归之名，必因此出也”；红花、桃仁、赤芍化瘀消肿，破瘀生新，散瘀止痛，相配以助当归活血化瘀之功；川芎为血中之气药，行气活血，利关节，助黄芪以化瘀血；甘草泡地龙活络通痹，清热生肌，以助药力。现代药理研究证实，活血化瘀药物能显著改善局部的缺氧环境，其中黄芪多糖能刺激造血功能，保护缺血和缺氧的神经细胞，促进神经纤维再生，以及增强免疫功能[8]；当归多糖能促进造血干细胞增殖，促进血液生成，同时能增强免疫，抑制缺血的神经元凋亡，起到保护神经纤维的作用[9]。川芎、地龙、桃仁、红花、赤芍亦可增强免疫调节，改善循环，保护神经，促进肌纤维生长愈合。靳三针与中药联合共奏补气活血，通络祛瘀之效，使气血通畅运行，濡养经脉，改善局部微循环，促进桡神经康复。

目前临床上治疗桡神经损伤的方法各异，较多采用针刺、中药、推拿方法治疗，如刘学岐[10]采用阴经与阳经相配的针法，针刺极泉、合谷、手三里、尺泽、臂臑、曲池，配合提插手法治疗桡神经损伤，取得一定疗效；程真真等[11]运用加味黄芪桂枝五物汤治疗桡神经损伤术后患者60例，6个月后患者运动、感觉功能及电生理检查表现优于对照组；方军等[12]通过按揉、拿捏等手法按摩手阳明经穴治疗桡神经损伤患者68例，桡神经功能评分高于对照组。本案例中通过靳三针疗法结合中药共同治疗，提高了相应疗效，靳三针选穴特点均在桡神经分布范围内，可以直达病灶，体现了“腧穴所在，主治所在”的观点，促进局部组织的新陈代谢，保护和修复损伤的桡神经，补阳还五汤活血化瘀，补气通络，与针刺协同增进功效，缩短治疗疗程，显著改善了肌力，提高了生活质量，使患者取得了满意的效果，值得推广。