基于“阳明主面”从阳明经脉论治红斑狼疮

陈靖雯 韩敬端 林炜基 关彤

系统性红斑狼疮(systemic lupus erythematosus，SLE)是一种可累及皮肤及全身多器官的自身免疫性疾病，临床表现多样，病变呈进行性加重，预后较差，多见于中青年妇女。当前研究认为SLE是由遗传和环境相互作用引起的一类疾病，但具体发病机制尚未完全阐明。近年来，肠道菌群成为研究热点，肠道菌群的失衡可以导致多种自身免疫性疾病，包括炎性肠病、2型糖尿病和银屑病等。然而，关于肠道菌群在SLE中的作用知之甚少[1]。根据临床表现，SLE与中医的“温毒发斑”“鬼脸疮”“日晒伤”“阴阳毒”相类似。中医认为，红斑狼疮发病总由“先天禀赋不足，肝肾亏虚”“日光暴晒，外热入侵，热毒入里，瘀阻脉络，内伤脏腑，外伤肌肤”所致。笔者基于“阳明主面”学说，以新的角度从中医理论探讨肠道菌群在SLE中的发病机制，为中医药以肠道菌群为靶点治疗SLE提供理论依据。

1 “阳明主面”理论基础

1.1 “阳明主面”的起源

《黄帝内经·素问》中云“女子五七，阳明脉衰，面始焦，发始堕”，明确提出阳明经脉病变影响面部表现；《灵枢·邪气脏腑病形》指出：“十二经脉，三百六十五络，其血气皆上于面而走空窍。”《医宗金鉴》更有“阳明主面，热邪蒸越，故面垢也”，首次提出“阳明主面”学说。五脏六腑病变均可通过循行经络反映于面部，其中阳明经脉病变与面部尤为息息相关，这与阳明经脉循行路线有关。

1.2 “阳明主面”的生理基础

2 SLE临床表现与阳明经脉

2.1 SLE临床表现

SLE临床表现多样，多数呈隐匿起病，开始仅累及1～2个系统，常表现为发热、面部红斑、关节疼痛等，部分患者则由轻型逐渐出现肾脏、心血管、呼吸、消化、神经等多系统损害为特征。从“阳明主面”学说亦可解释SLE的多脏器损害。

2.2 阳明经脉病理表现

阳明经脉广泛循行面部，《伤寒论》第48条言：“二阳并病……因转属阳明……设面色缘缘正赤者，阳气怫郁在表”，热毒蕴结，循经上熏头面，故可见面部红斑；《灵枢·经脉》言“大肠手阳明之脉……是动则病齿痛颈肿，是主津液所生病者，目黄，口干，鼽衄，喉痹，肩前臑痛，大指次指痛不用，气有余则当脉所过者热肿”“胃足阳明之脉……病至则恶人与火，闻木声则惕然而惊，心欲动，独闭户塞牖而处，甚则欲上高而歌，弃衣而走……是主血所生病者，狂，疟，温淫，汗出，鼽衄，口，唇胗，颈肿，喉痹，大腹水肿，膝髌肿痛，循膺、乳、气街、股、伏兔、骭外廉、足跗上皆痛，中指不用”。由此可见，阳明经脉病变可致全身多处关节疼痛，软组织肿胀，甚者可出现各种精神、神经症状，这与SLE累及多系统的临床表现一致。

《灵枢·动输》亦云：“胃气上注于肺，其悍气上冲头者，循咽，上走空窍，循眼系，入络脑。”《重订通俗伤寒论》云：“胃之支脉，上络心脑，一有邪火壅闭，即堵其神明出入之窍，故昏不识人。”《东垣试效方》更明确指出：“足阳明之别络于脑。”阳明经脉上络心脑，若经脉郁热，气血不畅，则可导致心神不宁，神志失常。《素问·平人气象论篇》云：“胃之大络，名曰虚里，贯膈络肺。”可知邪犯阳明，正盛邪实，壅滞经络，邪气下降不畅，气机不畅，则可见气喘、胸闷、心悸等临床症状。

阳明为中土，万物之所归，中土为藏污纳垢之所，戴思恭在论郁证中言“脾胃居中……凡六淫、七情、劳逸、妄动……而过于中者，其中气则常先四脏，一有不平，郁证多在中焦”，由此观之，无论伤寒之邪化热入里,亦或情志不畅、饮食失节,皆可引起中焦之气郁生火而循经蒸发于面。胃主阳主火化，又阳明主肉，其经脉气血旺盛，病在阳明易由气分而入血分，迫血妄行而发斑，故可表现为面部皮肤红斑。

由此可见，阳明经脉病变导致的临床变化与SLE复杂的临床症状多有切合之处，阳明经脉病变可能是SLE的发病基础之一。

3 SLE与肠道菌群

3.1 肠道菌群的认识

人体肠道内栖息着约1000种以上的细菌，数量是人体体细胞的10倍，编码约330万个基因，是人类基因数的150多倍[2]。人体内最庞大的正常菌群在肠道，具有多种功能，包括维持肠道的结构和功能完整性、免疫系统调节、分解食物为宿主提供营养以及防止有害细菌的生长[3]。肠道菌群的失调包括肠道菌群种类、数量、比例、功能以及代谢物的失调。

3.2 肠道菌群在SLE发病机制

近年来，许多研究表明肠道菌群在SLE发病中起重要作用，肠道菌群的变化可能影响红斑狼疮的病情活动，与SLE的病情进展相关[4-5]。此外，肠道微生物产生的细菌代谢产物可以调节免疫功能，由肠道细菌，特别是由梭状芽孢杆菌产生的丁酸盐能够促进结肠、脾脏和淋巴结中调节性T细胞的分化，以抑制炎症[6]。因此，某些肠道菌群的减少可能导致细菌代谢产物的减少，例如高丝氨酸内酯、N-氨基乙酸和N-氨基葡萄糖胺[7]，这可能会促进SLE的发展。

4 “阳明主面”与肠道菌群

4.1 阳明经脉与肠道菌群

中医的阳明胃与大肠经，与现代医学的消化系统有所不同，其功能包括现代医学所定义的消化、内分泌、免疫等功能。但阳明经脉的生理功能以及病理表现，又与消化系统多种器官尤其是胃肠道有密切的联系。而胃肠道功能的发挥很大程度上是依赖肠道微生态的作用，因此，笔者认为阳明经脉与肠道微生态之间的关系十分密切。

研究表明，饮食成分可以通过改变肠道菌群的组成和功能、调节免疫和(或)导致表观遗传改变[8]。饮食和肠道菌群通过调节代谢、免疫系统和炎症来协调宿主病理生理学，形成饮食-微生物-代谢物轴，影响多种免疫性疾病的发生发展[9]。

4.2 饮食—肠道菌群—代谢物轴

“脾胃者，仓廪之官，五味出焉”“大肠者，传道之官”“五藏者皆禀气于胃，胃者五藏之本”，即阳明经脉可运化腐熟水谷精微，包括食物的消化吸收和转运，水液输送及代谢，为人体气血生化之源，这一功能对应于消化系统的功能，构建了中医的阳明经脉与现代医学消化系统的联系，阳明经脉的病变一定程度反映了消化系统的病变。饮食结构的变化可以影响肠道菌群结构及其代谢物的不同，由此形成的饮食—肠道菌群—代谢物轴可能影响了红斑狼疮的发病及发展。从中医角度观之，笔者认为饮食-肠道菌群-代谢物轴的变化，可归属于阳明经脉的运化腐熟水谷精微功能，以及邪入阳明，经脉闭塞所导致的功能失常。因此，“阳明主面”是阳明经脉循行面部及全身的生理病理反应，也是饮食—肠道菌群—代谢物轴变化对机体的影响，符合中医整体观念。

5 基于“阳明主面”论治SLE

5.1 SLE辨证分型

SLE可累及多系统，临床表现多样，病情复杂，在病情不同阶段常有不同临床表现，导致各医家辨证分型各异。《中药新药临床指导原则(试行)》[10]将SLE改分7型：热毒炽盛型、阴虚内热型、瘀热痹阻型、风湿热痹型、脾肾阳虚型、肝肾阴虚型及气血两虚型。范瑞强等[11]将SLE分为3型：热毒炽盛型、阴虚内热型、脾肾阳虚型。谢志军[12]将SLE分为轻重二型，创立SLE“二型九证辨证法，将风湿痹痛证、气血亏虚证及阴虚内热证作为轻型；热毒炽盛证、饮邪凌心证、饮热迫肺证、肝郁血瘀证、脾肾阳虚证及风痰内动证作为重型。

5.2 “阳明主面”论治SLE

依据“经脉所过，主治所及”之理，阳明经脉分布整个颜面部，因此治疗SLE，尤其以面部红斑为主症者，宜从阳明论治。《伤寒论》云: “阳明之为病， 胃家实是也。”阳明经多气多血，其经脉气血旺盛，正气充足，邪入阳明经脉正邪交争最为剧烈，病邪常从燥从热化而分为阳明经证与阳明腑证，治则以清与下为治疗大法。若为阳明经证，其热邪散漫，未与阳明胃肠燥矢相结，具有向外透散之趋势，其阳明热炽，蒸腾于外，肌肤为之熏灼而发斑，治当以辛寒清气透热，以白虎汤为主方。临床常可依据药物归经，选择归胃经、大肠经的中药，如白芷、石膏、葛根、升麻等。现代研究显示，葛根也可以通过提高与蛋白质代谢相关的酶的活性，从而促进肠道菌群代谢蛋白质的能力[13]。王晓双等[14]总结系统性红斑狼疮中药用药规律，发现在六腑中，药物主要归于阳明胃肠经，药性以寒为主。若阳明经邪不解，随经入腑，与大肠糟粕搏结，腑气不通，则可选用大承气汤等方剂以通腑泄热。王中琳[15]认为阳明主面，主要基于阳明经脉行于面而言，面部疾病发生在阳明经头面部的循行区域，与阳明经气功能失调有关，治疗则从阳明入手，疏通阳明经脉为大法，以祛邪通滞, 畅通脉络,令血气调和,则病可向愈。王洪京等从“阳明主面”论治面部疾病，常以清阳明郁热之法，用金银花、蒲公英、连翘、紫花地丁等品治之，便秘者加用大黄，夹湿者加生薏苡仁、苦参[16]。倪诚教授根据痤疮湿热郁于阳明气血的病机，从“阳明主面”论治，提出清利阳明湿热、凉血透邪消痤，选用清胃散、大黄牡丹汤、当归贝母苦参丸三方合成“双清消痤汤”治疗痤疮[17]，根据中医学“异病同治”的思想可以指导SLE的治疗用药。

6 结语

综上所述，基于“阳明主面”论治SLE是指阳明郁热，阳明经脉气血瘀滞，累及皮肤及多脏器，阳明经脉病变与饮食—微生物—代谢物轴有着极其密切关联性。本文结合红斑狼疮发病机制中的肠道菌群改变探讨“阳明主面”学说，提出清阳明之郁热论治SLE，结合了中西医病因病机理论，也为SLE的治疗提供新的思路。诚然，作为系统性疾病，红斑狼疮不仅仅只有阳明经脉病变，当累及肾脏、心血管系统、呼吸系统等多系统，则会出现不同的证候，亦可出现新的主证，仍需辨证论治。但从阳明论治SLE，清阳明经之邪热，是SLE治疗一个重要思路，为中医药以肠道菌群为靶点治疗SLE提供理论依据，为今后研究归属阳明经的中药方剂能否通过调节肠道菌群结构及功能治疗红斑狼疮奠定基础。