从肾风、瘀血、湿浊论治慢性肾炎蛋白尿

王健 王耀光

慢性肾炎是临床常见的慢性肾脏疾病，可发生于各个年龄阶段，尤以青中年为主[1]，以蛋白尿、血尿、高血压、水肿为基本临床表现，病情迁延难愈，最终进展为肾功能衰竭。蛋白尿是慢性肾炎主要的临床症状，可以反应肾小球基底膜受损的程度，也是促进肾脏损伤的重要危险因素[2]。因此，控制尿蛋白的水平是西医治疗慢性肾炎的主要靶目标。中医古籍文献中无慢性肾炎蛋白尿的相关概念，但根据其临床表现，多将其归属于水肿、尿浊等病范畴，众多医家学者主张从健脾补肾角度治疗慢性肾炎蛋白尿[3-5]，笔者从肾风、瘀血、湿浊进行论治，取得显著临床疗效，故在此分享临床中一些心得，以与同道者相探讨。

1 病机之辨

1.1 脾肾损伤，病机之本

中医学体系中虽无慢性肾炎蛋白尿的系统概括论述，但对其“病变脏腑主要在脾、肾，脾肾损伤为基本病机”的认识被大部分医家所认可[3-5]。中医认为蛋白乃人体精微物质，其形成与脾、肾密切相关。脾者，仓廪之官，主运化水谷与津液，《素问·经脉别论篇》“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下疏膀胱”；肾者，主蛰，封藏之本，精之处也。蛋白乃由脾脏运化水谷而生，其被肾脏所封藏。脾脏受损，则水谷津液不化，清气不升，浊阴不降，清浊相混而下流于膀胱发为蛋白尿病。肾为先天之本，其藏元阴、元阳。肾脏受损，肾失开阖，精微不藏，则下流膀胱，而发为本病。肾为脾之本，脾为肾之依。脾脏亏虚，日久可累及肾脏；肾脏受损，而加重脾脏损伤。故本病的基本病机在于脾肾两虚。

1.2 肾风之生，病机之要

肾风是导致本病发生发展的一个重要原因。《素问·水热穴论篇》云“勇而劳甚，则汗出，肾汗出逢于风，内不得入于脏腑，外不得越于皮肤，客于玄府，行于皮里，传为跗肿。本之于肾，名曰风水”。《素问·风论篇》：“肾风之状，多汗恶风，面庞然浮肿，脊痛不能正立，其色炲，隐曲不利，诊在肌上，其色黑。”风为百病之长，风邪逢人体正气亏虚，腠理开泄，而入体内，客于肾脏，致肾脏功能失常，开阖不利，水气不化，聚而成水；肾脏封藏不利，精微不固，而成蛋白尿病。而肾风亦有由内而生者，不可不察。《类经》云“八风自外而入，必先有发热恶寒，头疼身痛等症，此因于外者，显然有可察也；五风由内而病，则绝无外症，而忽病如风，其由内伤可知也。”肝为风脏，或因精血亏虚，肝木失荣，木摇风起，风击水动，肾病内生，此为内风客肾。此外，肾病日久，可致邪气入于肾中之络。叶天士《临证指南医案》指出“初病在经，久病入络，以经主气，络主血”，故病久，邪气由经入络，而致络脉损伤，邪气郁痹。本病临床常呈慢性病程，辗转难愈，以致风邪久郁，内入肾络，加重病变。

1.3 瘀血阻滞，疾病始终

国医大师张大宁教授认为血瘀证贯穿于慢性肾病的始终，促进本病的发生、发展[6]。本病基本病机在于脾肾两虚，脾主运化，为气血生化之源；肾藏元阴、元阳，内蕴先天精气，为诸脏腑之本。脾肾亏虚，则机体气馁，气机不利，推动失常，而致血液运行不利，着而成瘀；瘀血阻滞，气血不运，脏腑失养，继而加重脏腑损伤。又津血同源，二者功能互用。血液瘀阻，常致津液停流，水液不运，所谓“血不利则为水”，此“水”难治也；水液不行，亦致血瘀瘀滞，所谓“水不利则为血”。总之，血瘀证是本病一个重要的病机，是导致本病发生、发展的一个重要因素。

1.4 湿浊之起，病理之常

湿浊是本病常见的病理因素，湿为阴邪，其性黏滞，致病缠绵难愈，或因外感天之湿邪，侵入人体，湿气通于脾，易于困遏脾脏，而致脾气功能失常，运化不利，湿邪内生，加重湿浊；或因脏腑功能失常，湿浊内生。肺主宣发肃降，通调水道，肺脏功能失常，宣降不利，水道不通，湿浊内生。脾脏亏虚，运化失常，津液不化，聚而成湿。肾脏主水，司膀胱之开阖，《素问·灵兰秘典论篇》云“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣”。肾脏亏虚，水液无所治，膀胱气化亦不利，而致水湿内生。三焦决渎之官，水道出焉，三焦气机不利，水道不通，津液聚而成湿。同时肺、脾、肾、三焦之间又相互联系，共同影响着湿浊的形成。《景岳全书》“凡水肿等证，乃肺、脾、肾三脏相干之病。盖水为至阴，故其本在肾；水化于气，故其标在肺；水唯畏土，故其制在脾。”因此，湿浊之邪既可因外感，又可因脏气功能不平而内生，湿浊的出现也是导致本病发生、发展的一个重要方面。

1.5 肝胆失疏，病机之变

尽管慢性肾炎蛋白尿的主要病变脏腑在脾、肾，与肺密切相关，但亦与其他脏腑相关，尤其是肝胆。肝主疏泄，能够疏达、条畅全身气机，使全身脏腑经络之气运行通畅，正如《素问·五常政大论篇》“木德周行，阳舒阴布，五化宣平”。胆与肝相连，《类经》云“胆附于肝，相为表里，肝气虽强，非胆不断，肝胆相济，勇敢乃成。”胆为少阳甲木，主少阳春升之气，肝为厥阴乙木，与春气相通。胆与肝同主升发、疏泄。肝胆失疏，气机不利，三焦不通，水道不运，而发为本病。

2 用药特点

2.1 健脾固肾，以培其本

本病的基本病机在于脾肾两虚，故临床诊疗以益气健脾、固肾涩精为大法。常选用黄芪、白术益气健脾。黄芪是治疗慢性肾炎蛋白尿之要药，历代医家都选用黄芪治疗肾性疾病，现代药理研究其具有很好的保护肾功能、降低尿蛋白的作用[7-9]。临床应用时常取大量，通常以50～60 g为主，并且随着患者的耐受度逐渐加量，直至达到最佳效果，同时配伍少量防风，以助其升举清阳之功。《本草新编》云“黄芪性补而防风性散，合而用之，则补者不至大补，而散者不至大散，故功用反大耳”。黄芪长于益气升阳，白术善于燥湿化浊，二者相伍，益气健脾，升清降浊，切合本病的病理特点。此外，笔者常选用水陆二仙丹来固肾涩精。水陆二仙丹出自《洪氏集验方》，本方主要为芡实与金樱子。芡实长于水中，功善益肾固精、健脾止泻、除湿止带；金樱子采于山上，具有固精缩尿、固崩止带、涩肠止泻之功，二者相伍，固肾涩精、健脾止带。若尿蛋白量大，并且比较顽固者，加用诃子、白果、覆盆子、菟丝子增强固肾涩精之功；若伴有肝肾阴虚者，选用黄精、女贞子等；阳虚明显者，加用补骨脂、巴戟天、淫羊藿。

2.2 搜风剔络，深达病所

叶天士《临证指南医案》指出“考仲景于劳伤血痹法，其通络方法每取虫蚁迅速飞走诸灵，俾飞者升，走者降，血无凝着，气可宣通，与攻积除坚，徒入脏腑者有间”，同时提出“络以辛为泄”，确立了“辛润通络”的治疗法则。根据叶师理论经验，临床中常选用地龙、蝉蜕、防风、防己搜剔肾风之邪。地龙、蝉蜕虫灵之品味咸擅平内风；防风、防己味辛以祛外风为长。同时四药又能入达肾络，以搜剔肾络之邪，并具引药入肾络之功。对于防己，现代研究认为其有一定的肾毒性，此具有肾毒性的防己实则为马兜铃科的广防己[10-11]，现临床被粉防己替代应用。粉防己不仅能祛风止痛，还具利水消肿之功，与黄芪相伍，增强其健脾利水之功。实验研究显示黄芪与防己相伍，具有增效、减毒之功[12]。

2.3 活血化瘀，贯穿始终

瘀血贯穿于本病的始终，故临证辨治予以活血化瘀药物，常选用泽兰、丹参、茜草等药物。泽兰除具有活血化瘀之功外，还有利水消肿之功，切合本病水瘀互结的病机，既能去除瘀血，又能治疗患者水肿。丹参具有活血逐瘀、通经止痛、清心除烦、凉血消痈之功，《神农本草经》记载其“破症除瘕，止烦满，益气”；《本草纲目》谓其能“破宿血，补新血”，因此其有“一味丹参，功同四物”之说。茜草活血通经，凉血止血，其有活血不出血，止血不留瘀之效，对于蛋白尿合并尿潜血患者较为合适。对于血瘀证较为严重，可见舌质紫黯、瘀斑明显、脉涩者，加用蒲黄、五灵脂、乳香等以增强活血逐瘀之功。若瘀血严重，久病不愈，蛋白尿反复发作者，在常规用药基础上，再加入土鳖虫、水蛭以增强破血逐瘀之功。

2.4 分清化浊，以助其功

鉴于慢性肾炎患者湿浊明显的情况，常选用萆薢分清饮予以治疗。蛋白尿病犹如中医之膏淋病，当需分清化浊，去除湿浊邪气。对于湿热所致，症见食欲不振、恶心、舌红苔腻者，选用程氏萆薢分清饮，方以萆薢、石菖蒲、黄柏、车前子、茯苓、白术、丹参、莲子心为主要组成。若因肾气不足，湿浊不化，症见小便频数、腰膝酸软、舌淡苔白、脉沉，选用杨氏萆薢分清饮，方以石菖蒲、萆薢、益智仁、乌药为主要组成。若双下肢水肿者，加用五苓散或五皮饮；眼睑浮肿者，加用浮萍或合用麻黄连翘赤小豆汤。

2.5 疏利肝胆，屡建奇功

临床中肾病患者常伴有明显肝胆失疏的临床表现，如胸胁苦满，食欲不振，急躁易怒或情志抑郁，同时必有肝胆郁滞之脉，脉象表现为弦或沉弦，此时若仍予以通常的治疗方法，常难以取得较好的临床疗效，如果予以小柴胡汤常能取得意想不到之效。小柴胡汤为《伤寒论》中经典方剂，其主要功效在于和解少阳，而小柴胡汤在和解少阳、转运枢机之时，就发挥了很好的疏利肝胆气机的作用。若气机郁滞较重者，选用柴胡疏肝散加减；若水肿较为明显者，加用当归芍药散。

3 典型病案

患者，男，37岁，病历号：0001948102。2018年7月14日初诊：患者体检发现尿蛋白半年。否认糖尿病、红斑狼疮等病史。刻下症见：偶有乏力，腰膝酸软，双下肢轻度水肿，纳食可，睡眠安，大便溏，每日1次，小便调，舌质淡黯，苔白腻，脉沉滑无力。查体：BP：160/80 mmHg，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。辅助检查：24小时尿蛋白定量1.9 g，肌酐(Cr)：62 μmol/L，尿酸(UA)：326 μmol/L，尿素氮(BUN)：4.6 mmol/L。西医诊断：慢性肾小球肾炎；中医辨证：脾肾两虚，精微不固。以健脾补肾，固涩精微为法，处方：黄芪30 g、太子参10 g、炒白术20 g、茯苓15 g、防风6 g、地龙10 g、蝉蜕6 g、芡实15 g、炒山药15 g、金樱子20 g、益智仁10 g、覆盆子10 g、丹参20 g、茜草10 g、焦山楂20 g，7剂，水煎服。2018年7月21日二诊：患者乏力、腰酸减轻，双下肢仍有轻度水肿，纳食可，睡眠安，二便调，舌淡红，苔白腻，脉沉滑无力。前方减茜草、焦山楂，加泽兰15 g、陈皮12 g、黄芪增至45 g，继以7剂，水煎服。2018年7月28日三诊：患者乏力、腰酸明显缓解，双下肢水肿消失，复查24小时尿蛋白定量：0.8 g。继以前方加减，黄芪用量最高达80 g，调理三个月，尿蛋白消失。

按 患者中医辨证主要为脾肾两虚，精微不固。脾气亏虚，则清阳不升；肾气不足，则精微不固。脾肾两虚，则精微不藏，下流膀胱而发为蛋白尿病。故治疗以健脾补肾，固涩精微为主，兼以搜风剔络，活血化瘀。予以黄芪、太子参、白术益气健脾，升举清阳；山药健脾补肾，养阴涩精；金樱子、益智仁、覆盆子补肾涩精；防风、地龙、蝉蜕搜风剔络；丹参、茜草活血化瘀。二诊减茜草，加用泽兰活血化瘀、利水消肿，陈皮理气化痰。黄芪应用时逐渐加量，以至达到最佳效果。

4 总结

蛋白尿是慢性肾炎常见的临床症状，是导致慢性肾炎进展的重要因素，尿蛋白的多少也是评判患者预后的重要标准，反复不愈的大量尿蛋白意味着肾脏受损严重。中医药治疗慢性肾炎蛋白尿有着很大的优势，毒副作用小、临床疗效突出，同时对于保护肾脏、延缓肾功能进展有着很好的作用。望临床医者在肾病研究道路上，能发皇古义，融汇新知，中西汇通，以严谨的治学态度和大医精诚之志，采用中医药进行探索与创新。