新型冠状病毒肺炎病区护士个人防护装备穿脱流程研究

邓海英

新型冠状病毒具有传染性强、传播速度快、传播范围广的特点[1]。2019冠状病毒肺炎(COVID-19)是急性感染性肺炎，其病原体是一种先前未在人类中发现的新型冠状病毒。基于目前的流行病学调查，主要的传播途径为呼吸道飞沫和密切接触传播，潜伏期为1～14 d，多为3～7 d，潜伏期具有传染性，无症状感染者也可成为传染源，人群普遍易感。本医疗队医护人员共137名，每天分组进入感染区接触新冠肺炎确诊患者，临床医师每组4名，每组工作6 h；护理人员每组6名，每组工作4 h。个人防护装备(PPE)[2]是指用于保护人员避免接触感染性因子的各种屏障用品，包括呼吸防护、头面部防护、躯体防护、足部防护，包括口罩、手套、护目镜、防护面罩、防水围裙、隔离衣、防护服等。PPE是保护医护人员自身安全的重要屏障，有研究显示，PPE的正确使用和穿戴是预防医护人员感染的最有效措施[3]。医疗队院感专家结合2003年抗击非典型性肺炎(SARS)疫情和2015年抗击埃博拉病毒病(EVD)疫情中PPE装备的使用经验[4]，对整个PPE流程梳理和总结，进一步加强和优化防护效果，对首批援鄂医疗队的医护人员进行严格的PPE穿脱流程培训、考核及管理[5]。本研究以我省首批援鄂医疗队进入新冠肺炎病区的137名医护人员应用优化PPE后，探讨隔离防护效果和医院内感染发生情况，现报道如下。

1 进入隔离病区个人防护装备

(1)WHO推荐标准。分体式刷手衣、一次性帽子、一次性手套(双层)、医用防护口罩(N 95及以上)、护目镜或防护面屏、一次性医用防护服、防水围裙、一次性防水靴套或胶靴[6]。(2)中国CDC推荐标准。一次性帽子、一次性手套(双层)、医用防护口罩(N 95及以上)、护目镜或防护面屏、一次性医用防护服、一次性防水靴套。如接触大量体液、分泌物、排泄物，需防水围裙、长筒胶靴；如接触大量气溶胶操作，需过滤式呼吸器[7]。(3)本次援鄂医疗队标准。分体衣、一次性帽子、医用防护口罩(N 95及以上)、丁腈手套(1层)、乳胶手套(2层)、一次性连体防护服、一次性隔离衣、护目镜、防护面屏、防水工作鞋、一次性鞋套和一次性防水靴套。

2 进入隔离病区PPE穿脱流程

(1)WHO规定流程。2014年11月WHO对PPE穿脱流程进行了防护升级，但穿和脱的程序仍然是在独立的房间内完成[8]。(2)中国CDC推荐流程。2014年8月中国CDC对PPE穿脱流程做出了明确规定，但未明确划分穿脱区域，流程提出戴双层手套，但未要求穿双层防护装备[9]。(3)本次援鄂医疗队规定流程。由于COVID-19的感染性极强，医疗队院感专家在WHO和中国CDC流程基础上，对首批援鄂医疗队进入新冠肺炎病区的医护人员采取更加严格的穿脱流程，主要优化内容包括：穿脱PPE分别在2间穿衣间和2间脱衣间完成；戴1层丁腈手套和2层乳胶手套；穿一次性连体防护服和一次性隔离衣；穿一次性鞋套和一次性防水靴套。

3 本次援鄂医疗队进入新冠肺炎病区的PPE穿脱规范

3.1 培训及考核

按照此次针对新冠肺炎疫情制定的PPE规定流程对首批援鄂医疗队成员进行入驻前培训，培训前召开动员会，说明本次工作的紧急性和PPE培训工作的重要性。培训由5名院感专家、医师组长和护理组长共同承担，首先由5名院感专员对医疗队全体队员进行院感相关理论知识和PPE穿脱流程培训，之后将全体队员按照医师和护理分为6个组分别进行练习，由医师组长和护理组长把关，院感专家、医师组长和护理组长按照培训要求对全体队员考核。

3.2 优化PPE穿戴流程

设置2间穿衣间，并在穿衣间内张贴具体穿戴流程图及穿戴说明，放置落地镜，提醒医护人员严格按照培训规范穿戴。由于入驻后病区工作紧迫，没有时间进行集中培训，5名院感专员利用各组医师和护士，每4或6 h一次进入穿衣间的时间进行指导和督促。医护人员分别在2间穿衣间完成PPE穿戴，具体步骤为：穿着分体衣、胶鞋进入1号穿衣间，依次穿戴一次性帽子、N 95口罩、丁腈手套、防水工作鞋、一次性连体防护服、护目镜、一次性鞋套、乳胶手套；进入2号穿衣间，依次穿戴防护面屏、一次性隔离衣、一次性防水靴套、第2层乳胶手套。

3.2.1 戴口罩要点 选择无呼吸阀门的医用防护口罩(N 95及以上)，可在口罩上缘粘贴水胶体敷料，即可提高密闭性、预防压疮，又可以减少护目镜内雾气。口罩应完全包裹口鼻、下巴及两侧面颊，戴好后按压鼻夹，使其与鼻梁完全贴合，呼吸测试检查口罩有无漏气或阻塞呼吸。

3.2.2 戴护目镜要点 选择全包裹系带式护目镜，内层涂抹防雾剂，穿戴时上缘应压住防护服帽缘，下缘应压住口罩鼻夹处，拉紧系带以保持护目镜的密闭性。

3.2.3 穿戴防护服要点 选择一次性连体式防护服，根据体型选择适合的尺码，并检查有无破损。穿戴时抓紧袖口和领口，切勿使防护服拖地，穿戴后防护服帽子应完全覆盖内层一次性帽子，封闭所有拉链和胶条，采用下蹲抱膝法检查防护服密闭性。

3.2.4 穿戴手套要点 一层丁腈手套和两层乳胶手套，选择适合自己的手套型号，便于操作。丁腈手套穿戴在最里层，第一层乳胶手套穿戴在防护服袖口外，第二层乳胶手套穿戴在隔离衣袖口外。

3.3 优化PPE脱卸流程

设置两间脱衣间，并在脱衣间内张贴“7步洗手法”流程图、PPE脱卸流程图及说明，准备手消毒液和含氯消毒剂，放置落地镜，提醒医护人员严格按照培训规范穿戴。两间脱衣间均安装监控设备，由5名院感专员流轮值班，监督医护人员脱卸PPE流程，建立院感督察表。1号脱衣间划为污染区，2号脱衣间分为两部分，与1号相邻的为缓冲区，与病区外相邻的为清洁区，地面以黄线分隔。医护人员分别在两间脱衣间完成PPE脱卸，每脱卸1件时必须用快速手消毒液“7步洗手法”洗手(以下所有洗手均指“7步洗手法”)，具体步骤为：进入脱衣间前须在病区脱下最外层乳胶手套，并用手消液洗手；进入1号脱衣间以浓度为1000 mg/L的含氯消毒剂[10]对全身喷洒，从头到脚、从左到右将身体前后喷洒消毒，依次脱下一次性隔离衣、一次性防水靴套、防护面屏；进入2号脱衣间，依次在缓冲区脱下护目镜、一次性连体防护服、内层乳胶手套、一次性鞋套、N 95口罩，并进入清洁区脱下丁腈手套、一次性帽子、防水工作鞋，更换手术室胶鞋离开隔离病区。

3.3.1 脱卸手套要点 动作应轻柔缓慢，因为用力拉扯易导致表面污染物飞溅，增加感染的可能性。使用过的手套外面为污染面，应使其完全翻折脱下。第1步，右手拇指和示指捏住左手手套腕部外面，向下翻折拉至左手拇指脱出；第2步，左手拇指插入右手手套腕部内面，挑起向下翻折拉至右手拇指脱出；第3步，右手拇指插入左手手套内面，将其翻折全部脱出，并握于右手手套内；第4步，左手拇指插入右手手套内面，将其翻折全部脱出，并包住左手手套。

3.3.2 脱卸隔离衣要点 最外层防护，其污染程度也最严重的，因此在脱卸时要严格按照步骤。第1步，医护人员两两帮忙，相互解开隔离衣腰部活结；第2步，用手拉开颈后部粘扣，注意手臂切勿触及头面部；第3步，左手4指并拢插入右手袖口内侧，下拉衣袖至完全包裹住右手；第4步，右手隔着衣袖抓住左侧衣袖外面下拉至包裹住左手；第5步，身体前倾，两臂伸直，双手臂慢慢退出至隔离衣肩部，然后翻折卷起隔离衣；第6步，卷至3/4处即可，放入医疗废物桶，动作轻柔，避免飞沫。

3.3.3 脱卸靴套要点 靴套与隔离病区地面直接接触，是污染最为严重的部位，脱卸时两脚站成弓步，左右脚尽量分开，以免相互污染。脱卸时为避免污染内层衣物，可采用“内脱法”[11]；第1步，两手插入靴套顶端内侧，向外翻折靴套口；第2步，由内向外翻卷靴套，边卷边脱，注意手不可接触靴套外侧，同时靴套外侧不可接触内层防护服和鞋套；第3步，卷至足跟处将足跟抬起，卷至足中间，落下足跟将足尖抬起，卷至完全脱下。手消液洗手后同法脱下另一侧靴套。

3.3.4 脱卸防护面屏和护目镜要点 面屏和护目镜可以保护面部和眼睛避免污染，因此在脱卸时应防止触碰其外侧面。脱卸面屏时，单手举到头后面拉起松紧带，同时闭紧双目，慢慢取下面屏，放入医疗废物桶内。脱卸护目镜时，低头闭紧双目，双手在头后将松紧带拉松，轻轻取下放入医疗废物桶内，要注意防止护目镜上的汗水溅入眼睛。

3.3.5 脱卸防护服要点 此时已进入2号脱衣间，需注意在缓冲区脱卸，由内向外翻折脱下。第1步，拉开粘贴条和拉链；第2步，双手拉起帽子顶端，内面向外翻折脱下帽子；第3步，双手从背后下拉衣袖至双肩露出，边拉边卷至臀部；第4步，双手连同内层乳胶手套一同从袖口脱出，内面朝外向下边脱边卷至脚踝处，双手不可接触防护服外侧；第5步，分别脱出左右脚，连同鞋套一同脱下，放入医疗废物桶内。

3.3.6 脱卸口罩要点 注意双手不可接触口罩外层，动作轻柔，防止口罩翻转或污染物飞溅污染眼睛。低头闭紧双目，双手从颈后拉起颈部松紧带轻轻置于头顶，再将脑后松紧带拉松后慢慢向前拉下。

3.4 对PPE穿脱流程质控 院感小组5名专员对每班次(医师6 h、护士4 h)医护人员PPE穿戴流程进行指导和督查，每班1次填写督察表格。感控人员每天通过视频实时监控PPE流程，对规范性不到位的，除及时反馈当事人外，每晚定时召开骨干例会，由院感组、医师组、护理组骨干共同分析问题原因，提出整改措施，立即通知全体医护人员，不断优化PPE流程。

4 结 果

新型冠状病毒肺炎疫情以来，我省迅速做出反应，联合41家医院组建首批援鄂医疗队，并对全体医疗队医护人员进行新型冠状病毒肺炎相关知识培训和PPE穿脱流程培训。入驻前对医疗队成员进行培训，认识到PPE对医护人员自身安全的重要性，掌握PPE穿脱流程。由院感专家结合WHO和中国CDC对进入隔离病区PPE穿脱的标准和流程[12]，针对此次新型冠状病毒肺炎病区制定更加严格、规范的PPE流程，对援鄂医疗队进行入驻前的PPE培训和考核。入驻后严格按照PPE穿脱流程进行操作，由院感质控专员管理和督导，及时发现不规范问题，并分析和整改。截止2020年2月23日，医疗队入驻新冠肺炎隔离病区后累计管理确诊病例195例，治愈出院133例。截止到2020年3月22日，本医疗队所有医护人员未出现感染病例。

5 讨 论

5.1 提高认知态度

在面对突如其来的烈性传染病时，医护人员在对患者的救治过程中，存在巨大的感染风险。有报道显示，2014年埃博拉病毒导致的塞拉利昂医护人员感染率高达58%[13]。因此对从事传染病救治工作的医护人员应加强PPE的管理。此次面对新型冠状病毒肺炎疫情，我省及时对全体援鄂医疗队医护人员进行教育和培训，强化对PPE重要性的认识，了解PPE对保护医护人员自身安全的作用，使全员树立极高的PPE认知态度。

5.2 优化防护等级

PPE小组院感专家结合WHO和中国CDC对进入隔离病区PPE穿脱的标准和流程[14]，对此次新型冠状病毒肺炎病区制定更加严格、规范的优化PPE流程。针对COVID-19的感染特性[15]，优化了呼吸道传播和密切接触传播的防护等级，使得PPE流程更具有针对性，对COVID-19防护更具有效性。

5.2 规范培训训练

通过入驻前培训，严格对PPE的理论基础，指导原则、穿脱流程进行详细的讲解和实操练习，使医护人员在理解的基础上，熟练掌握具体步骤。通过在隔离病区穿衣间和脱衣间分别张贴PPE穿脱流程图和流程说明，提示医护人员PPE穿戴和脱卸的详细流程，使医护人员可以准确、流畅地完成PPE穿脱流程，确保进出隔离病区的安全。

5.3 严格院感质控

入驻新冠病毒肺炎病区后，在脱衣间安装监控设备，院感小组专员每天通过视频实时监控PPE流程，对每班次医护人员PPE穿脱流程进行指导和督查，填写督察表格。每晚召开例会，由院感组、医师组、护理组骨干对规范性不到位的问题进行原因分析，提出整改措施，除及时反馈当事人外，通知全体医护人员，不断优化PPE穿脱流程。

总之，对新型冠状病毒肺炎病区医护人员应用优化PPE穿脱流程，对提高隔离防护效果，降低医院内感染发生率具有重要意义，更好的保护医护人员的自身安全。