国外失能老人长期照护模式的本土化策略研究

□赵 健

一、引言

从20世纪末步入老龄化社会到现在，我国已经成为拥有老龄人口最多的国家，并且人口老龄化程度愈演愈烈。相较于发达国家的合理演变过程而言，我国由于受计划生育政策、人口预期寿命大幅延长的影响，底部与顶部双重老龄化正剧烈冲击着我国的人口结构，老龄人口和高龄人口迅速增长[1]。就国外经验来看，欧美等发达国家步入老龄化均经历了数十年的演变，最短的日本也用了25年，而中国仅用了18年左右的时间[2]。根据联合国的预测，我国60岁以上人口占比将于2025与2050年分别到达20.1%、31%[3]。人类在进入老年之后，受身体机能退化、慢性病发病率增高、疾病导致的失能发生率增加等因素影响，会大大增加对医疗与社会照护的消耗。中国老年群体的残障现象正处于快速扩张的时期，其生活无法自理的时间比重也在增加，因此其长期照护需求亦是逐年递增的[4]。自从20世纪70年代英国率先建立社区照料政策以来，发达国家为了应对人口老龄化而建立老年长期照护制度模式已经走过了近半个世纪的时间，将老年照护从医疗保险和社会救助体系中独立出来，建立了社会长期照护保险制度，使之成为各国社会保险体系的第五根支柱。因此，比较国内外长期照护制度，批判地吸收国外制度优点，对于建立并完善我国长期照护制度具有十分重要的意义。

二、国外失能老人长期照护模式比较

长期照护，简称LTC(long-term care)，是指在一个比较长的时期内，持续为患有慢性疾病(如早老性痴呆等认知障碍)或处于伤残状态下(即功能性损伤)的人提供的护理。长期照护囊括了医疗护理、居家服务、社会支持以及其他具有照护支持性质的公共服务[5]。目前，发达国家和地区老年人长期照护制度有代表性的四种基本模式，不同模式之间的联系与区别如表1所示。

表1 国外失能老人长期照护的代表性模式比较

资料来源：根据文献整理。

(一)法团模式。以日德为代表的法团模式其文化基础源出欧洲教廷，排斥市场机制作用于福利提供。此模式的管理主体是政府，依托已有的社会保障机制建立起来。这种模式认为公民的个人收益应与其贡献相关，强调共同承担风险，公民个人需要在年轻时就为老年的照护做准备。主要特点有：一是资金来源是税收(表现为国家补助)以及保费。二是国家依托法律对公民实施强制征费。德国法律规定：凡是参加法定医疗社会及私人保险的公民相应必须参加法定的长期照护社会或私人保险[6]。三是通过法律形式确立了风险共担以及公民权责对等原则，参保人缴纳保费的高低与其失能风险并无直接关系而只与其收入的水平相关联[7]。日本仿效德国做法，于21世纪初颁布并实施了《照护保险法》，要求只要年满40岁，每位公民都必须缴纳老年照护保险费用，由政府出面充当承包人的角色。

(二)普及模式。普及模式以北欧的福利国家如瑞典、挪威等为代表，在此模式中，直接责任主体是政府，最主要的筹资渠道是税收，给付的时候主要由中央和地方政府实行两级分担制，以大量公共部门作为依托，向全体老年公民提供最普遍、最基本的长期照护保障。由于福利国家的国情，决定了此模式会最大限度地让老年人分享社会的经济发展成果，着重体现社会保障的公平性与普遍性。同时，政府会为达到长护条件的所有公民提供不同层级的资金或者实物补助。然而近年来随着老龄化加快，此模式使得政府财政负担越来越大，为了缓解这一问题，瑞典进行了几点改革：第一，鼓励公民实现“就地老化”，财政补助向居家长护输入大量资金以帮助其发展；第二，对照护的范围进行了限制，服务更加侧重于严重失能老人以及65岁以上的高龄老人；第三，若需要照护的老年人患有永久性疾病，则采用对其亲属发放补助的“带薪照护”方式，鼓励亲属对其进行居家照护；第四，引入市场机制与私人资本，对政府责任进行分流，减少政府开支[8]。

(三)市场模式。市场模式源自新兴的资本主义国家庞大且快速发展的中产阶级对市场自由化的推动，这种推动极大压制了政府“看的见的手”的调控作用。此模式的代表有美国和法国等，这是一种将自愿与强制相结合的模式，此模式依托长期照护商业险，进行市场化运作。此种模式的资金来源主要是个人缴纳的保险费，按照权利与义务对等的原则，参保人需要按照合同规定缴纳足额保险费，才可以获得参保资格，因此只有少数人可以享受此公共资源。此模式的给付水平只与个人按合同缴纳费用的数量决定，完全遵循市场原则。表面看来此模式采取市场化运作手段，灵活性强，政府只需做好市场监管即可，但在实际运作中，此模式的保险费用相对较高，不具有普适性，而且随着通货膨胀以及劳动力价格上涨，普通家庭难以负担。另外，保险公司会为了规避潜在的风险而故意抬高参保门槛，通常不允许健康条件较差的人参加保险。由于以上种种原因，此种模式的参保人数规模始终难以扩大，据已有资料显示，在美国选择购买长期照护商业保险的公民比例仅为11%。

(四)多元协作模式。福利多元主义起始于众多专家学者对正式照护及非正式照护关系的争论，最近已经有越来越多的研究人员开始认同福利多元主义在老年人长期照护中的运用，认为老年人长期照护责任的承担者应包括政府、个人、营利组织与非营利组织等多元主体，并且他们提出，政府的支持应体现在各中长期照护模式中，哪怕老年人选择的是居家照护这种方式。以新加坡为例，新加坡将老年人照护作为一个系统工程，将个人、家庭、社区、国家这四个层面都纳入老年人照护体系中[9]。四个层面各有责任，个人必须担负起提前规划自己晚年生活的责任，家庭要提供基础的长期照护，社区是连接家庭和政府的纽带，国家在制度上提供保障，各方努力以确保老人个人、相关家庭、社区可以连点成面相互协作，如此“四位一体”方能确保多元协作模式的成功。1980年，中国台湾效仿新加坡，尝试构建全人照护、就地老化、多元连续服务的长期照护体系，确保老年人能够获得足够的社会支持以分担家庭的照护责任，同时，通过建立全方位的长期照护保险制度，维持长期照护财务制度的稳定[10]。

三、国外失能老人长期照护模式本土化模式

我国日益庞大的老年失能人口和家庭照护能力的逐渐萎缩以及快速老龄化都对传统的“养老”政策和服务体系提出了挑战[11]，总结并批判地继承国外先进制度和理念对于我国将来建立新的、完善的长期照护体系具有宝贵价值。

(一)结合我国国情，正确选择长期照护模式。一项社会政策的孕育和发展离不开特定的制度环境，简单地移植只能造成政策的“水土不服”。我国由于人口基数大，老年人口所占比例高，社会财富的积累历史较发达国家短，可用于长期照护的资金投入量少，因此高福利国家的老年保障模式不适合我国国情。作为一个社会主义国家，我国的长期照护模式应有社会保障性质而不能作为完全市场化商品去运作，所以市场型模式也不是一个好的选择。因此我国应综合互济模式与普惠模式的优点，在制定长期照护政策时，注意重点突出选择性，兼顾公平性。这就意味着为了改善目前长期照护供需的尖锐矛盾，应建立和完善救助型的老年长期照护制度，政府从“兜底”工作入手，优先救助“三无”老人、五保老人和其他无法自理的老年人。然后再一步步过渡，直到最终建立起具有适度普惠性质的互济型长期照护体制。

(二)照护方式上大力扶持“就地老化”。所谓“就地老化”(Aging in Place)，就是让失能老人能在原生家庭，或在熟悉的社区里得到长期照护服务。我国是一个拥有悠久养老文化的国家，“就地老化”可以给予老人熟悉的生活环境和良好的亲情安慰，且成本低，方便高效，最容易为老年人所接受。纵观国外的老年人长期照护模式发展过程，一般是由国家大量兴建专门的养老机构以满足公民养老需求，但是随着老龄化程度加深、财政包袱变大，机构的过度化必然会引发服务成本上升但照护质量下降的问题，此时政府再次介入，修正以往过度重视由专业机构提供服务的模式，转而鼓励发展家庭和社区照护的模式，使有需要的老年人可以实现“就地老化”。我国应针对这一现象制定政策，坚持以“就地老化”为总体目标去设计老年长期照护社会政策。

(三)发挥政府主导作用，凝聚社会力量。长期照护制度的出现，改变了养老金制度、老年医疗制度“两条腿”的现状，成为老年生活保障制度的第三根支柱。在中国，老年人长期照护服务供给所需资源的筹集与管理早已超越了家庭、社区和地域，日渐成为整个国家可持续生存的一个重大公共主题。发达国家的历史经验表明，面对社会人口的老龄化，任何一个国家的政府都不是无所不能的，因此必须调动个人、家庭、社区以及政府等全社会的力量。因此政府的主导地位是毋庸置疑的。尤其对我国这样一个人口占全世界四分之一、老龄人口已突破两亿的发展中大国来说，发挥政府主导的作用力度不但不能降低，反而要进一步加强。由政府牵头，建立全国统一的老年服务管理机构，明确职责，搞好顶层设计，出台国家层面的具有全局性的长期照护规划。

(四)扩大筹资渠道，完善缴费机制。众所周知，资金是长期照护得以生存发展的根本。长期照护是一项需求复杂、社会关注度高、社会联系广泛、涉及人数众多、资金额度巨大、关系到千家万户的民生工程。目前我国长期照护资金严重缺位，发达国家资金来源比较广泛，值得效法。第一，要进一步加大财政的支持，政府承担着提供基本公共服务的重要职能，要加大财政对长期照护的支持。第二，要加大医疗保险基金的支出。医疗保险基金中划拨一部分资金用于社会长期照护保险的发展，是客观形势的要求。第三，积极探索利用住房公积金。住房公积金使用规定中存在针对重大疾病的提取可能，这也就从法律上为由住房公积金给付长期照护费用提供了依据。第四，须加强社会渠道的支持力度。长期照护出资不仅要集中在职工医保上，还要取得福利彩票、慈善机构募捐、企业赞助等多方面支持。第五，需要进一步完善个人缴费机制。个人缴费分为现有护理需求的缴费者和未来有护理需求的缴费者，要制定分层级的缴费标准。

四、结语

当前我国轻、重度失能老人总数已经超过3,300万人，但与此形成鲜明对比的是，尽管“十二五”期间，国家投入大量资金促进长期照护发展，可截至2014年，全国各类老年照护机构的总床位数仅为551.4万张，与庞大的失能老人总数形成了鲜明对比。除了严峻的照护形势，我国特有的国情也是不可忽视的。第一，我国人口情况受政策调控影响较大。人口政策造成了1960～1970年间的生育高峰，当这批人年龄到达65岁，我国需要长期照护人群的规模将会剧增，并且还造成了家庭“少子化”现象的产生，加速了我国家庭结构改变，在这个阶段成长起来的人将来可能一个人要负担几位老人的照护工作。以上两种现象的作用叠加，未来我国长期照护的压力可想而知。第二，我国现在以及即将有长期照护需求的人是由计划经济时代成长起来的，绝大部分属于工人或农民阶级，并不富裕。与他们同期的国外情况不同，他们大多经历了资本主义急速发展的时期，相对富裕。因此借鉴国外经验的时候，要充分考虑我国特殊国情。将重心放在吸收国外制度设计理念而非政策本身，在此基础上构建符合我国国情的老年长期照护服务制度。