中医外治法治疗小儿痉挛型脑性瘫痪研究进展※

李海霞 覃 蓉 刘 娟 熊裕娟 周洪涛 谭亚琼 王跑球

(湖南省儿童医院康复中心，湖南 长沙 410007)

小儿脑性瘫痪(以下简称脑瘫)是由于发育中的胎儿或婴幼儿脑部非进行性损伤所导致的一组持续存在的中枢性运动和姿势发育障碍、活动受限的症候群，痉挛型脑瘫是临床上最常见的类型，其发生率可达60%～78%，损害部位主要位于大脑皮层运动区和锥体束，表现为肢体的痉挛，起立行走时两下肢呈交叉体位，可见尖足、足内翻或外翻、膝关节屈曲挛缩，髋关节屈曲内收内旋等[1]。目前，对于小儿痉挛型脑瘫尚无特效治疗方法，临床上以缓解痉挛、改善患儿运动障碍的康复训练为主。小儿脑瘫属于中医学五迟、五软、五硬的范畴，中医学对小儿脑瘫的研究历史悠久，康复治疗方法丰富多样，疗效较好[2-3]。中医学认为，痉挛型脑瘫的病机主要是由于先天精血亏损，后天气血不足，精不足则脑髓空虚，血不足则心神失养，髓海受损，气血亏虚，筋脉失养，而致肢体拘挛不用。外治法是中医临床主要的治疗方法之一，包括针灸疗法、熏蒸疗法、蜡疗、穴位埋线、推拿等。兹就近年来中医外治法治疗小儿痉挛型脑瘫的相关文献综述如下。

1 针灸疗法

针灸疗法是治疗小儿痉挛型脑瘫的常用外治法之一，常选取头部穴位和患侧体穴治疗。中医学认为，头为诸阳之会，脑为髓海，元神之府，因此针刺头部穴位能起到疏通经络，改善气血运行的功效。另外，现代头针理论也表明，大脑皮层的功能都可投影到头皮上的特定刺激区域，通过针刺相应的区域可有效促进大脑神经功能的恢复，改善患儿的临床症状，促进病情恢复[4]。苏春娅[5]在常规康复治疗基础上采用补肾健脑针法治疗小儿痉挛型脑瘫49例，并与单纯常规康复治疗49例对照观察。取穴百会、身柱、风府、脾俞、肾俞、足三里、三阴交、腰阳关、筋缩、至阳及命门，其中督脉背部腧穴身柱、至阳、筋缩、腰阳关及命门采用逆经透刺法，其余常规进针，平补平泻。结果：治疗组总有效率91.84%，对照组总有效率75.51%，治疗组疗效优于对照组(P<0.05)，且治疗组治疗后粗大运动功能评定量表(GMFM)评分及日常生活能力评定量表(ADL)评分改善均优于对照组(P<0.05)。李常佳等[6]采用针刺结合康复训练治疗痉挛型脑瘫患儿30例，并与单纯康复训练治疗30例对照观察。取穴四神聪、肾俞、三阴交、委中、内关、百会、人中、印堂、环跳、足三里及筋缩，常规针刺，四神聪得气后即出针，其余行平补平泻手法。结果：治疗组总有效率93.3%，对照组总有效率73.3%，治疗组疗效优于对照组(P<0.05)。黄小莉[7]在常规康复训练的基础上采用针灸治疗小儿痉挛型脑瘫38例，并与单纯常规康复训练治疗38例对照观察。头部取穴百会、四神聪、顶旁1线、智三针、运动区、言语一区等，体针取穴华佗夹脊、脾俞、肝俞、肾俞、曲池、外关、合谷、阳陵泉、足三里、三阴交及太冲，按照先体针再头针的顺序，均采用平补平泻法，进、退针的速度尽可能快。结果：治疗组总有效率89.5%，对照组总有效率60.5%，治疗组疗效优于对照组(P<0.05)，且治疗组治疗后GMFM评分、精细运动功能评定量表(PDMS-2)评分及儿童功能独立性评定量表(WeeFIM)评分改善均优于对照组(P<0.05)。尹贵锦等[8]采用靳三针疗法联合鼠神经生长因子治疗小儿痉挛型脑瘫66例，并与单纯采用鼠神经生长因子治疗66例对照观察。取靳三针疗法中的颞三针、脑三针、四神针、智三针为主穴，下肢瘫痪配痿三针，上肢瘫痪配手三针，流涎配舌三针。结果：治疗组总有效率90.91%，对照组总有效率75.76%，治疗组疗效优于对照组(P<0.05)，且治疗组治疗后GMFM评分、PDMS-2评分及改良Ashworth痉挛量表(MAS)评分改善均优于对照组(P<0.05)。戴梦圆等[9]采用头针联合Bobath法治疗小儿痉挛型脑瘫42例，并与单纯采用Bobath法治疗42例对照观察。取穴头部运动区及百会、四神聪、通天、天冲、神庭，常规针刺。结果：治疗组综合功能疗效总有效率90.48%，痉挛症状改善总有效率80.95%，对照组综合功能疗效总有效率64.29%，痉挛症状改善总有效率50.00%，治疗组综合功能疗效及痉挛症状改善情况均优于对照组(P<0.05)，且治疗组GMFM评分及MAS评分改善均优于对照组(P<0.05)。李诺等[10]在常规康复治疗基础上采用尖足三针治疗痉挛型脑瘫患儿尖足畸形60例，并与单纯采用常规康复治疗60例对照观察。取脑清穴、跟平穴及解溪穴，脑清穴以针尖朝向踝关节方向与皮肤呈45°快速进针，跟平穴与解溪穴直刺进针，得气后行小幅度提插泻法。结果：治疗组治疗后GMFM评分、足背屈角及腓肠肌表面肌电改善均优于对照组(P<0.05)。

2 中药熏蒸法

伸张反射亢进是痉挛型脑瘫患儿典型的临床特征，中药熏蒸法可通过中药煎煮产生的蒸汽直接作用于肢体皮肤表面，并借助蒸汽温热效应，促使药物通过皮肤、孔窍直接吸收，发挥活血化瘀、舒筋活络的功效，可有效改善患儿全身功能，促使肌张力下降，从而缓解肌痉挛[11]。程书卿[12]在常规康复治疗基础上加用中药熏蒸治疗小儿痉挛型脑瘫54例，并与单纯采用康复治疗54例对照观察。药物组成包括丹参、黄芪、伸筋草、艾叶、白芍、桂枝、独活、川牛膝、续断、桑枝及红花，采用儿童医用智能汽疗仪，温度保持在41 ℃左右，使患儿全裸平躺于治疗舱内(露出头部)进行熏蒸治疗。结果：治疗组治疗后MAS评分及GMFM评分改善均优于对照组(P<0.05)。王国琴等[13]采用中药熏蒸联合康复训练治疗痉挛型脑瘫患儿20例，并与单纯康复训练治疗20例对照观察。药物组成包括黄芪、杜仲、独活、牛膝、天麻、桑寄生、当归、宣红花、乳香、桂枝、艾草、川芎及鸡血藤，将中药熏蒸治疗仪的治疗喷头对准患儿偏瘫下肢的腘绳肌、小腿三头肌及跟腱进行治疗，调节熏蒸温度及距离至患儿舒适。结果：治疗组总有效率90.00%，对照组总有效率50.00%，治疗组疗效优于对照组(P<0.05)，且治疗组治疗后MAS评分及踝关节活动度改善均优于对照组(P<0.05)。董秋君等[14]采用中药熏洗联合康复训练治疗痉挛型脑瘫患儿70例，并与单纯康复训练治疗70例对照观察。药物组成包括伸筋草、透骨草、鸡血藤、川牛膝、杜伸、川芎、艾叶、白芍、木瓜、桂枝、石菖蒲及桑枝，采用舱式中药熏蒸机，根据患儿大小、耐热程度调整水位及水温。结果：治疗组治疗后MAS评分及GMFM评分改善均优于对照组(P<0.05)。吴伟等[15]采用中药熏蒸联合功能训练治疗痉挛型脑瘫患儿40例，并与单纯功能训练治疗40例对照观察。药物组成包括当归、川芎、鸡血藤、红花、伸筋草、海桐皮、丹参、白芍、牛膝、狗脊、肉桂、乳香及没药，采用熏蒸治疗仪进行熏蒸，温度根据小儿的耐受情况控制在38～40 ℃。结果：治疗组总有效率97.50%，对照组总有效率82.50%，治疗组疗效优于对照组(P<0.05)，且治疗组治疗后MAS评分、GMFM评分及关节活动度(内收肌角、腘窝角、足背屈角)改善均优于对照组(P<0.05)。

3 蜡疗

蜡疗是利用蜡的温热作用，一方面可以促进血液循环及淋巴循环，促进机体新陈代谢，使全身功能得以改善，另一方面对肌肉痉挛或肌张力高的患儿，热力可直接作用于肌梭，使神经纤维活性下降，其发放冲动的频率降低，使肌梭的兴奋性下降，从而降低肌张力[16]。谢炎卓等[17]采用中药蜡疗联合常规康复治疗痉挛型脑瘫患儿24例，并与单纯康复治疗24例对照观察。首先将包括伸筋草、桑枝、鸡血藤等成分的药贴，以股四头肌肌腹及小腿三头肌肌腹为中心外敷，再将温热的蜡饼完整外敷于药贴上，加毛巾包裹固定。结果：治疗组股四头肌及小腿三头肌痉挛分级情况均明显轻于对照组(P<0.05)，下肢痉挛指数改善优于对照组(P<0.05)。韩晓晨[18]采用中药蜡疗联合综合康复治疗(肢体功能被动训练、痉挛肌电疗)治疗痉挛型脑瘫34例，并与单纯综合康复治疗34例对照观察。药物组成包括红花、苦参、艾草、木瓜、防风、荆芥、怀牛膝、海桐皮、鸡血藤、川续断、透骨草及伸筋草，首先将上述药物研成粉末，然后将药粉与软化石蜡混匀，冷却至45 ℃浸入纱布并敷在痉挛肌，取1～2 cm蜡饼铺在纱布上，最后布垫严密包裹。结果：治疗组治疗后MAS评分及GMFM评分改善均优于对照组(P<0.05)。王静[19]采用蜡疗联合运动疗法治疗痉挛型脑瘫患儿50例，并与单纯运动疗法治疗50例对照观察。将厚度2～4 cm、温度30～40 ℃的纱布石蜡饼敷于患儿小腿三头肌上治疗。结果：治疗组总有效率98%，对照组总有效率76%，治疗组疗效优于对照组(P<0.05)，且治疗组小腿三头肌肌张力及踝关节主动活动度和被动活动度改善均优于对照组(P<0.05)。介小素等[20]采用中药蜡疗联合常规康复训练治疗痉挛型脑瘫患儿35例，并与单纯康复训练治疗35例对照观察。药物组成包括巴戟天、杜仲、当归、白芍、桑寄生及地龙，将药物研成粉末，加入至完全融化的石蜡中，搅拌均匀，涂抹于患儿肌肉痉挛处，棉垫包裹。结果：治疗组总有效率85.71%，对照组总有效率62.86%，治疗组疗效优于对照组(P<0.05)。

4 穴位埋线

穴位埋线是将羊肠线用埋线针置入穴位内，利用羊肠线在穴位内所产生的持续刺激来治疗疾病的方法，作为一种异体蛋白，羊肠线被埋入穴位后可形成一种特异性冲动刺激，传入相应的脊髓后角，并传至大脑皮层，皮层细胞被激活形成新的突触和神经环路，从而起到调节作用[21]。兰颖等[22]在常规康复训练的基础上加用穴位埋线治疗痉挛型脑瘫患儿30例，并与单纯康复训练治疗30例对照观察。取穴解溪、下巨虚及足三里，伴足外翻加三阴交、太溪，伴足内翻加悬钟、昆仑，用埋线针将羊肠线埋入穴位的肌层或皮下组织内。结果：治疗组总有效率83.30%，对照组总有效率56.67%，治疗组疗效优于对照组(P<0.05)，且治疗组治疗后GMFM评分及足背主动屈角度改善均优于对照组(P<0.05)。张艳等[23]在常规康复训练基础上联合督脉穴位埋线治疗痉挛型脑瘫患儿20例，并与单纯康复训练治疗20例对照观察。取穴神庭、百会、脑户、大椎、神道、命门及腰阳关，将羊肠线置入7号一次性注射器针头前端，后端用平头针做针芯，埋植于穴位皮下组织或肌层。结果：治疗组总有效率70.0%，对照组总有效率50.0%，治疗组疗效优于对照组(P<0.05)，且治疗组治疗后临床痉挛量表(CSS)评分及GMFM评分改善均优于对照组(P<0.05)。赵伊黎等[24]采用穴位埋线联合常规康复训练治疗痉挛型脑瘫患儿30例，并与常规康复训练治疗30例对照观察。取穴阳陵泉、承山、足三里、脑清、解溪及跟平，采用埋线针将羊肠线埋入穴位皮下。结果：治疗组总有效率83.33%，对照组总有效率46.67%，治疗组疗效优于对照组(P<0.05)，且治疗组治疗后下肢关节被动活动度改善优于对照组(P<0.05)。曾懿懿等[25]采用穴位埋线联合综合康复训练治疗痉挛型脑瘫32例，并与单纯综合康复训练治疗31例对照观察。取穴阳陵泉、承山及脑清，用7号一次性注射器针头将可吸收性外科缝合线埋入穴位皮下。结果：治疗组总有效率96.88%，对照组总有效率87.10%，治疗组疗效优于对照组(P<0.05)，且治疗组治疗后尖足评分、CSS评分及足背屈角改善情况均优于对照组(P<0.05)。李红[26]在常规康复训练的基础上联合穴位埋线治疗痉挛型脑瘫患儿50例，并与单纯康复训练治疗50例对照观察。取穴足三里、血海、伏兔、阳陵泉及承山，采用5 mL注射器针头将蛋白线埋入穴位皮下。结果：治疗组总有效率92%，对照组总有效率76%，治疗组疗效优于对照组(P<0.05)，且治疗组治疗后GMFM评分改善优于对照组(P<0.05)。

5 推拿

推拿是中医传统的康复疗法，具有调和阴阳、舒筋活络的功效，可有效提高脑瘫患儿的抗病及恢复能力，促进关节周围血液、淋巴循环，增强韧带弹性的活动性，消除关节挛缩，促进肌肉形态结构的恢复[27]。陈笑晔[28]采用推拿手法联合功能训练治疗痉挛型脑瘫患儿18例，并与单纯采用功能训练治疗18例对照观察。上肢痉挛型瘫痪主要是按摩上肢部和颈背部，着重按摩肩井、曲池、臂中、外关及合谷等穴，下肢痉挛型瘫痪主要是按摩下肢部和腰背骶部，着重按摩脾俞、肝俞、肾俞、环跳、伏兔、风市、委中、足三里、阳陵泉、承山及解溪等穴，运用按揉、拿捏及摇的手法治疗。结果：治疗组总有效率94.4%，对照组总有效率88.9%，治疗组疗效优于对照组(P<0.05)。杨二红等[29]采用小儿推拿手法治疗痉挛型脑瘫患儿54例。采用对抗痉挛体位，轻轻按揉推拿使全身放松，并摇抖牵引挛缩关节，然后依次对背部督脉、膀胱经及夹脊穴施以推、捏、点、按、叩等手法，放松背部肌肉，降低背部肌张力。结果：治愈4例，显效30例，有效16例。黄建华等[30]采用推拿联合运动疗法治疗痉挛型脑瘫患儿33例，并与单纯采用运动疗法治疗33例对照观察。主要在头颈部、腰背部、四肢及手足4个部位进行治疗，头颈部用拿法沿颈项两侧拿至大椎两侧，腰背部循督脉和足太阳膀胱经走向予法、揉法、拍法等，四肢采用拿捏法、揉法等对肩胛周围、肘部、腕部、股四头肌、腓肠肌及胫前肌群治疗，手足采用捻法对五指进行被动屈伸运动，四指推法背伸足部并牵拉跟腱。结果：治疗组治疗后MAS评分及Peabody运动发育量表、第2版评分改善均优于对照组(P<0.05)。赵斌等[31]在常规康复训练的基础上联合推拿治疗痉挛型脑瘫20例，并与单纯常规康复训练治疗20例对照观察。先对异常的肢体进行整体的舒筋推拿手法，以缓解肌肉痉挛、滑利关节，再针对局部受累部位进行、揉、叩、拍、抖、拿捏、弹拨、拔伸等手法治疗。结果：治疗组治疗后MAS评分、GMFM评分及内收肌角改善均优于对照组(P<0.05)。韩光研等[32]在综合康复治疗基础上加用推拿治疗痉挛型脑瘫患儿15例，并与单纯综合康复治疗15例对照观察。以拇指或示指在患肢分别沿膀胱经、胆经、肾经、脾经自上而下边按揉边推，重手法点揉足三里、上巨虚、下巨虚，轻柔缓和手法点揉三阴交、承山、承筋，并在保持正常关节肌肉位置的状态下用扳和摇法逐步提高关节活动度，同时延展挛缩的肌肉和肌腱。结果：治疗组总有效率80.8%，对照组总有效率63.0%，治疗组疗效优于对照组(P<0.05)，且治疗组治疗后MAS评分、GMFM评分及踝关节活动度改善情况均优于对照组(P<0.05)。

小 结现代的康复技术包括物理治疗、作业治疗、语言治疗、运动疗法等，是临床上治疗小儿痉挛型脑瘫的主要方法，通过系统规范的康复训练治疗可明显改善患儿的临床症状，提高患儿的肢体活动功能。而以针灸疗法、中药熏蒸法、蜡疗、穴位埋线及推拿为代表的中医外治法对于小儿痉挛型脑瘫的治疗具有很好的补充作用。根据中医理论，在现代康复训练的基础上联合中医外治法治疗，可以明显提高临床疗效，改善患儿临床症状，降低肌张力，改善肌肉痉挛状态，提高活动能力，促进病情康复，具有明显的社会效益。尽管中医外治法的优势明显，但目前对于小儿痉挛型脑瘫的治疗仍处于探索阶段，并无规范的方案，主要的研究也集中于有效治疗方法的探索，对于其作用机制的研究并不多见，这也将是今后研究的重点，以期更好地服务于临床。