口服避孕药在肥胖女性中的使用现状及相关对策

严思思，韩叶芬，葛 圆，鲍秀红，付连琪

（1.广西中医药大学瑞康临床医学院，广西530001；2.广西中医药大学护理学院）

口服避孕药（oral contraceptives,OC）是一种由人工合成的含雌激素和孕激素的药物，根据所含成分的不同，可分为纯孕激素药(progestin only pills,POP)和含雌激素和孕酮的复方口服避孕药(combined oral contraceptives,COC)[1]。口服避孕药在临床上主要应用于女性避孕，其作用机制主要是通过下丘脑-垂体-卵巢轴的负反馈机制抑制卵巢排卵。据估计，全球有10 亿以上女性在使用口服避孕药避孕，已成为全世界最常见的可逆避孕法[2]。此外,口服避孕药在其他疾病的治疗和预防上也显示了广泛的应用前景，如月经失调、子宫内膜异位、人工流产术后等的治疗，妇科相关肿瘤如卵巢癌、子宫内膜癌等的预防与治疗[3‐6]。2014 年，超 过19 亿 成 年 人 肥 胖［体 质 指 数（BMI）≥30 kg/m2］或超重（BMI 25～<30 kg/m2），成年女性占一半以上[7]。因此，肥胖女性使用口服避孕药的相关问题值得去探究与思考，国外研究者已经做了多方面的调查与临床对照，国内相关研究较少。现就相关文献进行回顾，综述肥胖女性使用口服避孕药的现状及相关护理对策分析，以期为服用口服避孕药的肥胖女性做出正确的健康保健指导。

1 口服避孕药在肥胖女性中的使用现状

目前，有超过一半的肥胖女性要么不使用避孕措施，要么使用无效的避孕措施[8‐9]。美国的一项全国性调查研究显示，13%的超重女性和13.4%的肥胖女性没有使用任何形式的避孕，而不使用口服避孕药的比例更高[10]。低口服避孕药服用率导致肥胖女性意外怀孕的风险增高，也极大地增加了孕妇和新生儿不良结局的风险，如出现妊娠高血压、先兆子痫、妊娠糖尿病、新生儿死亡等相关并发症[7]。针对目前的口服避孕药使用现状，分析主要有以下原因。

1.1 对口服避孕药了解不足或存在偏见 由于肥胖女性对避孕有更多的特殊安全要求，且新型口服避孕药在不断研发和更新，因此，支持肥胖女性使用避孕药的研究证据在不断更新积累，学术观点也在不断交流促进，使得国内相关专业人员如妇产科医护工作者以及计划生育指导者等对口服避孕药认识可能存在滞后与不足[11]。一项针对美国635 名在职医师以及1 323名计划生育临床提供者进行的对肥胖女性避孕态度的调查分析显示，有相当大一部分人群对肥胖女性服用口服避孕药的有效性和安全性存在误解与偏见[8]。在有效性方面，大部分专业人员认为肥胖女性使用口服避孕药会增加意外妊娠风险，因为肥胖女性体内运输性激素的载体——循环性激素结合球蛋白（sex hormone blinding globuin,SHBG)低于正常女性，它可能改变口服避孕药的分布，导致药物吸收降低、代谢增强[9,12]；同时，他们对口服避孕药在肥胖女性中使用的安全性也较为担忧，比如使用后是否会导致体重的增加、是否会增加心血管疾病等相关风险以及发生其他不良事件的风险[7,13]。

1.2 未得到有效的服药指导 口服避孕药在我国属于非处方药，可在药店购买或者通过计划生育系统免费发放，因此会造成医疗监管的不足，包括对肥胖女性使用口服避孕药相关禁忌证的筛查、不良反应的处理指导以及药物使用过程中的监察与指导[11]。一项针对女大学生的调查显示，女大学生对口服避孕药的了解十分有限，有6.9%的人没有听说过口服避孕药[14］。另一项研究显示，在使用口服避孕药的肥胖女性中，有31.0%～43.1%女性表示医生或服务人员没有给她们介绍口服避孕药的不良反应或注意事项，64.9%的妇女没有接受随访［15］。很多肥胖女性由于不了解口服避孕药的适应证，担心不良反应的发生，因此在服药后出现一些不适症状时她们会选择自动停药或不敢服药。在英国进行的一项研究中，近75%的肥胖女性认为服用口服避孕药与体重增加有关，这也是她们服药依从性差的常见原因[16]。

1.3 口服避孕药服药难度大 口服避孕药需每日服用1 片，而在无激素间隔期间会根据不同的口服避孕药类型考虑是否用药，在无激素间隔期后需再进行新的服药周期[17]。因此，需要严格遵照药物的使用说明及医嘱用药，否则容易出现药物的漏服和误服情况，增加了服药难度，严重影响肥胖女性的服药行为。由于口服避孕药属于日常用药，服药者在假期、周末、前1 d晚上出门、到不同地区旅行等时间段更容易忘记服药，影响服药的连续性和可获得性[18]。此外，肥胖带来的一切生理、心理上的不良状态、对使用说明的理解能力差，性伴侣的不支持、低社会经济状态以及文化信仰等因素都会导致肥胖女性服用口服避孕药依从性降低[17]。

2 对策分析

2.1 树立正确认知 妇产科医护工作者及计划生育指导者是最主要的健康宣教和保健指导者，应对他们进行严格、有效的系统知识培训，使他们对肥胖女性使用口服避孕药的有效性和安全性有一个正确的认知。2.1.1 口服避孕药在肥胖女性中的有效性 Luo 等[19]通过对不同BMI 人群口服避孕药的药代动力学分析，认为尽管药物在不同人群中有代谢的变化，但并不认为这些微小的差异会导致肥胖女性怀孕的风险增加。另一组研究团队跟踪调查了9 256 名女性3 年，结果显示，在不同BMI 人群中避孕失败率差异无统计学意义[9]。总的来说，大多数高质量研究并没有显示肥胖女性与非肥胖女性在使用口服避孕药效果上的差异。更多研究者认为，服药依从性对于坚持治疗的巨大影响可能掩盖了肥胖对治疗效果较小的影响。因此，对于有避孕需求的肥胖女性，口服避孕药避孕仍然是一个有效的选择。

随着全球肥胖人数的增加，减肥手术逐渐兴起。2014 年，在美国进行了超过19 万例的减肥手术[20]。美国妇产科医师学会（American College of Obstetricians and Gynecologists,ACOG）和法国国家卫生局发布的术后管理指南建议：在术后12～24 个月内应进行有效避孕，以减少术后妊娠造成的不良反应[21‐22]。一项前瞻性研究对40 例肥胖手术后病人在纳入后至少2 年之内，通过发放问卷调查发现在仅使用口服避孕药的9例病人中，有2 例发生意外怀孕[23]。Back 等[24]得到了相似的结论。其可能原因是口服避孕药在胃中的溶解吸收可能会受到减肥手术吸收不良和限制吸收不良减肥程序的影响[25]。目前尚没有确凿的证据来支持和反驳疗效下降的原因，但指南推荐对于进行减肥手术的肥胖女性应避免服用口服避孕药[23]，应选择其他有效的避孕方式。

2.1.2 口服避孕药在肥胖女性中的安全性

2.1.2.1 口服避孕药对肥胖女性相关心脑血管疾病的影响 口服避孕药对相关心脑血管疾病的影响主要包括心肌梗死、静脉血栓栓塞、脑静脉血栓以及脑卒中等。众多研究表明，与服用口服避孕药的正常体重女性相比，肥胖女性服用口服避孕药发生静脉血栓栓塞的风险增加了近10 倍[26]。Susanna 等[27]选取了荷兰和瑞士的实验者进行了一项大型病例对照研究，发现服用口服避孕药的肥胖女性发生脑静脉血栓的风险增加了29 倍。而肥胖女性口服避孕药导致的心肌梗死和脑卒中高危风险也屡见报道。其发生机制可能是凝血因子水平的变化：与正常体重女性相比，肥胖女性有较高的凝血因子浓度；同时，她们还可以增加活化蛋白C抵抗使其耐药性增强以及升高凝血因子Ⅷ浓度，而凝血因子Ⅷ是血栓形成的危险因素[28‐29]，然而更多专家认为停止服用口服避孕药会增加意外怀孕的风险，因此对于有相关心脑血管疾病风险和病史的肥胖女性，专业人员应对她们进行严格的筛查，酌情考虑给予她们正确的口服避孕药服药指导，对于无相关心脑血管疾病风险的健康肥胖女性，仍推荐服用口服避孕药。2.1.2.2 口服避孕药对肥胖女性体重的影响 Grimes等[30]认为服用口服避孕药出现肥胖女性体重增加明显属于非特异性副作用的一种，避孕药导致的体重增加，可能是反安慰剂效应，因为暗示和预期的力量会增加报告事件的机会[31]。一项纳入了49 项临床研究的系统评价对使用各种避孕方法导致的体重增加进行了分析，结果表明，大多数不同的避孕组合对体重无明显影响[32]。在另一项研究中，Mayeda 等[33]得到了相似的结论。目前尚没有确切的证据支持服用口服避孕药会导致肥胖女性体重增加。且对于怀孕风险增加的肥胖女性，口服避孕药的使用对于她们更安全。

2.2 加强相关风险筛查 对于存在相关血栓栓塞、心血管疾病史或风险的肥胖女性，护理人员应告知并协助医生使用相关风险量表筛查评估服药风险。世界卫生组织指出：对于有相关心血管栓塞家族史的人群，可对其进行遗传性血栓性血友病筛查，因为血栓性血友病是服用口服避孕药的绝对禁忌证，其得分越高，表明发生血栓栓塞的风险越大[34]；同时，应正确识别处理口服避孕药对服药者的耐受性及不良反应,督促服药者长期按时服药。此外，经济地位、住房稳定、就业和教育、种族、肥胖等因素可能会影响服药者连续性获得和使用口服避孕药的能力[7]，护理人员应评估这些个体因素对服药者的影响，针对不同个体采取一对一、多种形式的健康教育，给予正确、安全的用药咨询以及避孕方式选择。

2.3 提高服药依从性 口服避孕药疗效与服药依从性紧密相关，其药物效果很大程度上依赖于病人的服药行为[17]。有研究表明，女性如果对口服避孕药认识不足，每个周期漏服2 片以上的风险是充分知情女性的2.4 倍[35]。因此，提高服药者依从性需要医务人员多次接触、提醒病人并对病人强化咨询。①智能手机应用程序等新技术以及声学设备的使用可能将漏服、错服的可能性降至最低。在一项纳入103 例需长期服用口服避孕药的意大利女性的多中心实验研究中，使用有声波警报的自动售货机获得口服避孕药的女性无一人漏服，而用无声波警报的自动售货机获得口服避孕药的女性1 年内漏服的药物少于5 粒[36]；与此同时，对年龄在13～25 岁的年轻人群中发送日常护理的短信和微信对于他们6 个月的持续服药率非常有效[37]。②支持与教育：肥胖人群中口服避孕药的服药依从性与社会、家庭、配偶的支持与理解密切相关，应对相关支持照顾者进行健康教育，使他们能有效督促、提醒服药者。其中同伴支持教育是目前国内外研究的热点，它是指通过多样化的方式使具有相似疾病、身体状况及经历的病人相互提供实质性的帮助以及社会实践和情感方面的支持[38]，在病人服药依从性方面发挥了极其重要的作用。有研究显示，通过同伴支持教育可增强病人的服药自我管理效能，提高病人参与健康教育的主动性[38]。③联合社区的延续性护理模式：目前社区护理在我国发展迅速，应尽可能地发挥社区的预防与干预功能，对服用口服避孕药的肥胖女性进行有效随访，开展的延续护理模式可包含建立肥胖女性口服避孕药俱乐部或微信群、定期开展相关知识教育活动、对相关人群与家庭进行定期随访[39]。④提高服药者药物素养能力：药物素养是指个人获取、评价并对药物信息理解的能力，服药者通过了解相关疾病知识，对此做出正确的决策和服药行为[40]。医护人员采取药物素养调查问卷、药物素养评估量表以及药物素养评价量表等筛查与评估在不同的服药情景及药物种类下，服药者对药物信息理解的能力[40]，并采取有效干预提高药物素养，如针对服药人群设计一系列精细设计包装，提高口服避孕药服用者注意力，增强服药记忆力。

3 小结

综上所述,口服避孕药在肥胖女性中的使用率低，提供口服避孕药的专业人员应当树立肥胖女性口服避孕药的正确认知、加强相关风险筛查并采取相应措施，提高肥胖女性服药依从性。此外，国内针对肥胖女性服用口服避孕药的相关研究较少，望后续能开展更多大样本、多中心、长效跟踪的随机对照研究，探讨适合我国肥胖女性的口服避孕药的规范使用流程与保健咨询。