徐浩教授分阶段论治血脂异常经验浅析

徐 璇，王心意，徐 浩

徐浩教授是中国中医科学院西苑医院心血管科主任医师，教授，博士生导师，中国中医科学院中青年名中医，全国优秀中医临床人才，师从我国著名中西医结合专家陈可冀院士，在继承名老中医诊疗经验的同时，结合自身临床实践加以创新发展，在中医药治疗心血管方面取得较好的疗效。笔者有幸师从徐浩教授，跟随门诊学习期间获益匪浅，现将徐浩教授治疗血脂异常的经验介绍如下，以飨同道。

1 血脂异常病因病机认识

血脂异常是指由于遗传和(或)环境因素的影响，血浆脂蛋白的结构和代谢发生异常时，血液中某种或几种脂质成分的升高或降低[1]。血脂异常可引起动脉粥样硬化、冠心病、中风、阿尔兹海默症以及帕金森病等一系列疾病[2-3]。目前，西医治疗本病主要有他汀类、贝特类药物，虽然治疗有效，但部分病人有一定副作用，可引发肝功异常等不良反应[4]，因此，高脂血症病人常常寻求中医药的治疗方法。

血脂异常属于中医学“脂浊”的范畴[5]。清代张志聪《黄帝内经灵枢集注》云：“中焦之气，蒸津液化，其精微……溢于外则皮肉膏肥，余于内则膏脂丰满。”西医学的“血脂”可比同于中医学之“膏脂”。张景岳在《类经》中对“膏脂”的理解：“膏，脂膏也。精液和合为膏，以填补于骨空之中，则为脑为髓，为精为血，故上至巅顶，得以充实，下流阴股，得以交通也。”膏脂由水谷所化生，呈气化状态随津液的流行而敷布全身，有注骨空、补脑髓、润泽肌肤的作用，是人体生化阳气的基本物质之一。徐浩教授认为膏脂与津液同源，其正常的生理与脾的运化，肺的敷布，肝的疏泄，肾的主宰开合密切相关。若因嗜食膏粱厚味，劳倦内伤，或年老体衰使脏腑功能失调，水谷精微不归正化，津液生成输布障碍，多余的膏脂滞留积聚血脉而化为脂浊。若浊邪持续性增高，可生痰生瘀。故本病可从湿、痰、瘀不同病理产物分阶段论治。

2 不同阶段病理产物的演变过程

徐浩教授认为膏脂是“痰”“瘀”的致病源头。血中的膏脂属于精微物质的范畴，处于一种动态平衡中。如果因为脏腑功能失调，使得体内的膏脂异常形成早期病理产物为“湿浊”。湿为黏腻之邪，重浊之质，病延日久，气虚不复，积湿不化，聚湿成痰。血中痰浊是痰与血的混合物，痰借血体，血借痰凝，着于血脉，凝滞愈坚使脉管本身受损，局部气血的运行和温煦受阻，导致脉络壅滞不畅，开始出现不同程度的血管壁损害。受累动脉病变从内膜开始，一般先有脂质和复合糖类积聚、出血及血栓形成，纤维组织增生及钙质沉着，并有动脉中层的逐渐蜕变和钙化[6]。湿浊、痰凝均为阴霾之邪，留而不去，阻塞气机，日渐浸淫血脉，滞塞脉络，日久营血瘀滞。随着病情的进展，痰瘀互结沉积于血脉，形成血脉之痰瘀结块，壅塞脉道，即成动脉粥样硬化斑块，一旦发展到足以阻塞动脉腔，则该动脉所供应的组织或器官将缺血或坏死。而血瘀证的出现亦是动脉粥样硬化进一步发展，病情加重的标志，是演变为一系列心、脑血管疾病的必然转归。

3 分阶段论治

3.1 健脾祛湿利湿浊 此阶段病人病程常较短，多仅有实验室生化指标轻度升高，尚未表现出明显的痰浊及瘀血之象。病人形体超重或肥胖，平素嗜食肥甘厚味，饮食不节，久坐少动。饮食不节，嗜食肥甘厚腻，脾化失司，使水谷精微不能输布全身，多余的精微物质在血中聚积；虚弱的脾胃因运转乏力，使膏脂不能及时的转化，留滞不去，反而阻碍了脾运的功能，进而滋生脂浊。如果因肝气不足或情志不畅，而致肝失疏泄，气机横逆，则进一步影响脾的运化功能。如此，互相影响，愈增愈多，升清降浊功能失调，清浊不分，精微物质堆积于血脉之中而成脂浊之患。首次就诊多以体困乏力、头重如裹为主诉，舌体胖大有齿痕，舌苔白腻，脉弦细或濡缓。徐浩教授治疗此阶段病人以健脾祛湿，升清降浊为法，自拟健脾消脂方(由黄精、苍术、荷叶、泽泻组成)，或用升阳益胃汤健脾除湿，益气升阳，清热和中，多获良效。若见胁肋胀痛，心烦易怒或情志抑郁，口苦脉弦等肝木克脾土之证者，可加入柴胡、郁金、决明子或合用逍遥散加减；若见脘腹胀满，口苦口黏，苔黄腻等湿郁化热之证者，加入黄连、枳实等以清热利湿。

3.2 祛痰化浊除痰凝 痰浊之为病，因其具有黏滞、凝涩之特点，流注全身而产生困遏沉重之感。痰浊阻遏阳气，清阳不升，浊阴不降，浊气在上则见头晕头重；痰浊阻遏胸阳，胸阳不振，可见胸闷，甚或出现胸痛；痰浊中阻，胃失和降，则见脘痞、恶心欲吐；痰浊盛于内，故咳嗽有痰；苔厚腻，脉弦滑。由于痰浊内聚，注入血脉，滞塞脉络可出现不同程度的血管壁损害。如颈部血管彩超提示颈动脉内中膜增厚或小斑块、冠状动脉CT血管造影(CTA)可见轻度狭窄。徐师认为此阶段病人应以祛痰化浊为主，方用温胆汤、瓜蒌薤白半夏汤等。根据病人体质，偏寒者治以温化，方选枳实薤白桂枝汤、五苓散加减；偏热者则治以清化，方选小陷胸汤、清气化痰丸加减。

3.3 痰瘀互结重在化瘀通络 “痰瘀同源”，血液的高黏及痰湿的重浊，共同作用致痰浊致瘀。而“痰瘀互结”是“脂浊”发展的必然结果。痰瘀互结沉积于脉道，附着于脉壁，发为胸痹心痛、中风偏枯等病证。故在此阶段，病人除有血脂异常以外，多伴有其他心脑血管疾病。临床辅助检查可见有动脉中重度狭窄及闭塞等，症见胸闷如窒且痛，气短喘促，肢体沉重或麻木，形体肥胖，痰多，口唇紫暗，面部瘀斑，舌下脉青紫、紫黑或曲张、粗胀，苔厚腻，脉弦滑。治疗上则以祛瘀通络为主，正如唐容川所言“但去瘀血则痰水自消”。徐浩教授自拟化瘀降脂方(柴胡、郁金、生蒲黄、红花)，或用血府逐瘀汤，或补阳还五汤加生山楂、红曲、虎杖、酒大黄等，久病及血瘀明显者可加水蛭以加强活血通络之功，降低血液黏稠度。根据陈可冀院士经验，大黄、南星、菖蒲、郁金、香附、蒲黄、水蛭、泽兰、薤白等为兼治痰瘀的药物，临证可酌情选用。

此外，血脂异常在中老年发病率明显增加。徐浩教授认为中老年人脏腑生理功能逐渐衰退，代谢失调，胸阳不振，津液不能蒸化，膏脂不能宣泄于内外，聚积于血脉之中，血行缓慢瘀滞。临床症状以腰膝酸软、动则气短、耳鸣健忘，或畏寒肢冷，夜尿频多，或五心烦热，夜间盗汗等一派肾虚之象为主。此时病多本虚标实，治疗尚应兼以补肾益气，常合用自拟补肾降脂方(枸杞子、女贞子、制首乌、桑寄生)，根据肾阴阳虚损偏重酌用左归丸或右归丸加减调治。

4 验案举隅

病人，女，67岁，主因头晕3年，加重1个月，于2018年5月15日初诊。病人3年前因头晕就诊于当地医院，诊断为“高脂血症”，查生化示：低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C) 4.0 mmol/L，服用辛伐他汀2个月，因肝功异常遂停药。病人自觉头晕时轻时重，每于情绪激动及季节交替时头晕明显。2017年复查血脂：低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C) 3.40 mmol/L，未系统治疗。近1个月无明显诱因头晕反复发作，为求中药治疗遂来我院门诊就诊。刻下：头晕、头昏沉感，晨起明显，乏力，腹胀，心烦易怒，焦虑状态，食欲差，口干欲饮，无口苦，大便2 d或3 d行一次，大便干，小便频。平素怕冷明显，腰部为甚。舌暗苔薄黄稍腻，舌下络脉紫黯，脉弦细。体格检查：血压125/70 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。辅助检查：总胆固醇(TC) 5.81 mmol/L，LDL-C 3.71 mmol/L。颈动脉彩超提示：双侧颈动脉内-中膜不均增厚伴斑块形成，左侧颈动脉球部狭窄50%。西医诊断：①高脂血症，②颈内动脉狭窄。中医辨证：痰瘀互结，兼肝郁气滞。处方：柴胡10 g，枳壳10 g，白芍10 g，郁金15 g，生蒲黄10 g，红花15 g，荷叶10 g，泽泻30 g，生山楂15 g，水蛭10 g，决明子30 g。二诊：2018年7月3日复诊，自诉头晕明显缓解，近一周夜间耳鸣，舌下络脉瘀紫有所减轻，脉弦。上方加磁石30 g，继服。2018年11月电话随诊，病人无明显不适，复查血脂结果显示：TC 4.26 mmol/L，三酰甘油(TG)1.78 mmol/L，LDL-C 2.13 mmol/L。

按：根据病人的临床表现及辅助检查结果，辨证为痰瘀互结。肝藏血主疏泄，脾统血主思，病人心烦易怒，造成肝失条达之性，疏泄升发无力，从而导致全身气机升降失常，水液代谢障碍，痰湿内生，清浊不分，血中痰浊壅遏留而为瘀，痰瘀互结积存血脉故见动脉粥样硬化斑块形成。方中生山楂、红花、生蒲黄、水蛭活血化瘀通络，促进体内膏脂的转运和排泄；荷叶、泽泻祛湿利水，升清降浊；柴胡、郁金、枳壳、疏肝理气；决明子清肝明目，润肠通便；白芍柔肝养血。服药60剂后，病人血脂明显降低，取得了很好的效果。病人未再就诊，后期出现耳鸣，肾虚之象渐显，如兼以补肾益气继续调治，可望进一步巩固调脂的疗效。