肝素钠在断指再植手术与术后康复治疗中的应用价值研究

车承呈

在人们日常生产生活中经常发生事故造成手指离断,手指完全离断和不完全离断都应在有条件的情况下为患者再次修复。断指修复过程中需要将断裂的血管、神经以及肌腱吻合,使断指能够存活并且恢复功能。断指再植术操作精细、复杂,手术难度大、时间长,通常断指再植比较理想的方式是动脉和静脉同时吻合,但是由于末节断指再植经常没有可供吻合的静脉,静脉回流不理想往往导致断指再植失败［1,2］。为此本院采用肝素钠治疗,均取得了良好的效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2018 年3 月～2019 年4 月本院收治的行断指再植手术治疗的15例患者,其中男10例,女5 例；年龄15～55 岁,平均年龄(42.13±9.05)岁；受伤原因：刀切割伤5 例、电动工具伤3 例、压轧伤4 例、绞伤3 例；拇指3 例、食指6 例、中指5 例、无名指1 例；断指平面：根据田万成等分型：Ⅰ型7 例,Ⅱ型4 例,Ⅲ型3 例,Ⅳ型1 例。

1.2 方法

1.2.1 手术过程 ①术前器械准备：手术前护理人员应提前准备好手外科手术的相关器械和常规的手术器械,另外还需准备显微器械并且对其进行高温、高压消毒。②术前药品及其他物品准备：护理人员应提前准备充足的生理盐水,注射用肝素钠、双氧水等物品。③手术方法：护理人员协助患者采取平卧位,尽量让患肢向外伸展,麻醉后为患者固定患肢,使用无菌碘伏彻底消毒。手术先为患者进行清创,然后进行骨折与关节固定,接着修复、缝合断裂的肌腱,随后进行显微镜下吻合血管与神经,血管与神经的吻合过程中应尽量将有条件的血管与神经吻合,血管吻合后应观察、确认血运是否畅通,一切良好后为患者进行伤口包扎。④术中护士配合：洗手护士应了解手术所使用的各种器械,能及时准确地为手术医生传递器械,特别注意显微器械的保护。为了防止血栓形成,护士应配置肝素液对术区进行冲洗,以确保术野清晰可见。

1.2.2 外用肝素钠的规定 ①拔甲、切口放血等断指再植的患者适合使用外用肝素钠。②由专业护理人员操作,巡视间隔为每30 分钟1 次,按照病情的发展滴药,严禁非专业人员操作。③遵循医嘱用药,每天填写用药卡片,标注清楚配药护士,患者的相关信息以及药品的使用方法和用量。④使用注射器时应注意无菌操作,防止针头刺伤他人。⑤每日清晨需更换冲洗用的注射器。⑥询问患者病史,如有高血压、出血性疾病、溃疡等以及孕妇和产后的妇女严禁使用肝素钠。使用前询问病史,溃疡病、恶性高血压、出血性疾病患者,孕妇及妇女产后禁用。

1.2.3 血管危象 术后密切观察再植指的状态,关注血管危象的发生,血管危象大多出现在术后72 h。动脉危象的现象是皮肤出现苍白、灰暗、皮纹加深、表皮温度降低,指腹的张力下降,毛细血管充盈时间比健侧延长,在侧方切开指端缓慢渗出暗红色血液或不出血。静脉危象的现象是再植断指皮肤暗紫,皮纹消失或变浅,表皮温度下降,指腹张力增加、丰满、膨胀,毛细血管充盈时间比健侧缩短,在侧方切开指端出血活跃,开始为淡紫色,后继为鲜红色。

1.2.4 治疗方法 ①拔甲滴肝素钠并放血,将再植断指的指甲排除50%～60%,使甲床暴露,用1 ml 注射器取0.4 ml 肝素钠,在断指靠近甲床的皮下注射,甲床在开始的阶段会有少量渗血,用药2 h 后会持续渗血,并维持1～2 d。随着治疗的进行再植指的皮肤颜色逐渐变得红润,肿胀也会随之减轻。根据静脉瘀血的状态对药物剂量进行增加或减少,本次治疗每次使用肝素钠的剂量最大为0.4 ml,最小为0.2 ml,对15 例患者进行连续3～8 d 的治疗。为了预防感染,对创面进行清洁并随着创面的干湿度更换敷料。每间隔1 d 对患者进行血常规、凝血活酶时间和凝血原时间的理化检查,以便将药物减量或及时输血。②全身滴注肝素钠,用500 ml 5%的葡萄糖配12500 U 肝素钠,应用10 滴/min 左右的滴速,持续静脉滴注24 h,根据每天检测凝血时间的结果进行调整使用胆素钠的滴速和用量,维持患者的凝血时间高于正常人的1 倍左右,以使得患者全身肝素化。患者用药后3 d,可能出现出血现象,应严密观察患者的皮肤、黏膜、伤口等。

1.2.5 康复护理 ①心理护理：断指的发生多为意外事故,患者心理容易产生不安、焦虑等不良情绪,护理人员应该耐心的为患者讲解手术的过程以及术后恢复的情况,介绍术后治愈的成功病例,以消除患者对手术的恐惧和对恢复过程的担心。②肿胀护理：术后再植指会出现肿胀现象,护理人员安排患者平卧位卧床休息,而且应将伤肢抬高,不低于心脏水平,卧床时护理人员应告之患者如何在床上用餐以及排便,有助于静脉回流,还可以采用45～55 W 的烤灯对再植指进行局部照射,灯距应保持在40～60 cm 附近,使局部血管扩张,术后一般使用7～10 d,帮助患者再植指消除或减轻肿胀。③疼痛护理：术后疼痛会影响患者休息,患者休息不好导致恢复慢,为此护理人员应多加关注患者的疼痛状态,疼痛级别较低的时候护理人员应以分散患者注意力的方式缓解患者疼痛,疼痛级别较高时护理人员应遵医嘱为患者使用药物止痛,以防止因疼痛引起的血管痉挛。④运动护理：术后康复治疗应加强运动,为患者的功能锻炼作相应的计划,为患者作相应的康复治疗［3-5］。术后2 周后依据患者的状态对其指导进行健指的指关节和掌指关节以及腕关节活动,然后为再植指轻度按摩,帮助患者做再植指的屈伸运动,恢复肌肉的功能。

2 结果

15 例患者在断指再植手术以及术后康复治疗中应用了肝素钠,治疗后均痊愈出院。

3 讨论

肝素钠在断指再植手术治疗中的优点是操作简单、效果明显、断指再成活率高,缺点是患者失血较多,因此护理人员应严密监测患者凝血活酶时间、凝血酶原时间［6-8］。

护理人员要具有责任心,经常观察再植指的状态,多与患者沟通,为患者解答疑问,做好患者不良心理的疏导工作。注意保持病室内的卫生,严禁烟、酒,预防患者发生感染。注意观察患者甲床或小切口是否有结痂,如有血痂形成应及时拨开,处置时应小心谨慎,并滴注肝素钠。全身静脉滴注肝素钠的患者应以每分钟10 滴左右的滴速,持续滴注24 h,随时观测患者生理指标以便作出调整,患者用药后3 d,可能出现出血现象,应严密观察患者的皮肤、黏膜、伤口等,做好输血的准备。护理人员应积极指导,帮助患者做好术后的康复工作,患肢的运动可以促进患者血液循环,有利于再植指的恢复［9,10］。患者在护理人员的指导和帮助下,能够积极配合运动康复,可以大大提高患者再植指的功能恢复,并且提高患者对治愈的信心。

综上所述,在断指再植手术以及术后康复治疗中使用肝素钠,能够提高断指的成活率,值得在临床中广泛推广。