洪善贻辨证治疗肿瘤相关性失眠验案三则

宁波市中医院 浙江 宁波 315000

洪善贻主任中医师是第三批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，浙江省名中医，从事临床工作50余年，辨证治疗肿瘤积累有丰富的临床经验。现举洪老辨证治疗肿瘤失眠案例三则如下，以供同道借鉴。

1 肺癌术后失眠

王某，男，29岁。2018年5月23日初诊：患者于2017年9月增强CT示：左肺下叶后基底段占位，周围性肺癌首先考虑，9月20日在胸腔镜下行“左肺上叶楔形切除术+左下肺切除术”。术后行4周期化疗，治疗结束后出现严重失眠，夜间难以入睡，闭眼则浮想联翩，甚至彻夜未眠，乏力，终日不欲饮食，大便偏稀，舌淡、苔薄白，脉细弱。中医诊断：不寐。证型：思虑伤脾，血不养神。治以归脾汤加减：生黄芪、鸡血藤各30g，党参、炒白术各15g，陈皮、炒当归、炒木香、夜交藤、合欢花、山茱萸各12g，生甘草、远志各6g，茯神9g，酸枣仁25g，生姜3片，大枣10枚，百合20g。7剂后复诊：诉夜寐较前明显好转，夜梦减少，仍乏力，食欲欠佳，上方加太子参15g，茯苓、薏苡仁各20g。继续随证加减服用1个月，诸症好转，3个月后诉正常上班。

按：洪老认为，该患者属于思虑过度，久之则脏腑功能失和而致气血失调，血不养神故心神不宁。选用归脾汤加减治疗，全方既养血以安心神，又健脾以化生气血之源，且有酸性之药收敛浮神。洪老认为不寐乃心神之病，在遣方用药之时，应积极疏导患者心理，消除顾虑和紧张情绪，这对疾病的恢复也起着重要作用。

2 乳腺癌术后失眠

潘某某，女，44岁。2018年2月24日初诊：患者2016年5月体检彩超示：右乳外上限肿块，边界欠清，考虑恶性肿瘤，于5月20日全麻下行“右侧乳腺单纯切除+前哨淋巴结活检”，术后予以化疗8次，放疗20次（具体不详），平时口服他莫昔芬片1粒/次，2次/日。患者服药1年左右经水枯竭，逐渐出现夜寐不安，难以入睡，伴潮热盗汗，腰膝酸软无力，乏力，舌质红、苔薄白，脉细。中医诊断：不寐。证型：肝肾阴虚，热扰心神。治以青蒿鳖甲汤合百合地黄汤、甘麦大枣汤加减：青蒿、地骨皮、夜交藤各12g，百合、浮小麦各30g，生甘草6g，酸枣仁20g，鳖甲、知母、地黄、丹皮、玄参、益母草、旱莲草、女贞子各15g。7剂后复诊：患者诉夜寐好转、潮热减轻，仍有腰酸，上方去地骨皮、玄参，加枸杞子、菟丝子、熟地黄各15g。上方随证加减服用3月余，夜寐正常，盗汗明显好转。

按：洪老认为，该患者经水枯竭，属于肝肾亏虚证。肝肾之阴液不足则内热，热扰心神则不寐；内热迫液外出则伴盗汗之症。故治疗以养阴透热，宁心安神为法。方中青蒿鳖甲汤养阴透热，百合地黄汤养阴清热，甘麦大枣汤养心安神，地骨皮、玄参加强清热养阴功效，酸枣仁、夜交藤养心安神，益母草、旱莲草平补肝肾。全方共奏养阴透热、宁心安神、平补肝肾之功。

3 甲状腺癌术后失眠

胡某某，女，52岁。2015年3月15日初诊：2014年8月彩超示：双侧甲状腺多发结节，考虑恶性肿瘤。9月19日全麻下行“右侧癌甲状腺根治术+右侧颈淋巴结功能性清扫术”，术后在该院行碘131治疗（具体不详），目前口服左甲状腺素片2.5粒/日治疗。患者近日出现夜寐不安，入睡则梦多，半夜易醒，兼有烦躁不安，脾气暴躁，偶有口苦、咽干，舌红、苔白，脉弦。中医诊断：不寐。证型：肝郁化火，心神不宁。治以柴胡加龙骨牡蛎汤加减：柴胡、黄芩、焦栀子、菊花、佛手、制香附、郁金、夜交藤各12g，生龙骨、生牡蛎各30g，炒白芍15g，酸枣仁20g，生甘草6g。7剂后复诊：患者诉夜寐好转，烦躁、焦虑减轻，未出现胸胁部胀痛，仍偶有口干口苦，上方去郁金、栀子，加生地黄12g，麦冬、枸杞子各15g。随证加减继续服用2月，诸症正常。

按：洪老认为，该患者服用左甲状腺素片后出现甲亢症状，属于肝郁化火，热火扰神。故在治疗中合用柴胡和黄芩，一则升达胆气而疏木气之郁，又能清木郁所生之热；焦栀子、菊花清泻肝火；龙骨、牡蛎合用共奏重镇安神之效。洪老认为在临证治疗中应细分辨病情轻重，轻则肝气郁结，重则肝郁化火，甚至出现气滞血瘀，故需随证加减以达到气血调和，恢复心主神志而寐安。