浅析非动脉炎性前部缺血性视神经病变从气虚血瘀论治

谷新怡，李颖，柴键，孟青青，李明，王养忠

非动脉炎性前部缺血性视神经病变（non-arteritis anterior ischemic optic neuropathy，NA-AION）是我国中老年人最常见的眼科急症，视盘周围睫状后短动脉分支灌注不足导致视神经乳头急性缺血是引起本病的主要原因。“危险视盘”、糖尿病、高血压病、高脂血症、动脉硬化、睡眠呼吸暂停综合征、夜间低血压、血管痉挛等都被认为是本病潜在的危险因素，尤其是低血压导致的视神经低灌注是引起视神经缺血的关键因素[1-3]。近年随着高血压病、糖尿病等系统性血管性疾病的增多，本病发病率呈上升趋势，已成为神经眼科医师关注的热点。NA-AION 的西医治疗主要集中在糖皮质激素、营养神经、扩张血管等药物的应用，但是，单纯西药治疗存在一定的局限性，而中医具有辨病辨证的整体观念，在治疗缺血性视神经病变时既治标又治本，改善视功能的同时，又能改善全身状况，因此，中西医结合治疗具有一定的优势。笔者现从气虚论治NA-AION 探讨如下。

1 气血理论的渊源

气血理论最早见于《素问·调经论》[4]中“人之所有者，血与气耳”，提示气血是构成人体的最基本物质。《灵枢·脉度》[5]曰：“肺气通于鼻，肺和则鼻能知臭香矣；心气通于舌，心和则舌能知五味矣；肝气通于目，肝和则目能辨五色矣；脾气通于口，脾和则口能知五谷矣；肾气通于耳，耳和则耳能闻五音矣”；《素问·五脏生成》[4]又云：“肝受血而能视，足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能摄”，说明气血是维持机体各种生命活动的物质基础。

气与血在生理上相互依存、相互转化，在病理上相互牵连、相互影响。《难经本义》[6]云：“气中有血，血中有气，气与血不可须臾相离，乃阴阳互根，自然之理也”，气为阳，血为阴，阴阳互根；《灵枢·决气》[5]曰：“中焦受气，取汁，变化而赤，是谓血”，说明气能生血；《格致余论·经水或紫或黑论》[7]曰：“血为气之配，气热则热，气寒则寒，气升则升，气降则降，气凝则凝，气滞则滞，气清则清，气浊则浊”，《景岳全书·杂证谟·血证》[8]又云：“血动之由，惟火惟气耳”，则说明气能行血、摄血，气与血之间的这种关系可以概括为“气为血之帅，血为气之母”。而气血失和则是引起各种疾病的基础，《素问·调经论》[4]提到“血气不和，百病乃变化而生”，说明各种原因导致的气血紊乱是产生疾病的根源。因此，在治疗疾病上，当从气血着手，恢复气血的关系。如《素问·阴阳应象大论》[4]中“定其血气，各守其乡”，《素问·至真要大论》[4]中“疏其血气，令其调达，而致和平”，均强调了在疾病治疗过程中调理气血的重要性。

2 NA-AION 的中医认识

中医学将其归属于“暴盲”的范畴，又因造成暴盲的病理改变不同，而视神经缺血以目系为患，故在《中医眼科学》中将本病称为“目系暴盲”，使其定位更为准确[9]。中医认为[9-10]本病病因主要为素体肝阳上亢，或暴怒伤肝，冲逆为害；或情志内伤，肝郁气滞；或年老体衰，肝肾阴虚；或久病体弱，气血两虚；皆可伤及目络，致使脉络瘀，目窍闭，可见其中医证型大致分为肝阳上亢、风痰阻络、气滞血瘀、阴虚血瘀、气血两虚及痰瘀内阻等[11-13]。本病的病机多与“瘀”相关，现代医家也主要在活血化瘀的基础上进行辨证论治，所以临床上活血化瘀类药物被广泛应用，如银杏叶、灯盏花等制剂以及血塞通软胶囊、血府逐瘀丸等中成药。然而，“瘀”并非本病的关键因素，笔者认为应从“因虚致瘀”的角度出发，注重气虚与本病的关系，采用整体调节、标本兼顾的治疗原则，使中医药在治疗NA-AION 中能够发挥更好的疗效。

3 气虚与NA-AION 发病的关系

眼为五官之一，主司视觉,眼虽属局部器官，但与全身脏腑经络有着密切的关系，尤其是气血二纲。《灵枢·大惑论》[5]云：“五脏六腑之精气，皆上注于目而为之精”，揭示了精气是视觉产生的物质基础。早在《审视瑶函》[14]中就已论及“暴盲”的病因病机“有神劳，有血少，有元气弱，有元精亏，而昏渺者”，由此，笔者认为本病以本虚为主，气虚、血少、精液亏虚均可导致本病的发生；而 《审视瑶函·目为至宝论》[14]又云：“真血、真气、真精，皆滋目之液也……真血者，即肝中升运于目轻清之血，乃滋目经络之血也……因其轻清上升于高而难得，故谓之真也。真气者，即目经络中往来生用之气，乃先天真－发生之元阳也……”，以上所述明确表达了眼靠气血的滋养才能明视万物；若气虚则导致气的生血、行血功能失常，气血失于运化，濡养功能失常，则可引起眼病。由此可见，气血因素在本病的发展过程中显得尤为重要。正如尤斌等[15]以气血理论为纲、针药并用，重视头颅部腧穴的针刺应用，使气充、血行、瘀化，对缺血性视神经病变视功能的恢复有一定的临床意义。

从西医的发病机制可知NA-AION 是由于睫状后短动脉缺血、缺氧造成前部视神经低灌注所致，这种灌注不足可视为中医“虚”的状态，笔者认为本病发病的关键因素在于气虚，“气不行血”引起眼部脉络瘀滞是发病的重要条件。中医理论认为，“血为气养，气为血帅”，气是推动血液在脉道中运行的动力，气旺则血行。当气虚时，鼓动无力，血行不畅，或气虚不能统摄血液，溢于脉外，也可导致瘀血形成。《医林改错》[16]曰：“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而致瘀”，故王清任重用黄芪以达气旺则血行之目的。根据中医气血理论，结合数十年的临床实践，韦玉英[17]总结出治疗该病的临床经验，认为视神经疾病虽然病因不同，但都病程较长，病情迁延，以本虚为主。从发病年龄看，NA-AION 多发于50 岁以上的中老年人，《灵枢·天年篇》[5]云：“五十岁……肝气始衰，目始不明”，中老年以后脏腑功能逐渐衰退，气血亦日渐亏虚，气虚则目不明，或气虚无力行血，易停滞而致血瘀，故其病证为“因虚致瘀”，若局部眼部经络瘀滞，气血又不能上达于目，眼神经长期失于营养而致萎缩。因此，气虚是本病发生发展的关键所在。

4 从“补气”治法探讨本病的治疗

4.1 黄芪对NA-AION 的作用

正如张景岳[8]云：“凡气虚者宜补其上，人参、黄芪之属是也……”。黄芪可补一身之气，在临床各种补气方剂中占据关键地位，也是近年来神经保护领域中比较重视的药物，同时，黄芪在眼科的应用日益广泛，尤其是在用于缺血性视神经病变、青光眼和糖尿病视网膜病变等眼科疾病的研究中取得了一定的进展[18]。现代医学认为[9,19]缺血性视神经病变是由于供应视盘筛板区的睫状后短动脉出现低灌注，导致视乳头小血管的循环障碍，从而出现轴浆流缺氧性阻滞，造成营养物质和能量无法运输至视网膜神经节细胞(retinal ganglion cells，RGCs)，最终发生RGCs的营养不良，影响视神经损伤的修复。而黄芪能够激发推动气血，使营养精微上荣于目系，因此，笔者认为黄芪的这种“推动”功能可能与促进轴浆流运输营养物质进入神经元胞体有关，从而保护视网膜神经节细胞。有实验研究[20]证明，黄芪能够使已经萎缩的神经元轴突再生，减少细胞凋亡，表明黄芪具有促进神经轴突重建以保护神经细胞的作用，另外，有研究[21]报道黄芪能够降低2 型糖尿病患者血液黏稠度以及血小板活化状态，因而证明其对血管微循环状态的改善有积极的作用；高峰丽等[22]将黄芪注射液作用于大鼠视网膜缺血再灌注模型，发现其对神经节细胞有明显的保护作用，其机制可能与神经节细胞Bcl-2 蛋白表达增强，Bax 蛋白表达减弱有关。由此可见，黄芪可以达到营养神经、改善循环的作用。临床上，亦有学者[23]应用黄芪注射液治疗AION，结果提示其可以提高视力、扩大视野。笔者曾采用以黄芪为君药的“神效黄芪汤”治疗缺血性视神经病变，从而提高患者视功能，疗效显著[24]。

4.2 补阳还五汤对NA-AION 的疗效

补阳还五汤出自《医林改错》[16]，是著名医家王清任诸多补气活血方中最具代表性的方剂，以“重用黄芪四两”而闻名，方中“生黄芪四两，归尾二钱，赤芍一钱半，地龙一钱，川芎一钱，桃仁一钱，红花一钱”，主治“元气亏五成，下剩五成周流一身，必见气亏诸态，若忽然归并于上半身。不能行于下，则病两腿瘫痿”[16]。此方重用黄芪大补肺脾之气，令气旺血行，瘀去络通，为君药；当归尾长于活血，且有化瘀而不伤好血之妙，是为臣药；川芎、赤芍、桃仁、红花助当归尾活血祛瘀，地龙通经活络，均为佐药。本方原意主治中风，然在眼科疾病的治疗方面亦不乏临床报道，如对眼外肌麻痹、眼睑下垂、糖尿病视网膜病变、视网膜静脉阻塞、缺血性视神经病变、年龄相关性黄斑病变及外伤性视网膜震荡等均取得了较为满意的效果[25-26]，尤其是在缺血性视神经病变的治疗中应用广泛，具有一定的疗效[27-29]。有实验研究[30]证实，补阳还五汤可以通过改善微循环，缓解局部的缺血缺氧状态，提高超氧化物歧化酶（superoxide dismutase，SOD）活性，清除过量自由基，减少视神经轴索的进一步损伤，从而对实验性视神经损伤具有一定的修复作用。现代药理研究[31]表明，补阳还五汤中黄芪及其活性成分可通过调节血管内皮生长因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）、脑源性神经营养因子／酪氨酸激酶受体B（brain-derived neurotrophic factor／tyrosine kinase receptor B，BDNF/TrkB）、神经生长因子(nerve growth factor，NGF)等分子促进血管、神经再生与修复，从而改善缺血缺氧引起的视神经损伤；潘祥龙等[32]报道，川芎、赤芍、桃仁、红花等活血化瘀类中药具有改善血流动力学以及改善血液微循环障碍的作用，以促进病理变化的恢复，因此，活血药物对眼部缺血性疾病有一定的疗效。

5 小结

NA-AION 的病因病机复杂，笔者认为本病因虚致瘀，瘀阻目络，气血精微无法上荣于目系，逐渐致盲。气虚是本病发生发展的关键，从气虚角度出发，探讨补气活血通络之法治疗本病，为今后临床诊疗及科研立论提供思路。