四妙勇安汤加味治疗葡萄膜炎的临床探讨

韦东，张伟道，周婉瑜

葡萄膜炎（uveitis）是一组累及虹膜、睫状体、脉络膜、玻璃体和视网膜的炎性病变，目前是全球范围内主要致盲性眼病之一[1]。其病因复杂，感染、自身免疫、创伤及理化损伤、免疫遗传等因素被认为是本病发生的常见病因，病情迁延、并发症多是其预后差的主要原因。葡萄膜炎属中医学“瞳神紧小”“瞳神干缺”“云雾移睛”等范畴，葡萄膜是眼部血管最丰富的组织，经络交织、络脉密布，因此，认为葡萄膜炎相当于中医的络病，其病因是先天阳性体质与后天热邪相搏，形成热毒，腐络伤血，在病理上谓络病瘀滞，气血失运，形成血瘀、出血、水肿、渗出[2]。虹膜、睫状体、脉络膜等组织血运丰富，将治疗热毒炽盛之脱疽专方四妙勇安汤用于葡萄膜炎的治疗，在临床疗效、缩短病程、减少复发等方面效果显著，下面将通过对四妙勇安汤的溯源、方解、现代药理及抗炎机制研究，四妙勇安汤加味诊治葡萄膜炎的临床验案举隅以飨读者。

1 四妙勇安汤溯源及方解

四妙勇安汤由金银花、玄参、当归、甘草组成，本方初见于《石室秘录》，后由《古今图书集成·医部全录》《验方新编》等书引用。古代文献记载中均有方无名，1956年记者吕民首先在 《中医治疗动脉栓塞性坏疽症的成效》[3]中报道四妙勇安汤的方名，系由释迦宝山和孙方轩商议拟定。2018年4月16日国家中医药管理局发布《古代经典名方目录（第一批）》，四妙勇安汤即为这100个经典名方之一。

清代陈士铎《石室秘录·卷四（御集）·奇治法》[4]头角生疮条记载：“如人有头角生疮……再用金银花三两，当归二两，生甘草一两，元参三两，煎汤。日用一剂，七日仍服，疮口始能收敛而愈”。此即“四妙勇安汤”处方之先始记载。清代鲍相璈《验方新编·卷二·手部·脱骨疽》[5]言“此症生手、足各指……其皮或如煮熟红枣，黑色不退，久则溃烂，节节脱落，延至手足背腐烂黑陷，痛不可忍。……再用金银花、元参各三两，当归二两，甘草一两，水煎服，一连十剂，永无后患。药味不可减少，减则不效，并忌抓擦为要”。该方药少量大力专，且须连续服用，清热解毒，活血止痛。四妙勇安汤从《石室秘录》开始方药组成与剂量一直未变，历代版本《方剂学》确定本方金银花、玄参、当归、甘草的比例为3:3:2:1。

四妙勇安汤君臣佐使依次为金银花、玄参、当归、甘草，金银花味甘性寒，清热解毒，能清气分之热、解血分之毒；玄参味苦性寒，滋阴凉血、解毒散结，与金银花相配，共奏解毒通络之效，直击病本；当归味甘辛性温，养血活血、化瘀散结以治其标；甘草味甘性平，生用清解百毒，助金银花清热解毒，且调和诸药。全方具有清养结合、毒瘀并祛的功效，为治热毒炽盛之脱疽专方。

2 现代药理及抗炎机制研究

现代药理研究[6]发现，金银花的主要活性成分绿原酸，可清除体内自由基，具有抗炎、抑菌、免疫调节等作用；玄参的主要活性成分哈巴俄苷，具有抗炎、抗菌、抗氧化、调节免疫、抗血小板聚集等作用；当归的主要活性成分阿魏酸，具有抗血小板聚集、抗炎镇痛、增加造血和免疫力等作用；甘草的主要活性成分甘草次酸，有明显的肾上腺皮质激素作用，具有抗炎、解痉、抗氧化、抗病毒、增强免疫力等作用。研究表明，四妙勇安汤合方具有抗炎作用，可降低血清中CRP的浓度，抑制炎症因子浸润血管，减少血管的损伤。

王光宁等[7]利用小鼠急性炎症试验（二甲苯致耳肿胀法）和大鼠慢性炎症反应试验（琼脂性肉芽肿法），对四妙勇安汤的抗炎有效物质基础进行了药效筛选，结果表明大孔树脂醇洗部位有明显的抗炎作用，且呈一定的量效关系，表明其可以抑制渗出性炎症；李娜等[8]发现，四妙勇安汤能降低大鼠血浆中C反应蛋白（c-reaction protein，CRP）、肿瘤坏死因子α（tumor necrosis factor，TNF-α）、白细胞介素6（interleukin-6，IL-6）、血栓素B2（thromboxane B2，TXB2）含量，增加一氧化氮（nitric oxide,NO）、6-酮-前列腺素F1α（6-keto-prostaglandin F1 alpha，6-K-PGF-1α）含量，其作用机制可能是抑制炎症介质的浸润，并与维持血浆中前列环素I2 （prostaglandin I2，PG-I2）、血栓素A2（thromboxane A2，TXA2）平衡功能相关，表明其可以治疗血栓闭塞性脉管炎；聂波等[9]通过体外实验发现，四妙勇安汤抑制脂多糖（lipopolysaccharides，LPS）诱导小鼠巨噬细胞系RAW264.7细胞的细胞间黏附分子-1 （intercellular cell adhesion molecule-1，ICAM-1）的表达，降低基质金属蛋白酶-9（matrix metalloproteinase-9，MMP-9）水平，减少斑块内巨噬细胞和脂质含量，进一步阻碍早期动脉粥样硬化炎症的形成；张军平等[10]通过体内实验表明，四妙勇安汤能降低主动脉粥样硬化斑块模型家兔血清白细胞介素1 （interleukin-1，IL-1）、TNF-α、单核细胞趋化蛋白-1（monocyte chemotactic protein 1,MCP-1）等炎症介质水平，起到抑制内皮细胞异常增殖、保护血管内皮细胞的作用，其作用机制与抑制核因子-κB （nuclear factor-κB，NF-κB）激活有关，NF-κB能调控许多炎症因子的基因表达，NF-κB的不适当激活是引起炎症和氧化损伤的关键步骤[11]，上述阐明了其可抑制动脉粥样硬化炎症；总而言之，以上充分论述了四妙勇安汤能从多靶点、多途径抑制或减轻炎性反应。

四妙勇安汤具有抗炎、稳定斑块、保护血管、抗血栓形成、镇痛等多种现代药理作用，临床广泛用于多系统疾病，如内分泌系统、心血管系统、风湿免疫性疾病等，尤其对糖尿病足、血栓闭塞性脉管炎、下肢动脉硬化闭塞症等具有良好的疗效。既然本方能够治疗脱疽、脉管炎，则必有促进代谢，改善微循环的作用。周婉瑜[2]在临证中提出葡萄膜炎是一种血管炎，相当于中医的络病，应用四妙勇安汤治疗毒热性络病疗效显著等。邹菊生认为虹膜、睫状体、脉络膜属血管膜的一部分，葡萄膜炎即为眼部血管性疾病，而四妙勇安汤首用于外科血管栓塞性病变，故有异曲同工之处，运用和营清热法治疗葡萄膜炎可以缩短病程、减少复发[12-13]，推而广之，将其作为治疗葡萄膜炎的基本方，体现中医学异病同治的治疗法则。本文就其在治疗葡萄膜炎中的应用进行总结，为临床医生治疗葡萄膜炎提供思路。

3 验案举隅

谢某，女，40岁。主诉：双眼视物不清反复发作10年余，加重2周于2008年11月13日就诊于中国中医科学院西苑医院眼科门诊，双眼有畏光、流泪和眼胀痛。全身伴口腔溃疡，口干，心烦失眠，舌质暗红，舌苔薄黄，脉细。既往1997年在外院诊断为白塞氏病，局部点复方托品酰胺及醋酸泼尼松龙眼药水，全身用醋酸泼尼松片及免疫抑制剂治疗，同时口服中药清热利湿为主，但治疗未能控制炎症复发，每年复发5次左右。糖尿病病史8年余。眼科情况，视力：右眼0.02，左眼手动/眼前，双眼矫正视力不提高；眼压：右眼11.2 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），左眼9.6 mm Hg；双眼睫状充血（+），角膜透明，KP（++），浮游体（++），双眼晶状体后囊混浊，玻璃体尘状混浊，双眼视盘边清色正，视网膜血管见白鞘，右眼后极部黄白色渗出，左眼黄斑片状出血。西医诊断：（1）双眼全葡萄膜炎（白塞氏病）；（2）双眼并发性白内障。中医诊断：瞳神紧小（热毒阻络）。治法：凉血解毒，活血通络，予四妙勇安汤加味，金银花30 g、玄参30 g、当归20 g、生甘草10 g、石斛12 g、牛膝12 g、赤芍12 g、丹皮10 g、地榆10 g、黄芩10 g、生白术15 g、枳壳10 g。局部点醋酸泼尼松龙及散瞳眼药水，口服醋酸泼尼松片及免疫抑制剂未增加剂量。

二诊：1周后复诊，视力，右眼0.02，左眼0.08，双眼矫正视力不提高；右眼前节无活动性炎症，左眼结膜无充血，角膜透明，KP（+），浮游体（+），玻璃体混浊减轻，继续前法治疗。

三诊：1周后复诊，双眼前节无活动性炎症，眼底：双眼视盘边清色正，静脉充盈，血管有白鞘，右眼视网膜渗出减轻，左眼黄斑出血已吸收。口腔溃疡已愈，舌质暗红，苔薄，脉弦细。继续前法治疗，口服醋酸泼尼松片及局部点醋酸泼尼松龙眼药水逐渐减量。此后一直以凉血解毒，活血通络为主。

随诊：眼部炎症半年未复发，2009年8月和9月分别行右眼、左眼白内障摘除及人工晶体植入术。术后复查，视力，右眼0.3，左眼0.6，矫正不提高；双眼结膜不充血，角膜透明，KP（-），浮游体（-），双眼人工晶体在位，玻璃体无明显混浊，右眼视盘边清色淡，血管大部分呈白线，黄斑前膜，左眼视盘边清色正，部分血管有白鞘，双黄斑区无水肿。

按语：本例患者因病情反复发作，已致双眼并发白内障，眼底血管闭塞，右眼黄斑前膜。来门诊后分析临床病历认为，白塞氏病类型的葡萄膜炎的治疗应病证结合，重视眼部病变的辨证。后葡萄膜炎是以血管炎症为主，《素问·脉要精微论》[14]曰：“夫脉者，血之府也”，指出脉是容纳血的器官，明代王纶《名医杂著》[15]：“脉者血之隧道也，血随气行，周流全身。”说明脉是气血运行的通道，和现代解剖学血管的概念基本相同。络脉是经脉的分支，逐级分化的网状结构和血管系统，从大血管分出中血管、小血管到微循环的构筑基本相同。白塞氏病的后葡萄膜炎主要表现为视网膜血管炎、甚至视网膜血管闭塞（幻影血管）[16]，具有气血不通、络脉阻滞的络病病机，可见视网膜渗出、出血责之邪热阻络、络脉瘀滞，选用四妙勇安汤加味，从用药前后对比，治疗后葡萄膜炎减少复发、减轻病情，说明以四妙勇安汤为主凉血解毒，活血通脉对白塞氏病急性发作及控制复发有一定作用。

4 小结

络是气血津液输布的通路，从西医讲，络病可以理解为微循环障碍、微小血管病变；从中医讲，络病为贯通气血的络脉发生了病变，或为络虚不荣，或为络脉绌急、或为络脉瘀滞。清代名医叶天士创建外感温热病的卫气营血辨证，提出“久病入络”“久痛入络”，缘由慢性病邪盛正衰致络脉之中的气血空虚滞涩，然新病也会造成络病，遗传特异体质感受外邪，产生炎性因子：IL-1、IL-6、TNF-α，还有多种蛋白酶等，造成小血管局部炎性反应，这种病变证属毒热伤络，称之为新感络病。故用功擅清热解毒、活血通络的四妙勇安汤治疗毒热性络病，且贯穿于葡萄膜炎治疗的始终。依照病邪盛衰，或毒热、或出血、或瘀血而选加药物。

葡萄膜炎急性期热毒伤络，缓解期血瘀络热，临床治疗中应围绕热毒成瘀这一核心，急性期以“清热解毒，利湿通络”为法，缓解期以“祛除余邪，清热通络”为法。四妙勇安汤具有清养结合、毒瘀并祛的功效。急性期视力骤降，眼部表现为角膜后KP，前房炎症细胞或积脓，或眼底表现为视网膜血管炎，可见出血、渗出及水肿，应以四妙勇安汤加赤芍、丹皮、牛膝、生地黄增强凉血活血功效，兼顾凉血滋阴，并注意保护胃气，以防久服伤胃。缓解期病情趋于稳定，眼前节炎症减轻或无活动性炎症，眼底渗出及出血逐渐吸收，多有血管白鞘，应以四妙勇安汤加生黄芪、黄精、川芎及红花增强补气活血功效，提高免疫力，改善视网膜功能。从用药前后对比，治疗后葡萄膜炎复发次数减少，程度亦减轻，说明以四妙勇安汤为主凉血解毒，活血通脉对葡萄膜炎急性发作及控制复发均有一定作用。

综上所述，以四妙勇安汤解毒活血通络治疗葡萄膜炎有一定优势，既有中医理论基础，又有现代药理依据，故以其为基本方，临证时兼顾患者全身情况予以辨证加减，灵活化裁，是治疗葡萄膜炎的一大特色。