贝尔面瘫的研究进展及诊疗现状

朱玉华郑雪丽塞娜刘达韩维举*

1中国人民解放军总医院耳鼻咽喉头颈外科医学部(北京100853)

2中国人民解放军总医院海南医院耳鼻咽喉头颈外科(三亚572013)

3国家耳鼻咽喉疾病临床医学研究中心(北京100853)

4聋病教育部重点实验室(北京100853)

5聋病防治北京市重点实验室(北京100853)

6河西学院附属张掖人民医院(甘肃734000)

贝尔面瘫也称为特发性面神经麻痹，为急性发作的、特发性的脑神经单神经病变，是周围性面瘫最常见的病因，其被定义为不明原因的、72小时内发生的急性单侧面神经麻痹，需要排除其他导致面瘫的原因[1]。国外报道发病率（11.5-53.3）/10万人[2]，任何年龄均可发病，左右侧别、男女性别分布均等，没有季节差异。该病确切病因未明，可能原因包括寒冷刺激/神经血管缺血、病毒感染/再激活、面神经解剖结构异常等。虽然本病整体预后较好，然而，因面神经功能的重要性，面神经功能不恢复或恢复不完全都将给患者带来巨大社会和心理压力，严重影响社交活动及生活质量，而面瘫后遗症的发生会造成长期影响。因此，如何进一步提高贝尔面瘫的有效治愈率具有重要意义。

多年来，不同国家及学者针对贝尔面瘫诊疗方案部分获得共识[1-3]：（1）皮质类固醇激素可以改善贝尔面瘫患者症状，是首选的治疗方法，发病后尽早给予激素治疗将有效提高贝尔面瘫的治愈率（72小时内）；（2）抗病毒药物作用有限，不推荐单独应用，与类固醇激素联合使用可改善症状严重患者的预后；（3）针对首次发作的特发性周围性面瘫，不推荐常规进行临床检验及影像学检查。在临床实践中，贝尔面瘫患者常常就诊于不同学科（耳鼻咽喉科、神经内科、眼科、理疗科、康复科、针灸科等），诊疗方案在不同学科乃至相同学科中也存在差异[4]。本文针对贝尔面瘫的国内外研究进展及诊治现状进行综述，以提高贝尔面瘫诊疗水平及完善诊疗规范。

1 病因和发病机理

迄今为止，贝尔面瘫确切病因尚不明确。其发病机理存在较多假说，如病毒感染/再感染学说、神经缺血学说、免疫缺陷学说等[5]。

1972年，首次提出单纯疱疹病毒（Herpessimplex virus，HSV）感染可能是导致贝尔面瘫的原因[6]，正常情况下HSV潜伏于神经元，当机体受到损伤或代谢发生变化时，病毒再度活化复制，导致神经水肿等一系列病理改变，从而导致面瘫。随着分子生物学技术的发展应用，之后大量临床和基础研究结果支持了贝尔面瘫病毒感染/再激活学说。在国内,有学者在动物面神经耳后分支接种Ⅰ型HSV，成功复制了HSV诱发面神经炎动物模型[7,8]。

另一种观点是微循环障碍/神经缺血学说[9]。各种刺激因素，导致神经营养血管痉挛收缩，致使神经缺血、水肿、受压，从而导致面瘫。临床上在对贝尔面瘫患者进行面神经减压手术时，也观察到面神经肿胀,从而推测水肿可由继发性缺血和炎症引起[10]。另外，大气压力和环境温度的急剧变化可能是风险因素之一[11]，部分贝尔面瘫在受寒冷和凉风刺激后发病[12]。

近年来，研究者们发现面神经解剖结构不同在贝尔面瘫的发病中可能发挥一定作用。一项贝尔面瘫患者队列研究中，利用颅脑MRI检查，发现贝尔面瘫侧面神经在茎突孔外的位置比对侧更浅[13]。另一项研究利用磁共振成像技术发现，贝尔面瘫患侧面神经和内听道的截断面积与健侧存在差异，提示解剖学差异可能致使贝尔面瘫发病风险不同[14]。

以上病因学研究提示，贝尔面瘫病史采集中需要关注是否有病毒感染（流感等）、环境温度急剧变化等情况，通过颞骨CT和/或颅脑增强MRI检测等检查明确解剖差异也可能是研究关注点之一。

2 贝尔面瘫的临床评估及诊断

2.1 临床特点

贝尔面瘫急性起病，伴随面神经功能减弱，在1-3天内进行性加重，3天内（＜72小时）可发展为完全性面瘫。60%的病人会有外耳道或耳后疼痛。25%患者疼痛先于运动无力，部分病人存在面部麻木感。此外，面神经的其他功能也可受到影响，包括听觉过敏、口干、味觉障碍、眼干和鼻干等。

需要与贝尔面瘫进行鉴别诊断的病变较多，首先要排除中枢性面瘫，和其它影响面神经功能的传染性疾病、炎症、肿瘤、外伤、先天性病变等。可以通过病史采集和体格检查等进行鉴别，例如：渐进性（＞72小时）发生的面神经麻痹应排除可引起神经外在压迫的病变，如胆脂瘤或面神经肿瘤、颅底或腮腺肿瘤等。3个月内没有任何恢复迹象的贝尔面瘫的诊断需要提出质疑，因为大部分贝尔面瘫病例都会在这个时间内显示部分功能恢复，未恢复患者需要进行影像检查排除占位性病变。既往有恶性肿瘤病史的患者应进一步检查，以除外恶性肿瘤的复发或转移。

2.2 面瘫评价体系

面神经功能评价方体系的建立（包括静态外观像、动态影像资料收集和客观评估量表）有助于包括贝尔面瘫在内的面神经疾病的病情评价及治疗效果评估[15]。

外观像采集包括患者静止状态及抬眉、闭目、鼓腮、示齿、噘嘴等动作时的外观，以此分别评估不同面神经分支的功能。采集动态视频可直观地观察患者静止及动态时面部的对称性及联带运动。常用的面神经功能评估量表包括House-Brackmann(HB)量表、面神经评分系统2.0(FNGS 2.0)和Sunnybrook面部分级系统等，每种量表有其自身特点，尚无统一标准，而HB量表因简便易用而采用较多。近期，一项研究分析了贝尔面瘫患者HB量表与面神经评分系统2.0(FNGS 2.0)的相关性，研究结果显示FNGS 2.0与HB分级基本一致[16]。但有人质疑将面神经麻痹程度与联动程度结合成一个单一的量表评估是不合适的，建议使用两个独立的量表系统进行评价：一个用于自主面部运动，另一个用于无意识的联动运动[17]。

近年来，国内学者们陆续报道了面神经功能的客观评价方法和体系。2014年，王德生报道了一种新的、客观评价面神经运动功能的方法即面部运动录像分析法[18]。2016年，赵杨报道了一项面部三维运动定量分析系统的研制及面部三维测量指标研究[19]。2019年，冯佳玲以基于计算机视觉的面瘫客观评价方法为切入点，综述和介绍了4种常见的评价方法：特征点分析法、局部区域分析法、表情分析法和神经网络分析法[20]，以上方法如能进一步在临床中实施和应用将有效提高我国面瘫精准诊疗水平。

2.3 电生理检查

电生理检查为评估神经功能提供了一种客观手段，对贝尔面瘫的预后评估和手术治疗方案的制定具有重要指导意义。其中，面神经电图（ENoG）和面肌电图（EMG）是目前主要应用的两种电生理检查[21,22]。

ENoG检查使用电极刺激面神经主干，引起面肌全面收缩，表面电极记录面部表情肌收缩时的复合动作电位（compoundactionpotentials,CAP），比较健侧和患侧的CAP，根据其差值的百分数评估神经受损程度。虽然这项检查受到神经受损后时间的限制，但目前仍然被认为是直接准确评价面神经受损程度的方法。在发病后4-14天[21,22]行ENoG检查对于判断预后及是否选择手术减压具有重要意义，面神经变性超过90%意味着恢复差，需要早期面神经探查减压手术[5]。

近期，有新的研究显示ENoG面神经变性＞90%的患者具有更高的异常再生和严重“联带运动”风险[23]；面瘫发病后10-14天的ENoG是12个月后面肌联动发展的预测因素之一[24]；有学者还提出额肌面神经退变率是判断急性面瘫恢复的敏感预后指标，可为临床提供有效的治疗策略[25]。

EMG是另一项有效评估指标。面瘫发生1周内，在自发的面部收缩过程中，EMG检测中有动作单元电位的存在，提示运动轴突完整；在完全性面瘫发生后4-14天行ENoG检查，如果面神经变性超过90%，且EMG检测中运动单元电位消失意味着恢复差，需要早期面神经探查减压手术[21,22]。面瘫发生14天以上，EMG具有较高的预后评估价值，如出现多相运动单元电位，提示神经有再生，运动单元和纤颤电位的出现，提示神经有部分变性[5]。

2.4 化验检查

现有指南中，贝尔面瘫不推荐进行实验室检测[1]。然而，随着研究的不断深入，近年来，部分研究学者逐渐关注并进行了化验指标与贝尔面瘫预后关系的研究。炎症是贝尔面瘫的主要的病理特征，因此已有多项研究分析了炎症细胞与贝尔面瘫预后的关系。系列研究显示：贝尔面瘫患者的C-反应蛋白与白蛋白比值、中性粒细胞与淋巴细胞比率（NLR）升高与预后不良有关，C-反应蛋白与白蛋白的比值可能是贝尔面瘫患者预后不良最重要的指标[26]，NLR值与面瘫预后呈正相关，贝尔面瘫NLR值升高预示面瘫预后可能较差[27]，NLR被发现是一个有用的预测贝尔面瘫预后的指标[28]。另外，研究显示血清中丙二醛、谷胱甘肽、过氧化氢酶和超氧化物歧化酶的水平可以作为贝尔面瘫诊断和随访的生物标志物[29]。研究学者也探讨了红细胞分布宽度（RDW）值与贝尔面瘫患者预后之间的关系，初步提出RDW可以预测年龄在50岁以下的贝尔面瘫患者的康复情况，通过进一步研究有望阐明潜在的病理生理机制[30]。

2.5 影像学检查

对于新发的贝尔面瘫不常规推荐进行影像学检查。然而针对特殊情况，如复发性面神经麻痹、孤立性面神经分支的麻痹、合并其他脑神经功能异常，或治疗3个月左右无任何恢复迹象的面神经麻痹等，可行影像学检查（颞骨CT或增强颅脑核磁）。贝尔面瘫大部分患者（约70%）分别于发病后2-3周开始有面神经功能的部分恢复，至4-6个月将完全恢复功能，少数患者将出现永久性部分性麻痹。如果贝尔面瘫患者在治疗后3个月左右，仍然没有表现出任何恢复迹象，那么对贝尔面瘫的初步诊断应该提出质疑，可进行影像学检查排除其他病变导致的周围性面瘫。高分辨颞骨CT可显示面神经骨管，在评价颞骨外伤、评估颞骨内面神经病变时，可作为影像检查的首选。磁共振成像（MRI）是最敏感的显示软组织病变的成像方式，除医学禁忌外，MRI应采用钆增强。患者发病后9-23d的增强MRI检查可证实面神经缺血、水肿，然而面神经强化程度与严重程度无关。

3 贝尔面瘫的治疗

3.1 早期、足量激素治疗

迄今为止，贝尔面瘫的不同指南及相关研究强烈推荐早期应用皮质类固醇激素，类固醇的抗炎作用可以减少贝尔面瘫面神经肿胀，从而改善面瘫功能恢复。贝尔面瘫激素治疗的具体时间窗还不完全明确，多项指南推荐在症状出现后72小时内给予治疗。一项随机对照试验表明，与不使用强的松相比，在发生麻痹后48小时内使用强的松治疗可显著提高完全恢复率和减少联动[31]。因此，除消化性溃疡、孕妇和糖尿病等激素使用禁忌症外，激素治疗越早，获益越多。

激素治疗的剂量：以强的松为例，通常用药剂量1 mg/kg体重/d（体重超过60Kg者，最大剂量每人每日不超过80mg），持续5至10天，随后逐渐减少至停用，总的用药时间不超过14天。必须警惕激素的副作用，所有患者都应仔细咨询及预防与口服类固醇激素治疗相关的潜在副作用和风险，包括情绪变化、胃肠刺激和消化道出血、青光眼和股骨头缺血性坏死等。

为了提高贝尔面瘫的治愈率，近期发表了一项系统回顾和荟萃分析研究，该研究比较了高剂量皮质激素（初始强的松每日100 mg或以上）和标准剂量皮质激素（初始强的松50-60 mg）治疗贝尔面瘫的疗效和安全性，在纳入的研究方案中，高剂量糖皮质激素方案的初始剂量为每日120 mg至200 mg。与标准剂量组相比，高剂量组发病6个月的未恢复比率显著降低，两组患者均未发现严重的不良反应。然而，考虑到皮质类固醇的副作用，具体用量需进一步前瞻性研究进行评估[32]。

3.2 联合应用抗病毒药物

抗病毒药物在贝尔面瘫治疗中的作用仍存在争议，其益处尚未得到证实[33]。尽管单纯疱疹病毒的感染/再激活被认为在贝尔面瘫疾病发病机制中发挥了重要作用，但尚未发现抗病毒单一疗法对贝尔面瘫有任何额外益处，仅在疾病发生早期结合类固醇激素共同使用有较好疗效[34]。因此，相关指南建议在完全性面瘫患者早期与激素联合应用，不建议单独使用或在不完全面瘫中应用。针对出现症状超过72小时或一周后的患者，抗病毒药物的应用情况尚无相关研究及报道。

3.3 手术治疗

多年来，对贝尔面瘫患者进行面神经减压手术一直存在较多争议[35]。随着相关研究的深入，部分学者认为，针对面瘫没有恢复或者恢复情况不良的面瘫，可能是由于神经继发性缺血导致面神经鞘增厚，形成纤维带或纤维束，从而造成神经的绞窄和压迫，妨碍其恢复，在这种情况下，结合积极药物治疗同时，进行面神经减压术是改善面瘫的有效方法[36]，以上观点近期获得了多项研究支持。其中，一项系统回顾和荟萃分析比较了面神经减压术和保守治疗贝尔面瘫的疗效，结果显示减压术组的完全恢复率明显高于对照组，在亚组分析中，手术时机和手术入路对恢复影响无明显差异。以上结果表明对于面神经功能改善不明显的贝尔面瘫患者，面神经减压术是一种可行的治疗选择[37]。

面神经减压手术指证、时机和减压范围是目前重度贝尔面瘫患者是否会从手术中获益的关键问题。目前较公认的手术指证为：完全性面神经麻痹患者（H-BⅥ级），发病4-14天内ENoG显示神经变性≥90%，EMG显示无自发运动单元电位[21,22]，在此类患者中进行面神经减压手术可使患者从中受益。有关面神经减压手术的时间窗，通常建议在面神经麻痹发作后2周内进行。然而，在临床实际工作中，具有手术适应证患者因为不同原因，无法在2周内及时手术。针对此部分患者，症状发生后90天内进行手术治疗仍可能获益[38-40]，而病程超过3个月的患者，以上研究尚未显示出明显改善效果。

具体手术方式也存在争议。目前主要手术入路包括经颅中窝入路和经乳突迷路上入路两种方式。1972年，Fisch报告了94%贝尔面瘫患者面神经水肿部位主要在膝状神经节[41]，这些患者接受了颅中窝入路的面神经减压术，其面神经功能恢复较对照组好，以上研究结果逐步被后续研究所证实，面神经膝状神经节及迷路段成为贝尔麻痹手术减压的重点，从而提倡选择颅中窝入路进行贝尔面瘫的面神经减压手术，此方式被大部分学者认可及采纳。

尽管颅中窝入路在暴露面神经迷路段和膝状神经节段极具优势，然而，颅中窝入路面神经探查减压术属于开颅手术，有发生硬膜外出血等颅内并发症的风险，对临床医师的手术技能要求较高，较难被患者接受。因此，一些医师们逐渐开展了经乳突-迷路上入路方式进行面神经减压手术，此术式无需抬起和压迫颞叶，可以避免颅内并发症，减压范围也可以达到面神经膝状神经节周围，临床观察证实其也可取得好的疗效[42]。同时，Lee的研究也显示，手术入路对贝尔面瘫患者恢复无明显差异影响[37]。因此，经乳突-迷路上入路方式进行面神经减压手术也是贝尔面瘫减压手术的一种选择。

3.4 物理治疗/康复治疗

迄今为止，按摩、针灸和电刺激等物理治疗或康复治疗，广泛应用于贝尔面瘫治疗过程中[43]，然而针对不同治疗方法的疗效，目前仍存在争议。多项临床研究探讨针灸等物理/康复治疗对贝尔面瘫疗效的影响，部分研究显示物理/康复治疗对患者的面瘫恢复有积极作用，可提高贝尔面瘫的面肌运动功能[44,45]，但缺乏规范的对照研究，其疗效也被质疑。也有研究显示早期针灸治疗是贝尔面瘫治疗效果的不良因素[46]，这些疗法的真正好处和有效性还有待进一步证实，物理治疗/康复治疗的介入时机和有效性仍是亟待明确的问题之一。

4 疗效及预后分析

所有急性面瘫患者应在发病后的前几周内密切随访。大多数贝尔面瘫患者在出现症状后2至3周内出现一些恢复，在4至6个月内完全恢复。面神经不完全麻痹和面瘫早期恢复是贝尔面瘫预后良好的主要因素，较早开始恢复、年龄小、没有耳后疼痛的病人恢复程度较高。完全性面神经麻痹患者，发病4-14天内电生理检查，如果ENoG显示神经变性≥90%，EMG显示无自发运动单元电位，应及时行面神经探查减压术。任何患有急性单侧面瘫的患者，在3个月的内无任何恢复迹象，应进一步排除其他病因。面部功能障碍对患者情绪和心理的影响不可低估，应为这些病人提供适当的心理咨询和支持。