北京市社区康复资源与服务开展情况调查分析——基于北京市大兴区康复专科医联体18个社区的调研

谢红志 郭 勇 董继革

自1976年世界卫生组织提倡社区康复以来，已过去33年，截至2005年全球已有84个国家开展社区康复，我国政府对康复事业十分重视，一系列有关的法规和文件相继颁布，党的十九大报告中指出，实施“健康中国”战略，完善国民健康政策法规，为人民群众提供全方位全周期健康服务[1]。当前生物医学模式已转向生物-心理-社会医学模式，从医院走向社区，社区医疗工作者作为居民健康的“守门人”，对辖区内居民的健康水平具有重要的保障作用。

由于人口老龄化、生活和工作方式的变化、健康理念的转变，人民对健康水平的要求逐渐提高，“康复回社区”不仅是政府的工作要求，也是人民身体健康的实际需要，社区卫生机构康复医疗水平和康复服务能力，决定康复的受益面，是实现“人人享有康复，人人享有健康”的重要保障。我国1991年全国范围培养了一大批社区康复医疗基层工作人员，建立了61个社区康复示范区。北京市社区康复工作也逐步地纳入社区卫生服务系列，而北京市社区卫生机构的康复现状和康复服务能力，未见详细报道。

1.资料与方法

1.1 调查对象 为北京市大兴区康复专科医联体单位，共18家社区卫生服务中心。

1.2 调查内容

1.2.1 调查方式：采取结构式访谈，进行实地问卷式调查。

1.2.2 调查问卷的制定：根据北京市中医药管理局《关于开展康复体系建设中医药服务覆盖情况调查表》，从大兴区社区卫生医疗机构实际情况考虑，设计了《大兴区康复专科医联体调查表》，并由有关专家进行修改认可。调查内容包括：基本情况、从业人员、康复设备、治疗技术、床位等方面，142项核心内容。

1.2.3 调查现场:问卷调查由大兴区卫生和计划生育委员会组织实施，大兴区中西医结合医院实地调查，对调查员进行统一的培训。进行汇总审核与数据分析，问卷回收率100%，各医疗机构调查表经核实无误后，加盖公章，以确保数据的准确和权威。

1.4 主要概念及标准界定 本研究中，康复人员是指从事临床康复医疗、康复治疗和康复护理人员，包括康复医师、复治疗师和康复护士三类，具有康复治疗师资格证的康复医师按照康复医师进行统计。康复医师是指从事康复医疗工作，并且取得医学临床执业医师资格证人员。康复治疗师是指从事康复治疗工作，并取得康复治疗师(士)资格证人员。康复护士是指从事康复护理工作，并取得护士职业资格认证人员。康复治疗师转岗人员是指经过由北京市卫生和计划委员会统一组织审核、培训，并考试合格取得康复治疗师转岗证书人员。本研究基于原卫生部《康复医院基本标准(2012年版)》，进行康复资源标准情况分析，包括科室设置、设备、床位、人员等资源以及其他各类康复资源的调查设计。

2.北京市社区康复现状

2.1 康复区情况 调研结果显示，18家社区卫生服务中心康复医疗总面积为2722.39m2，平均151.24m2，康复医疗总面积是建筑面积的2.19%，占地面积的1.67%。区域面积分布于18～400m2，差距幅度近22倍；100m2以上10家，占总康复医疗面积的83.88%。物理训练室(PT)总面积654.12m2，是建筑面积的0.53%。作业训练室(OT)总面积443.1m2，是建筑面积的0.36%，言语和认知训练室(ST)总面积113m2，是建筑面积的0.09%。中医理疗康复室总面积1264.94m2，是建筑面积的1.02%。见表1。

表1 18个社区卫生服务中心康复区情况(n=18)

2.2 康复专科医联体系统康复人员构成情况 调研结果显示，18家社区卫生服务中心康复医师总人数29人，占医疗机构总人数的0.93%，占医疗机构医师总人数的3.01%。康复治疗师总人数39人，占医疗机构总人数的1.24%，占医师总人数的4.16%。康复护士总人数15人，占医疗机构总人数的0.48%，占护师总人数的1.77%。从总体情况来看，康复从业人员39岁以下，大学本科学历学历、初级职称、从事康复工作5年以下年轻人为主。所学专业以康复治疗、护理、中西医结合为主，也有少部分学习临床医学专业。

表2 18个社区卫生服务中心康复人员构成情况(n=18)

2.3 康复设备配备情况 调研结果显示，18家社区卫生服务中心康复设备数量总计313台，总体配备数量不高，各医疗机构仪器配备情况存在一定的差异，1万元以下184台，1～10万元109台，10万元以上20台，10万元以上设备存在于三家医疗机构，其中1家医疗机构具有18台。

表3 18个社区卫生服务中心康复设备配备情况(n=18)

2.4 康复治疗技项目情况 调研结果显示，18家社区卫生服务中心康复治疗技术数量累计开展65项，整体情况存在较大差异，其中开展康复治疗技术最多的两家医疗机构开展8项，最少的3家医疗机构尚未开展康复治疗。

表4 18个社区卫生服务中心康复治疗技项目情况(n=18)

3.存在问题及原因讨论

3.1 社区康复理念和重视程度 我国社区康复工作自1986年正式开展以来，取得了很大成绩，但是社区康复的内涵、性质，多在中医推拿按摩和临床护理方面理解，认为社区康复服务只包括按摩、理疗、护理服务等内容，而忽略了康复医疗服务、训练指导服务、心理疏导服务、知识普及服务、转介服务、用品用具服务等内容[2，3]。原因是社区康复宣传不足，传统思想禁锢,社区领导对康复的重视程度不够,工作重点往往是临床医学方面,从而形成惯有的临床思维、诊疗模式、学科壁垒，导致相当数量医务人员对社区康复认识水平较低、概念模糊，甚至存在偏差和误解[4]。这都不利于社区康复的长远发展，使社区康复的开展受到影响。

社区全面康复在实施过程中，涉及场地、设备、人员、技术、模式、管理及多部门配合，是难度较高的医务工作，社区医疗机构领导在社区康复发展过程中起着关键引领作用[5～8]。其中康复区域是从事康复服务的空间保障，是开展康复治疗技术的基础之一，本次抽样调查的18个社区康复医疗总面积2722.39m2，是建筑面积的2.19%，其中，现代康复区域总面积是建筑面积的1.17%，中医理疗康复总面积是建筑面积的1.02%。康复区域面积分布于18～400m2，差幅近22倍，产生原因主要是两个方面，一是机构区域面积差异，二是机构领导的重视程度，康复区域面积是开展康复治疗的基础，是容纳患者数量的空间保障，是康复承载能力的重要因素。其次，做好科学合理的空间布局，是开展运动治疗、作业治疗、物理因子治疗、言语认知治疗、针灸推拿治疗的重要因素。本次抽样调查的18个社区中，9家单位物理治疗区面积在30～60m2，占物理治疗区域总面积的61.92%；5家单位作业治疗区面积大于40m2，占作业治疗区域总面积的61.92%；4家单位中医治疗区面积大于100m2，占中医康复区域总面积的52.93%。中医治疗区域几乎为物理治疗区和作业治疗区之和，而物理治疗区与作业治疗区二者面积相当，可见现代康复理念的缺乏较为突显，将物理治疗区和作业治疗区几近同等设置，将导致工作量较大的物理治疗区器械拥挤、排队等候，而工作量相对较小的作业治疗区器械不足、空间浪费。

3.2 专业技术人员配备 社区康复需要各类人员的共同努力和参与。现代康复医学开展工作以康复小组形式，一般成员有康复医师、康复治疗师、康复护士，在医疗、护理、康复三个方面为患者进行全面康复治疗[9]。而社区医疗机构由于种种原因，长期处于人员缺乏状态，康复医学作为新兴学科，社区康复人员更是严重缺乏。本次调查的18个社区康复人员总数83人，其中康复医师总人数29人，康复治疗师总人数39人，康复护士总人数15人，平均每个社区康复医师1.61名，康复治疗师2.05人，康复护士0.83人。康复服务能力主要体现在人员、设备、床位等资源的合理配置与有效利用，本次调查的18个社区结果显示存在康复基础薄弱、康复专业人员缺乏、现代康复设备配备不足、使用情况不佳等问题，这些问题之间相互影响，制约了医疗机构的服务能力[10，11]。影响康复服务能力的关键是人员缺乏，如果缺乏专业技术人员，康复设备即使购买了、康复床位即使设置了，也都难以有效利用[12]。解决人员短缺问题，常见有两个途径，一是引进来，通过招聘形式填补人员不足，另一是扩充岗位形式，让符合条件人员参加康复治疗师转岗培训，集中学习，掌握基本的康复理论知识和技能，并注重解决社区康复实际问题，设计增加扩展项目，考试合格，获得卫生部门颁发的康复治疗师转岗证书，从事康复治疗师岗位工作。

社区康复人才需求与人才可持续发展之间存在矛盾。社区康复是专业性非常强的工作，多项研究表明，我国康复人才无论是在数量上还是质量上，都存在很大的缺口[13]。本次调查显示，社区康复人员学历最高为本科，初级职称以下占85.54%，工作1～3年，占65.06%，年龄20～29岁占44.58%，存在“低学历、低职称、低年限、低年龄”现象。主要问题是社区康复技术人员在长期的工作中无法明确自身职责，职业升值空间难以得到，被迫放弃社区康复行业，加上行政化的社区康复任务，主管社区康复工作领导不重视，缺乏合理有效的奖励机制和绩效办法，使得社区康复活力不足，导致社区机构康复服务能力与社区康复需求之间存在巨大差距。

3.3 社区康复治疗技术与设备 康复对象不同，康复技术的内容也有差别，神经病损、骨科术后、疼痛三个方面是社区康复的主要内容。康复服务内容主要体现在肢体功能训练、一对一徒手功能训练、日常生活能力训练及器械训练几个方面[14～16]。针对受益对象而言，社区康复治疗技术越是丰富，康复效果越是明显。从调研结果不难看出，对于康复技术服务来说，各个社区的状况有较大差异，而且不均衡。有的社区康复技术开展的得很好，可以开展5～10项现代康复治疗技术，而部分社区开展缓慢，其中开展康复治疗技术不足4项的社区占比为41.54%，3个社区尚未开展康复治疗技术，因此，从康复治疗技术这一方面，各个社区表现出来的是发展不均衡。

现代康复技术很大程度上需要借助设备来完成，康复设备运转能力与配备量会直接影响康复服务质量[17]。但是由于康复设备折旧快、一次性投入大、成本回收慢，而且许多新设备都没有适宜的收费标准，社区引进高水平康复设备的意愿并不强烈。本次调研结果也折射出上述问题，社区康复设备单价10万元以下占93.61%，其中康复设备单价1万元以下占58.79%，一些社区前期为了转型或达到建设标准而购入康复设备，但是设备使用效率并不高，有的社区出现设备闲置状态。社区康复综合服务能力的提高依赖于康复资源间的协调配合，资源合理配置是基础，社区首先根据区域内康复需求、疾病特点，有计划、分步骤的在人员、设备、床位等康复资源配置方面达到国家最低标准，在此基础上，结合医院发展规划、业务特色以及医联体分级诊疗，引进先进康复诊疗设备，实现与国际接轨。资源有效利用是关键，应科学调配、灵活布局院内康复人员与设备床位资源，避免闲置，提高资源有效利用率，最大限度提升医院康复服务能力。