中药结肠透析在慢性肾功能衰竭中的研究进展

覃祚莲 刘娥 陆丽娟

慢性肾功能衰竭(CRF)按照古代中医记载可归为“虚劳”“溺毒”等疾病范畴，其在我国发病率已经超过10%并逐年上升，现已成为全球关注的公共健康热点[1]。相关研究表明[2]，随着肾功能减退、毒素清除能力丧失、代谢平衡紊乱等至不可逆转性，发展为CRF，甚至终末期肾病，严重影响患者的生命安全。临床实践中，CRF替代疗法包含血液透析、肾移植、腹膜透析等，但其技术要求偏高、治疗费用昂贵、并发症风险较多[3]。所以，近年来操作简便、价格便宜且延缓肾功能恶化、治疗效果显著的中药结肠透析治疗经不断完善和改进，被广泛用于非透析和透析CRF的治疗。本研究通过大量调研和文献阅读，对中药结肠透析法的基本原理、操作方法及发展史、临床应用、不良反应及相应护理措施进行综述如下。

1 中药结肠透析的基本原理

中药结肠透析早期源自于传统的低位保留灌肠，成为清除肠道毒素的有效途径，汉代著名医学家张仲景撰写的《伤寒杂病论·辨阳明病脉证并治》就记载“大猪胆汁一枚，泻汁，和少许法醋，以灌谷道内，如一食顷，当大便出宿食恶物，甚效”等，首次提出“猪胆汁导法”和“蜜煎导法”[4]。然而传统灌肠法仍存在很多弊端,如给药浅、给药前肠道未清洁、肠管保留药物量不足、易排便导致药物保留时间短，治疗无法达到预期效果。

相关文献认为[5]，结肠透析基于结肠黏膜层生理学特性，以人体自身的肠壁为天然透析膜，模仿腹膜透析原理，将中药持续或间断地灌入结肠腔内。该过程利用结肠黏膜下层的毛细血管血液与透析液中离子浓度的不同，建立跨结肠黏膜不同溶质浓度梯度和渗透压梯度，根据弥散和渗透原理,使血循环中潴留的高浓度毒素分子以及多余的水分经跨结肠黏膜运动而进入透析液,同时将透析液中对人体有用的物质吸收进入毛细血管，反复更换中药和透析循环，达到清除毒素、维持水、电解质、酸碱平衡的治疗效果。王文平等[6]研究结果指出，中药结肠透析法较传统中药灌肠法进一步加大了透析液和结肠黏膜的接触面积、交换和吸收时间，中药吸收和透析排泄作用效果均较好。

2 中药结肠透析操作方法的发展

在中药结肠透析操作方法中，特色为运用有效抑制肾小球系膜细胞、淋巴因子炎症递质、脂质及肾小管代谢等诸多优点的生大黄为主药，辅以制附子、桂枝、煅牡蛎、煅龙骨、蒲公英、土茯苓等熬成中药煎剂，目前中药结肠透析手段主要包含传统中药保留灌肠法和结肠透析机灌肠透析法。传统中药保留灌肠法主要将加温后的药液经肛管输入结肠，停留30～60 min后引出体外；中药结肠透析机灌肠需在电脑智能化控制下，经肠道清洗、结肠透析以及中药保留灌肠3个步骤[7]，2种非透析机和透析机的具体操作方法如下:

2.1 传统中药保留灌肠法操作方法 2018年吕勇等[8]通过评估比较不同中药结肠透析方式治疗106例CRF患者临床疗效、生活质量和营养状况，选取的中药保留灌肠治疗操作方法可基本归纳为：(1)配置灌肠处方。(2)缓解放松腹肌和腹压，抬高臀部10～15 cm，保持屈膝右侧卧位，灌肠前排尽大小便。(3)石蜡油润滑肛门及前段，注意用14～16号较细肛管轻轻插入肛门20～30 cm。(4)将38～40 ℃的灌肠液缓慢灌入肛门，保持低灌肠压，一般液面超出肛门高度<30 cm，持续25～35 min，每次灌肠量80～100 ml。(5)拔除肛管后轻轻按揉肛门处，待药液保持后将置于左侧平卧位促进药液保留，保留时间>60 min，以达到最佳效果。

2.2 结肠透析机灌肠透析法操作方法 2018年黄圣洁等[9]通过论述中药结肠透析治疗CRF的机理、方法和临床应用, 指出该方法运用左侧卧位，消除血尿素氮(BUN)、尿血酸(UA)等效果更显著,有效灌注量更多,灌肠保留时间更长,利于血液和心率稳定。同时，肠道插入长度、中药结肠透析液的配方选择、灌肠液温度及按摩手法改良均可提高结肠透析效果，杨霞[10]报道，在一定程度注入肠腔管越长，药液在结肠保留时间越长,临床效果越佳，这与李倩等[11]得出的结肠透析机插管深度达55～60 cm的肠腔较深部位，结肠黏膜可透析面积扩大，体内有毒溶质排除更及时结论相吻合。总结当前中药结肠透析机灌肠主要操作方法：(1)患者透析前放松心情，排尽大小便。(2)开透析机并配制透析液。将500 ml 5%碳酸氢钠溶液+100 ml 50%葡萄糖溶液+500 ml 20%甘露醇+纯净水至5000 ml配成洗肠透析液，其中高糖和甘露醇有助于透析液在肠道内形成高渗，增大肠腔容量，排除多余水分，缓解水肿。保持透析液温度为38～41 ℃。(3)设置结肠透析机治疗参数。注液时间设为30 s，间歇时间设为15 s，泵速设为3～4挡。(4)抬高臀部10 cm，保持左侧卧位，双下肢半屈曲位，操作者带消毒手套润滑一次性水疗探头外管及内探条20～30 cm，缓慢插入外套管至7～10 cm停止，保持固定，然后保持1～2挡泵速，边灌液边缓慢推进探条至50～60 cm。(5)调整泵速至3挡，选择“快速灌注”模式，将粪便污水经外套管逐渐排出，时间维持15～20 min。(6)用夹子固定外套管，停止灌液并保留透析液15 min，打开外套管，选择“快速灌注”模式，维持5～10 min。(7)结束拔除外套管并打开机器和内探条连接处，将高位结肠内透析液排尽。(8)利用内探条灌入150 ml中药+20 ml温开水，拔除内探条并轻揉肛门四周2～3 min，抬高臀部并平卧30～40 min。

3 中药结肠透析的临床应用

3.1 传统中药保留灌肠法 刘晓云等[12]将CRF脾肾气虚型患者随机分为治疗组和对照组,对照组采用结肠透析治疗，治疗组在此基础上联合中药保留灌肠治疗，以2周为1个疗程，2个疗程后结果显示,治疗组疗效优于对照组(P<0.05)。应用传统中药保留灌肠法改善病症的主要特色为中药配方或排毒汤含有生大黄、蒲公英、煅牡蛎、黄芪、芒硝等诸多有利于肾功能药物，该结论与游旭军等[13]得出的结论基本一致。

3.2 中药结肠透析机灌肠法 随着现代医疗科技进步，尤其是结肠透析机等医疗器械的出现，克服了传统灌肠法只灌不洗的不足，药物经治疗机进一步灌注入更深肛肠内位置直至横结肠，加大透析液与肠腔接触面积和保留时间，其疗效明显提高。

3.2.1 临床症状改善 CRF临床症状复杂并常累及全身，常见有水、电解质与酸碱平衡紊乱，基础代谢障碍及各系统器官受损等，焦亚彬[14]临床研究指出CRF还会出现食欲不振、贫血、高钾血症、中枢神经系统障碍等并发症，危及生命。李想等[15]通过观察提出，结肠透析机联合中药保留灌肠治疗CRF患者，显著改善了倦怠乏力、大便秘结以及其他并发症的临床表现。随后部分相关研究均证实[16]，利用中药保留灌肠联合高位结肠透析治疗CRF患者，结果显示，较传统治疗法临床症状、BUN、血肌酐(Scr)等方面均有不同程度改善。

3.2.2 毒素清除作用 CRF病情发展中，各类尿毒症毒素含小分子物质如BUN，UA，Scr等，中分子物质如肾上腺髓质素等肽类以及大分子物质如激素等会严重威胁健康，而中药结肠透析可显著降低体内毒素，延缓肾功能恶化。白若玥等[17]观察结肠透析配合中药保留灌肠治疗前后效果，证实分子毒素如BUN，Scr，UA等均显著降低(P<0.05)，延缓了CRF病情进展。于红俊等[18]从中西医结合的角度探讨结肠透析治疗CRF，指出常规血液透析无法有效清除硫酸吲哚酚(IS)、硫酸对甲酚等引发尿毒症，这些毒素促进肾间质纤维化、氧化应激致肾小管受损，而运用中药结肠透析可有效清除IS至0.5～26.4μg/ml较合理范围。当前中药结肠透析联合多种药物或透析方法等，对有效改善肠道环境、排除毒素、延缓并治疗CRF意义重大。

3.2.3 中药运用效果更佳 2018年中国中西医结合学会肾脏疾病专业学术年会上，总结前十几年的结肠透析临床结果，指出其常用的生大黄、牡蛎、丹参、蒲公英、制附子等具有降血磷、清热解毒、通腑泄浊、益肾温阳等诸多特点，并具有良好固护肾气的功效。运用大黄为主的中药汤剂联合结肠透析，每周2～3次，CRF治疗有效率接近98%。制附子温阳补肾与泻浊、养血填精、扶助正气，有增强机体免疫力、扩张外周血管以增加血流量的作用。牡蛎收敛固涩，可防大黄泻下过猛，能吸附毒素，且含有丰富的碳酸钙，能抑酸降低血磷，可有效改善腰膝酸软、水肿等症状。

4 不良反应及相应护理措施

4.1 虚脱、呼吸困难 CRF患者透析交换次数过多，加入渗透剂超量或超滤超出合理次数，易出现心慌、焦躁、频繁出汗等虚脱症状。同时，研究者通过对比肾衰竭不同程度，得出除虚脱外，患有高血压、肾衰竭较严重的部分患者更易表现出胸闷、气短、阵发性呼吸困难、无法平卧甚至肺水肿等临床现象。王超超等[19]指出，发生虚脱可依据病情，合理减少透析液交换次数以及将透析液中甘露醇等渗透剂减量至<50 g。同时，治疗过程及时关注呼吸、体温、脉搏、血压等生命体征，呼吸困难可暂停透析，协助患者取半坐卧位，在医师专业指导下给予吸氧(1～2 L/min)，安抚闭目休息，待平稳后继续治疗。

4.2 腹胀、腹痛 腹胀、腹痛或出现便意是中药结肠透析常见的并发症之一，与透析液温度过低引发肠痉挛、灌肠清洁不彻底或粪渣堵塞肠腔、因个体差异对主泵流速或透析液每次潴留量耐受程度等系列因素密切相关。黄新艳等[20]通过腹部添加热水袋和采用密闭式输液装置连接16号内管口，研究发现腹痛、腹胀不良反应减少，治疗效果显著提高(P<0.05)。同时，诸多研究显示给予适宜药物如东莨菪碱等解痉药物，以及合适手段如迟缓2～3 min拔管等均可以减少腹痛、腹胀发生。

4.3 肛门疼痛及出血 肛管粗细不当、反复插管和引发痔疮等易导致肛门疼痛及出血问题，该现象与Vanholder等[21]验证结果一致。临床经验表明，治疗前必须经过检查，及时剔除重度痔疮，适当选择较小直径探头并固定到位。

4.4 大便失禁 灌注量过大、速度过快和肛门括约肌发生松弛等因素易导致大便失禁。陈莉等[22]研究结果得出依据耐受程度，适宜调控灌注量、灌注速度并予以肛周、腹部按摩，可缓解大便失禁症状。

4.5 恐惧 大量医学者易忽视恐惧这一重要不良反应，初次结肠透析常产生悲观、恐惧甚至绝望等负面情绪，导致不配合治疗、病程延长、透析后效果不佳等。刘冬冬[23]提出一方面医护人员应向家属讲解中药结肠透析治疗作用、原理、步骤及注意事项，帮助其正确认识CRF，另一方面积极与患者交流沟通,消除其紧张感、不适感等。

5 小结与展望

中药结肠透析法可有效清除肠道毒素，改善肾功能，同时具备操作简单、价格实惠、不良反应少、生活质量高等优点，被广泛应用于CRF肾脏替代治疗过程中，发挥着重要作用。但同时由于部分条件限制，对中药结肠透析长期治疗效果观察，透析机灌注引起的不适感有待进一步研究，结肠透析的作用机制需进一步探讨。