临床药师参与全院癌痛管理的实践与体会

耿叶慧，张 瑜，黎 明，李子强

(1 大连市第五人民医院药剂科，大连 116021；2 大连市第五人民医院神经内科，大连 116021；3 锦州医科大学药学院, 锦州 121001)

疼痛是恶性肿瘤患者常见的症状之一，约80%肿瘤患者在疾病诊疗过程中会出现癌性疼痛(简称癌痛)[1]。疼痛如果得不到缓解，可能会引起或加重患者的焦虑、抑郁、乏力、失眠、食欲减退等症状，严重影响患者日常活动、自理能力、社交能力及整体生活质量[2]。为进一步规范诊疗行为，提高癌痛规范化治疗水平，改善对肿瘤患者的医疗服务，2011年原卫生部下发了《癌痛规范化治疗示范病房标准(2011年版)》的文件，文件要求指定药师负责癌痛规范化治疗合理用药指导、及时对癌痛治疗药物的品规和使用总量进行动态分析。临床药师参与癌痛的管理，全面完善并规范癌痛治疗药物的使用，有利于为患者治疗及预后提供保障[3-4]。从2012年开始，本院药剂科设立专职临床药师参与癌痛规范化治疗管理。现结合典型案例，对临床药师参与全院癌痛管理的药学服务实践与体会进行分析探讨。

1 临床药师参与癌痛管理的主要药学服务内容

1.1 癌痛规范化治疗示范病房的药学服务

在参与医务科组织的癌痛督导检查时发现，随着癌痛管理工作的逐年推进，医护人员不仅重视癌痛的治疗，而且严格按照癌痛的工作流程及时进行全面的疼痛评估，使用阿片类药物时不仅进行药物剂量的滴定，而且根据患者镇痛情况及时调整给药剂量。大部分患者入院24 h后疼痛得到有效缓解，便秘、恶心、呕吐等阿片类药物常见的不良反应得到了预防和治疗。但是也存在一些问题，比如：为肝功能不全的患者开具阿片类药物时未进行肝功能监测。下面结合典型案例进行说明。

案例1：患者，男性，68岁，诊断为右肺上叶周围型腺癌C T4N3M1(骨)Ⅳ期。疼痛情况：颈、胸、腰部疼痛，数字分级法(numerical rating scale,NRS)疼痛评分最高6分，口服镇痛药后NRS评分2分，持续镇痛12 h以上。止痛方案：盐酸羟考酮缓释片 20 mg q12hpo。入院第1日肝功能生化指标：总胆红素36.9 μmol/L(3.0～22.0 μmol/L)，直接胆红素17.1 μmol/L(0.0～5.0 μmol/L)，间接胆红素19.8 μmol/L(0.0～19.0 μmol/L)，谷丙转氨酶177 U/L(9～60 U/L)，谷草转氨酶89 U/L(17～59 U/L)，提示肝功能障碍。《中国医师药师临床用药指南(第2版)》中关于羟考酮的描述如下：本品在肝脏广泛代谢，肝功能不全时血药浓度可增加40%，药时曲线下面积增加90%，消除半衰期可延长2 h；中至重度肝功能障碍者为本品禁忌证之一[5]。至入院第5日时临床医师一直未对肝功能进行复测，也未给予保肝治疗。考虑该患者肝功能轻度障碍，临床药师建议医师定期监测肝功能并给予保肝治疗，如果出现中度或重度肝功能障碍时可考虑更换其他的强阿片类镇痛药。医师采纳药师建议，于患者入院第6日时监测肝功能，监测结果提示肝功能轻度障碍；经过5天的保肝治疗后复测患者的肝功能，肝功能生化指标恢复正常，疼痛治疗方案未更改。

1.2 非癌痛规范化治疗示范病房科室的药学服务

临床药师在对全院的癌痛治疗药物进行动态分析时发现，非癌痛规范化治疗示范病房科室的含阿片类复方镇痛药物的年消耗量高于癌痛规范化治疗示范病房的年消耗量。对非癌痛规范化治疗示范病房科室的癌痛病历进行回顾性医嘱点评时发现主要存在以下问题：① 在治疗过程中，医护人员对癌痛规范化治疗的相关知识掌握不全面，尤其在疼痛评估、阿片类药物滴定、不良反应的预防和处理等方面意识不强，疼痛评估时仅记录疼痛部位，而对疼痛性质、疼痛评分(用药前和用药后的动态评估)未进行评估或仅进行简单评估。② 无论患者疼痛程度如何，某些医生习惯开具氨酚羟考酮片等复方镇痛药物，且日剂量较高、疗程较长，不仅没有关注此类复方制剂中对乙酰氨基酚存在日封顶剂量(日剂量≤2.0 g)，而且未关注大量或长期用药可能引起造血系统、肝脏和肾脏损害的风险[6]。下面结合典型案例进行说明。

案例2：患者，男性，66岁，诊断为右肺上叶腺癌C T4N2M1b(脑、骨、肝)Ⅳb期、肾功能不全，病历中仅记录胸痛，无疼痛部位、疼痛评分等相关记录，给予氨酚羟考酮片(每片含325 mg对乙酰氨基酚，5 mg 羟考酮)2片q6hpo，疗程15天。病程记录提示该患者住院期间肝功能不全、肾功能不全，疼痛控制不理想，且对乙酰氨基酚的日剂量(2.6 g/d)已经超过日封顶剂量。考虑长期大剂量使用对乙酰氨基酚会增加患者肝脏和肾脏受损的风险，且目前镇痛效果不佳，药师建议医师将氨酚羟考酮更换为强阿片类药物单方制剂加强镇痛治疗，先用吗啡即释制剂进行剂量滴定，按时进行疼痛评分，并及时将吗啡即释制剂转换为缓释制剂。医师采纳药师建议，患者再次住院时按照癌痛规范化治疗方案进行止痛治疗，并积极预防恶心、呕吐、便秘等不良反应，患者疼痛控制良好，NRS评分控制在3分以下，夜间睡眠平稳，活动不受限，无便秘等不良反应发生。

1.3 癌痛门诊的药学服务

2018年11月，国家卫生健康委和国家中医药管理局联合印发了《关于加快药学服务高质量发展的意见》，鼓励医疗机构开设合理用药咨询或药物治疗管理门诊。本院响应公立医院综合改革的要求，开设癌痛医师药师联合门诊，进一步推进医院药学服务模式转型，促进医院药学服务模式从“以药品为中心”向“以患者为中心”转变。癌痛药学门诊主要的药学服务内容包括：药品相关心理疏导，消除患者对成瘾等方面的顾虑；药物知识科普，如药物使用方法、注意事项、药物相互作用等相关知识；根据患者用药情况进行不良反应预防以及处理指导，用药答疑。下面结合典型案例进行说明。

案例3：患者，男性，61岁，诊断为直肠中分化腺癌p T3N2M1(肺、肝、骨)Ⅳ期。疼痛情况：腰背部刀割样疼痛，NRS评分最高8分，口服镇痛药1 h后NRS评分降至2分，持续镇痛12 h以上。止痛方案：盐酸羟考酮缓释片40 mg q12hpo，口服乳果糖口服液(15 ml/次bid)预防便秘。近3天患者出现便秘，自行将乳果糖口服液加量至30 ml/次tid，开塞露10 ml 1支肛塞bid，但效果不明显，遂来本院癌痛门诊就诊。考虑该患者为阿片类药物导致便秘，参考Brian Hanson[7]和Adam D Farmer[8]发表的关于阿片类药物引起便秘的医学文献，临床药师指导患者加服聚乙二醇电解质散等药物，多进食粗粮、新鲜蔬菜和水果等富含纤维的食物，适当增加活动量，并经常顺时针按摩腹部，养成晨起定时排便的习惯。3天后临床药师随访，患者便秘缓解。

2 体会

癌痛规范化治疗示范病房的医师能够认识到规范化使用阿片类药物治疗时成瘾性较小，也能够熟练掌握癌痛的规范化治疗方案，但对于用药禁忌证的关注度不高。临床药师可利用与医生在知识结构上的互补来发挥自己的专长，为医生提供安全有效的用药建议。

癌痛规范化治疗理念在癌痛规范化治疗示范病房推广较好，但是在非癌痛规范化治疗示范病房的科室中，部分医护人员仍认为使用阿片类药物会导致癌症患者“成瘾”，很多应该使用强阿片类药物单方制剂治疗的重度癌痛患者并未得到相应的治疗，常用其他镇痛药代替，如非甾体类药物、含阿片类复方镇痛药，使患者疼痛无法得到有效缓解，甚至因延误而出现难治性疼痛。医护人员应正确掌握镇痛药的药理作用和不良反应。同时，有的医护人员认为只有重度疼痛患者才可以使用强阿片类药物，目前美国国立综合癌症网络(National Comprehensive Cancer Network，NCCN)推荐疼痛评分≥4分的中重度癌痛患者使用强阿片类药物止痛治疗[9]。

针对氨酚羟考酮不合理使用率较高的科室，临床药师进入临床科室开展氨酚羟考酮的合理使用专题学术讲座，与医生、护士一起探讨癌痛规范化治疗问题，及时普及癌痛规范化治疗新理念。

开展药学门诊工作，对推动临床药学工作、推进医院药学转型具有重要意义。药师通过参与医师药师联合癌痛门诊，直接面对面地指导患者合理用药及防治用药后的不良反应。同时，将阿片类药物的正确使用方法、注意事项和不良反应预防及处理措施制成用药指导单分发给患者及其家属，使患者及其家属认识到阿片类药物治疗的获益性及潜在风险，充分了解药物的不良反应及药物潜在的误用、滥用和成瘾风险，从而提高患者用药安全。

3 小结

在癌痛规范化治疗示范病房创建工作中，医院加强药事管理，深化药学服务，推进跨团队照护是十分必要的[10]。2016年，原国家卫生计生委印发的《关于加强肿瘤规范化诊疗管理工作的通知》中明确强调，进一步加强癌痛规范化治疗示范病房的工作推进，提高肿瘤患者的生存质量。作为辽宁省首批癌痛规范化治疗示范病房成员单位之一，为进一步做好肿瘤患者疼痛管理，提升患者治疗体验，本院在响应国家号召的基础上，进一步深化疼痛管理工作，积极开展全院的癌痛规范化治疗管理。临床药师利用药学专业知识参与全院癌痛管理，协同医师、护士对癌痛控制起到积极的作用，造福更多的癌痛患者，为创建和谐社会贡献一份力量。