针灸及曲安奈德治疗麻痹性斜视的研究进展

王予伟，孔德兰，霍勤，吕海江，李月

(1.河南中医药大学一附院 眼科，河南 郑州 450000；2.新乡医学院三附院 眼科，河南 新乡 453000；3.河南中医药大学三附院 眼科，河南 郑州 450000；4.河南洛阳荣康医院 中西医结合科一，河南 洛阳 471000)

麻痹性斜视为眼科常见病，中医称之为“风牵偏视”，病因复杂，有先天性和后天性之分，本文主要探讨后天性麻痹性斜视。1岁以后发生的麻痹性斜视称为后天性麻痹性斜视，临床起病急，主要因眼位偏斜、双眼复视而就诊，病情严重者可出现眩晕、恶心、呕吐等全身症状，严重影响患者的日常生活和工作。麻痹性斜视治疗方法多样，但目前尚无特效疗法，传统治疗多采取对症治疗和支持疗法，通常在保守治疗6个月后无效才考虑手术治疗，手术设计精确度要求比较高且术后风险高。近年来，糖皮质激素在眼科已被广泛用于治疗炎症反应性和增生性眼部疾病如麻痹性斜视，曲安奈德因其药物特性则成为此类药物中的首选。随着中医针灸在临床的不断应用，针灸合并西医治疗麻痹性斜视取得了令人满意的效果，使麻痹性斜视拥有了更广阔的治疗前景。本文对针灸及曲安奈德在麻痹性斜视治疗领域的研究进展做一综述，以期为临床治疗此疾病提供更多参考。

1 针灸治疗麻痹性斜视

王予伟等[1]发现脉络瘀阻型占风牵偏视的一半以上，脉络瘀阻型风牵偏视是由于瘀血阻络，日久不消，筋脉失于濡养所致，治疗以疏风通经、调畅气血为根本之法[2]。常用针刺主穴攒竹、鱼腰、丝竹空、四白，配穴印堂、太阳，采用平补平泻法。针刺方法还有靳式“眼三针”和“眼部内刺法”。虽然针刺的选穴及治则不尽相同，但总体原则都是基于病因病机、经气循行及腧穴的作用进行取穴，都用到了眼周局部取穴，改善了患者的临床症状，提高了患者的生活质量[3]。针灸治疗的主要作用：(1)解除中枢(脊髓)神经抑制状态；(2)促进神经功能恢复；(3)促进损伤肌、神经纤维芽枝生长[4]；(4)疏通、调理气血，祛除风邪，改善微循环，减轻组织水肿[5-6]。

王江艳等[7]通过针刺治疗风邪侵袭所致动眼神经麻痹性斜视3例，改善了患者的临床症状，在很大程度上提高了患者的生活质量。郑敏科等[8]将46例(46只眼)麻痹性患者分为治疗组(23例)，接受针刺疗法，对照组(23例)接受西医常规药物治疗，结果针刺组总有效率(91.3%)明显优于西药组(73.9%)，表明针刺治疗眼科麻痹性斜视有较好的临床效果。李云等[9]和庞国龙等[10]均将60例糖尿病性眼肌麻痹患者分为对照组和观察组，各30例，对照组接受传统常规针刺法治疗，观察组接受“眼部内刺法”治疗，结果观察组总有效率分别为96.7%和93.75%，显著高于对照组的73.3%、71.42%，说明采用眼部内刺法治疗糖尿病性眼肌麻痹效果明显优于传统常规针刺治疗。闫爱国[11]选取26例伴随有动眼神经麻痹症的糖尿病患者，以随机数表法分为对照组(13例，接受基础药物治疗)和试验组(13例，联合针灸治疗)，结果表明针灸治疗糖尿病性动眼神经麻痹可以更有效地改善患者的症状。齐博峰[12]将52例麻痹性斜视患者以随机数表法分为治疗组和对照组，各26例，对照组接受常规治疗，治疗总有效率为76.9%，治疗组在常规治疗的基础上增加针灸治疗，总有效率为96.2%，表明针刺治疗麻痹性斜视更有效，且操作简单、安全，不易复发，值得临床推广应用。

2 曲安奈德治疗麻痹性斜视

目前糖皮质激素在眼科已被广泛用于治疗炎症反应性和增生性眼部疾病。研究显示，糖皮质激素可快速增加内皮细胞一氧化氮合酶活性，增加大脑缺血局部的血流，减小梗死面积，减轻缺血再灌注损伤的血管炎症反应阳性。激素对消除炎症、改善水肿有明显的作用[13]。曲安奈德是一种长效糖皮质激素，为混悬液，脂溶性高，在眼内通透性良好，具有缓慢释放作用，可持续2～3周甚至更长时间。眶周注射药物是眼科常用的给药方式之一，其学习曲线短，不侵入眼内，对操作环境的无菌程度相对要求不高，易于掌握和操作。眶周注射曲安奈德能使局部病变区域药物浓度增加，增强局部抗炎、抗水肿作用，改善眼外肌功能，增加双眼无复视面积，与传统的治疗方法相比明显提高了治疗效果，减少了全身用药的副作用， 患者容易接受，依从性更高，同时未增加患者的复发率[14-16]。

王丽等[17]个体化使用激素治疗4例非痛性麻痹性斜视患者，发现激素的应用能缩短病程，明显改善症状。研究发现，大剂量甲强龙可以提高组织对抗损伤的功能，促进神经系统的修复，阻止或减轻神经细胞的凋亡。有研究表明，地塞米松联合碘化钾采用眼部直流电控离子导入的方法治疗糖尿病性眼肌麻痹的总有效率为92%，具有发挥作用快、副作用小、治疗时间短等特点，可最大程度减轻患者痛苦[18]。刘芳等[19]也发现，甲强龙冲击综合治疗后天性麻痹性斜视，能在短期内取得较好效果，其疗效优于传统中西结合法。糖皮质激素球后及球周注射的费用较低，起效较快且相对副作用较少，现已成为TAO患者局部药物治疗的一种代表性治疗手段，而曲安奈德因其药物特性则成为此类药物中的首选[20-21]。多数研究发现，曲安奈德对发病在6个月内的TAO患者眼征有明显改善或消除作用，对病程超过6个月者效果不显著，与慢性期病变主要以组织增生、纤维化及变性萎缩，对糖皮质激素反应差有关[22-23]，所以对成纤维细胞增殖前的早期炎症期进行治疗十分重要。最早球后注射曲安奈德治疗甲状腺相关眼病的研究发现曲安奈德局部注射能增加眼球的运动幅度，减小眼外肌的体积，且副作用很小[24]。何佩[15]通过应用激素局部治疗甲状腺相关眼病患者(32例48眼)，发现局部激素治疗可减少内、外直肌体积增大，减轻上睑退缩、复视症状。局部激素治疗是控制眼外肌增粗和疾病进展的有效方法，疗效显著，安全性高。Graves病在放射性碘治疗后预防性口服皮质类固醇可以降低甲状腺相关性眼病发展的风险[25-26]。

3 针灸合并激素治疗麻痹性斜视

2012年，吴巧娥等[27]通过激素冲击配合针灸治疗32例麻痹性斜视患者，其中26例痊愈，6例好转，跟踪半年无复发，其治愈率为81%，有效率为100%，平均病程缩短10 d以上。同年，张芬萍等[28]随机将117例麻痹性斜视患者分为药物组、针灸组和针药组，药物组接受激素等西药治疗，针灸组接受针刺眼周穴为主，配合远端穴位的方法，针药组是在药物治疗的基础上配合针灸治疗的综合疗法。药物组有效率为70.96%，针灸组为84.62%，针药组为97.87%，表明针刺眼周穴配合药物治疗的综合疗法治疗效果优于单纯药物治疗和单纯针灸治疗。2015年，杨蓉等[6]运用靳三针中眼三针为主与西药结合治疗后天性麻痹性斜视70例，治疗4周后，针刺合并激素等西药治疗组总有效率为75.0%，单纯西药治疗组为51.6%，治疗8周后总有效率分别为90.6%、77.4%。同年，齐博峰[12]在52例麻痹性斜视患者中得出西医合并针刺治疗的总有效率为96.2%，单纯西医总有效率为76.9%，也证实了针灸合并西医治疗效果优于单纯西医治疗。2017年，马红霞等[29]的研究中也同样证实了这一结果。

4 小结

在临床上，中医针灸治疗麻痹性斜视的效果得到了肯定，针对病因治疗联合针灸治疗麻痹性斜视能明显缩短病程，提高治疗效果。针灸联合激素治疗麻痹性斜视，效果明显优于单纯针灸或单纯激素治疗麻痹性斜视。但是中医存在证候分型不一，纳入标准不够统一，治疗方式缺乏标准化的缺点。曲安奈德不同注射部位的适应证尚没有统一标准，所以希望在今后的研究中可以更多的关注这些方面，确定临床治疗的参考标准。