3D数字化技术在成釉细胞瘤切除后下颌骨缺损修复中的应用

刘磊，刘冰，张含，李文鹿，肖燕

(郑州大学第一附属医院 口腔医学中心，河南 郑州 450052)

成釉细胞瘤是一种常见的牙源性上皮性肿瘤，具有局部侵袭性及高复发率[1]。手术切除成釉细胞瘤时需要扩大切除下颌骨病变部位，导致下颌骨缺损范围较大，重建修复较困难，对患者的美观及功能影响较大，青少年患者难以接受[2]。血管化的游离腓骨瓣作为一种血供良好的移植骨瓣，自1975年被Taylor首次报道以来已经被广泛应用于修复较大范围的下颌骨缺损[3]。Li等[4]研究表明，游离腓骨瓣在重建下颌骨的过程中能够获取足够的骨长度，保证骨的连续性，且可以为后续牙齿种植修复提供足够的位置条件。研究对游离的腓骨瓣修复下颌骨缺损患者进行生活质量调查，发现患者的生活质量得到明显提升[5]。传统技术上，游离腓骨瓣在切断血管蒂后再进行腓骨分段成角塑形。一方面，调整腓骨瓣吻合下颌骨缺损，将腓骨分段成角塑形等操作延长了腓骨瓣缺血的时间；另一方面，传统技术准确地恢复颌骨的外形轮廓比较困难，不能有效形成紧密的骨接触，导致骨瓣愈合时骨生长作用较差。传统技术在有效恢复患者良好的面部外形和下颌骨的功能方面存在严重的不足。为解决这些问题，3D数字化技术在修复重建外科中得到了应用[6-7]。该技术能够使病变切除得更加安全和彻底，然后根据缺损部位和重建要求，对腓骨瓣的取骨、塑形等操作进行模拟设计，可以更快更精确地吻合下颌骨缺损，良好地恢复下颌骨外观[8]。本研究通过对15例使用数字化3D技术进行游离的腓骨瓣修复下颌骨缺损的成釉细胞瘤青少年患者进行临床分析研究，探讨计算机辅助3D技术在其中的应用效果。

1 资料与方法

1.1 研究对象本研究采用回顾性研究方法，在2014年3月至2015年1月由郑州大学第一附属医院口腔科诊断为成釉细胞瘤的所有年龄段的35例患者中，选取其中15例青少年(年龄≤30岁)患者纳入研究。所有的参与者知情同意，病理学诊断为巨型成釉细胞瘤，使用数字化辅助技术下游离腓骨瓣对下颌骨缺损进行缺损修复。研究获得郑州大学第一附属医院医学伦理委员会批准通过。

1.2 治疗方法术前，对患者进行下颌骨病变区高分辨率CT及同侧小腿取骨瓣区低分辨率CT检查。在CT扫描后，将数据导入ProPlan CMF 软件进行数字化3D术前设计，模拟计算出肿瘤切除边界及病灶切除后缺损形态，移植腓骨的长度及腓骨瓣分段塑性的角度，数字化3D技术辅助下制作下颌骨树脂模型。术中根据软件设计的结果准确切除下颌骨成釉细胞瘤病损，按照Hidalgo等[9]的腓骨瓣设计获取游离腓骨瓣，切开腓骨瓣进行分段塑形。吻合腓骨瓣与下颌下区域的血管并保证血流通畅。

1.3 观察指标观察手术操作时间、术中腓骨瓣缺血时间、腓骨瓣断开的骨段数量等相关指标。术后随访期间记录患者外观改善情况、并发症发生情况、成釉细胞瘤复发情况及腓骨瓣愈合情况等临床指标。

2 结果

2.1 术中情况游离腓骨瓣长度为45～135 mm，平均(72.0±11.5)mm，每个腓骨瓣断开的骨段为2～5段，平均(3.1±0.7)段，缺血时间为57～105 min，平均(80.0±5.3)min。所有患者游离的腓骨瓣与下颌骨缺损吻合准确，腓骨游离瓣移植均成功。

2.2 术后随访情况随访时间为10～19个月，平均(15.0±6.4)个月。术后10个月复查时，X片示：分段的腓骨片段之间愈合连续，不需要再次植骨。随访期间2例(13.3%)患者出现术后并发症，包括钛板暴露、瘘管形成。对这2例患者进行钛板拆除术，术后瘘管消失，愈合良好。所有患者未出现感染、移植骨溶解坏死等并发症，成釉细胞瘤均未复发。术后相对外观及愈合效果理想的概率为86.7%(13/15)，符合相关研究中3D辅助下外观恢复满意的概率[8]。4例(26.67%)患者后期进行了种植牙修复。

3 讨论

成釉细胞瘤是一种牙源性上皮起源的良性，具有局部侵袭性的肿物[10]。位于下颌骨的巨型成釉细胞瘤在手术切除时，为了防止复发常常需要扩大切除范围，对面部轮廓外形的美观造成严重影响[2]。下颌骨具有保护气道、支撑舌和牙齿的重要作用，附着于下颌骨的肌肉参与咀嚼、咬合、吞咽、呼吸等重要机体功能，所以成釉细胞瘤患者术后的下颌骨重建修复对患者的生活质量至关重要[11]。

大量研究表明，游离腓骨瓣对下颌骨的重建修复是一种理想的修复方式[9,12]。在传统技术中，腓骨瓣恢复原有的下颌骨形态对医生的经验及操作要求高、手术时间长，且难以达到理想的效果。为了弥补该传统技术的不足，3D数字化技术在肿瘤的切除、腓骨瓣的尺寸和分段塑形方面得到越来越多的应用[13]。该技术可以改善术后重建的下颌骨受植区的外观及功能的恢复效果[14]。此外，数字化3D技术在成釉细胞瘤的术前诊疗方面也展现出一定的优势，研究表明，应用3D数字化软件Mimics可以精确地测量成釉细胞瘤的大小范围变化[15]。3D数字化技术从三维方向测量肿瘤范围大小，克服了二维影像诊断肿瘤范围大小的不足之处。

术中缺血时间对于术后腓骨瓣的存活至关重要。本研究使用3D数字化辅助技术进行下颌骨缺损修复中腓骨瓣的平均缺血时间是80 min，腓骨瓣的塑形在血管蒂切断前进行，减少了腓骨瓣的缺血时间，平均缺血时间与相关研究中腓骨瓣缺血时间无明显差异[12,16]。传统技术中切断血管蒂之后再对腓骨瓣塑形，增加了腓骨瓣缺血的时间。Modabber等[17]在最新的研究中表明，应用3D数字化设计腓骨瓣的平均缺血时间是(104.8±13.95)min，应用传统技术的平均缺血时间是(131.2±12.83)min，3D数字化技术应用可以缩短腓骨瓣的缺血时间。Succo等[12]在研究中表明，使用计算机辅助技术的骨瓣平均缺血时间是(75±8)min。

虽然3D数字化设计增加了手术费用，但是较短的手术操作时间、较短的游离腓骨瓣缺血时间、精确的重建修复、良好的功能效果可以减少患者的恢复时间，改善患者术区恢复效果，在一定程度上降低患者的治疗总费用。在我们研究的患者中，后期随访未出现腓骨移植瓣坏死，但是有2例患者出现了术后并发症，包括钛板暴露、瘘道形成等，并发症的发生有可能是手术时间较长引起的。大样本研究表明，较长的手术操作时间与术后感染、深部血栓形成等并发症的发生率密切相关[18]，且患者自身的因素(包括机体免疫排斥等)也可能增加并发症的发生率。由于本研究的样本量太小，尚不能有效地确定术后并发症发生的单个主要风险因素。术后相对外观及愈合效果理想的概率为86.7%(13/15)，符合相关研究中3D辅助下外观恢复满意的概率[8]。

综上，对于巨型成釉细胞瘤患者，应用3D数字化技术可以提高腓骨瓣移植的精确度，减少手术操作时间。3D数字化技术改善了游离腓骨瓣修复重建下颌骨后功能和美观上的临床效果。