王新志教授治疗脑出血与脑梗死用药比较

孙永康，王新志，杨海燕

王新志教授为国家二级教授、全国第5批老中医药专家学术经验指导老师、享受国务院特殊津贴专家，作为河南中医药大学第一附属医院国家重点专科中医脑病学科带头人，又被遴选为中医药传承与创新“百千万”人才工程(岐黄工程)岐黄学者，于脑病临床一线从医40年，临床经验丰富。 王新志教授临床擅治病种首推脑梗死与脑出血，两者虽均属于中风病，但发病机制完全不同，本研究借助中医传承辅助平台软件，对王新志教授诊治脑梗死和脑出血病案进行分析、对比，通过分析用药频次、核心组合，总结治疗两者用药差异。

1 资料与方法

1.1 病例来源 本研究所有病例均来自河南中医药大学第一附属医院脑病科门诊。

1.2 纳入标准

1.2.1 脑梗死诊断标准 参照《中国脑梗死中西医结合诊治指南(2017)》[1]。

1.2.2 脑出血诊断标准 参照《自发性脑出血诊断治疗中国多学科专家共识》[2]。

1.3 排除标准 伴有严重肝、肾等脏器功能不全者；同时患有脑梗死及脑出血者；病例四诊信息不全者。

1.4 治疗方法 将收集的符合纳入标准病例(脑梗死883例和脑出血183例)由专人录入中医传承辅助平台(V2.5)软件系统，之后由另1人进行审核，无误后进行以下操作：提取诊断为“脑梗死”病例，对药物使用频次进行统计，之后使用层次聚类分析方法提取核心组合，并将结果均导入Excel表格；提取诊断为“脑出血”病例采用同样方法，导出数据。

2 结 果

2.1 药物频次 脑梗死病人使用频次居前10位药物：甘草、川芎、石菖蒲、天麻、茯苓、制远志、黄芪、地龙、北柴胡、泽泻；脑出血病人使用频次居前10位药物：甘草、川芎、桑枝、木瓜、茯苓、天麻、制远志、白芍、石菖蒲、丹参。

2.2 核心组合

2.2.1 脑梗死 挖掘出核心组合：竹茹、枳实、化橘红；枳实、胆南星、大黄；竹茹、磁石、化橘红；炒麦芽、神曲、山楂、鸡内金；麦冬、生地黄、玄参；玄参、知母、北沙参；大枣、百合、小麦；桔梗、生姜、北沙参；旱莲草、狗脊、炒山药；女贞子、墨旱莲、山药；莪术、姜厚朴、薤白；炙甘草、火麻仁、薤白；桑寄生、柴胡、杜仲；柴胡、郁金、小麦；车前子、罗布麻叶、竹叶；车前子、猪苓、竹叶。

2.2.2 脑出血 挖掘出核心组合：炒薏苡仁、法半夏、甘草；炒薏苡仁、苍术、甘草；胆南星、石菖蒲、天麻；远志、石菖蒲、蝉蜕；鸡血藤、络石藤、石楠藤；鸡血藤、络石藤、酒乌梢蛇；茯苓、白术、伸筋草；木瓜、牛膝、桑枝、薄荷。

3 讨 论

3.1 药物频次分析

3.1.1 用药相同点 治疗脑梗死及脑出血居前10位药物均包括甘草、川芎、石菖蒲、天麻、茯苓、制远志6味药，体现王新志教授认为中风病以风、痰、瘀、虚为病理因素的学术观点。

甘草最早记载于《神农本草经》，是使用时间最久的药物之一；《伤寒论》中运用载方112首，其中使用甘草者70首。南朝陶景弘说道：“此草最为众药之王，经方少有不用者”；此药性平，号称“国老”，可疗五脏诸虚。川芎，又名芎穷，可行气逐瘀，性走攒，可上行头窍、下走关节肢末，逐一身之瘀。《本草纲目》记载天麻为“定风草，故为治风之神药”，内外之风均宜。现代研究多认为中风病产生的基础为病理肝肾亏虚[3]，李杲云：“肝虚不足者，宜天麻、芎穷劳以补之”，故此两药又正对病机之本。石菖蒲、茯苓、制远志为王新志教授临床祛痰常用组合，取自《备急千金要方》之不忘散，兼有开窍之功。

3.1.2 用药不同点 使用频次居前10位药物除以上相同的6味药外，治疗脑梗死多使用黄芪、地龙、北柴胡、泽泻；治疗脑出血多使用桑枝、木瓜、白芍、丹参。

3.1.2.1 脑梗死 ①黄芪，王新志教授认为脑梗死病人，不论有无气虚、火热之象，补气之法均应贯穿始终。对有声高息粗、舌苔黄等热像者，应以小量黄芪微补，以取《黄帝内经》“壮火食气”，有火热之邪则耗伤正气，量小又防助贼邪之势，常用剂量为10～15 g；对未见明显热象者，在其他辨证治疗基础上加用中量黄芪，常用剂量为20～30 g，因患有本病病人肢体活动不利，久卧伤气可使正气虚损，且无明显禁忌证；对有神疲、乏力、脉细等气虚之象者，多使用重量黄芪峻补之，常用剂量45～100 g。脑出血病人因血迫离经，使用补气之药时应相对谨慎，因气虚不能摄血者可用之，对暴怒伤肝者禁用，急性期多不使用，恢复期用法同治疗脑梗死者。②地龙，此为虫类药，攻逐走窜，能活血通络，配合黄芪等药，益气化瘀通络可促使大鼠血管新生及侧支循环形成[4]。对急性脑梗死，自由基是常见的一种生化反应中间物质，大量自由基蓄积造成一系列神经细胞损害，而地龙所含的多糖、多酚对抗氧化有显著作用[5]。现代研究证明，地龙存在稳定的抗凝血物质，对脑梗死的治疗尤为适宜[6]。③泽泻，颈动脉粥样硬化斑块形成与血脂异常共存更易发生脑梗死，且血脂水平异常也是高危病人脑梗死独立危险因素[7]，而泽泻降脂作用已得到广泛认可，其中包含多种物质均有调节脂肪代谢作用，如泽泻多糖、泽泻醇A-24-醋酸酯等[8-9]。④北柴胡，脑梗死病人在疾病发展过程中，由于病情造成的心理压力、肢体功能活动能力降低及对社会、家庭存在感缺失，多使情绪不畅，导致肝气郁结，与其他病机相兼为病，故临床常用北柴胡等药加以疏肝，调节全身气机，达到治病、防病目的。

3.1.2.2 脑出血 脑出血的治疗，王新志教授认为“离经之血便是瘀”，总结活血止血、破血止血、活血利水法治疗的经验。对急性期，血液由于各种原因导致溢于脉外，不仅阻滞气机失调，进而导致血行受阻，血液阻塞脉道，更能直接使血行受阻，导致出血更甚；治疗在活血基础上达到止血目的，血流通畅则血能循于脉管，临床常用丹参、白芍，活血以止血。《别录》记载白芍：“通顺血脉，散恶血，逐贼血”，《云南中草药选》记载丹参：“活血散瘀”；若血瘀之象重，则在活血之基础上加入三棱、莪术等以破血，达到止血的目的。非急性期，多在活血基础上加用具有利水之效的中药，如桑枝、木瓜，桑枝可治疗“中风歪斜，并可疗肢体痹痛，通经络”(《玉楸药解》)，又能“利关节、行水祛风”(《本草备要》)；木瓜可化湿和胃，又能舒筋脉、止痹痛；两者均能行水气、又能通利关节，活血利水以治疗病标，又能改善肢体活动不利、疼痛等症状。

3.2 核心组合

3.2.1 用药相同点 均重视顾护脾胃如治疗脑梗死挖掘出的炒麦芽、神曲、山楂、鸡内金及治疗脑出血挖掘出的茯苓、白术等；重视通腑化痰，如脑梗死的竹茹、枳实、化橘红等，脑出血的胆南星、石菖蒲、天麻。上述用药均体现王新志教授“上病下取、脑病胃治”的学术思想，其主要分为以下几部分：中风急性期重视通腑化痰，中风急性期认为以标实为主，风、火、痰、瘀交结，中焦气机受阻，肠腑不通，使上述病理因素更甚，其治疗以通下为主，临床常用药物有胆南星、枳实、大黄等，并自制中风星蒌通腑胶囊，相继立项国家中医药局新药基金项目、省九五及十五攻关项目、国家重大创制新药项目，获得河南省科技进步二等奖、国家发明专利及国家药品监督局新药批件[10]。卒中相关肺炎重视培土生金。脑梗死及脑出血多影响病人肢体活动，长期卧床导致坠积性肺炎发生率升高；病后饮食引起呛咳，又导致吸入性肺炎；病后机体免疫能力降低同样导致肺炎产生；故对卒中后相关肺炎的治疗尤为重要。王新志教授总结临床经验，认为卒中病人从中医分析根本原因为脏腑虚衰，而脾胃为后天之本，培土可养五脏；坠积性肺炎产生区别于普通肺炎之处在于病因不同，非外邪直中，乃脾胃虚衰，生痰过多，或脾胃为中焦之枢纽，纳入之功异常，引起呛咳。治疗时应注意培护脾土，脾土不健，则肺炎不绝。

3.2.2 用药不同点

3.2.2.1 脑梗死 对该系统挖掘出的核心组合符合王新志教授临床常用搭配，其用药主要符合以下几方面学术经验。

中风病恢复期当心肾与脑同治，本虚标实兼顾[11]。王新志教授认为随着中风急性期结束，进入恢复期后，病机逐渐由实转虚，且以心、肾亏虚为主，治疗时应注重心肾同治、精血共补。肾主一身之精，故此处尤为重视补肾。临床中，王新志教授常使用补肾之方为二至丸，认为此方由女贞子、旱莲草两药组成，有不亚六味地黄丸等类方补肾之功，且药味简单。

重视情志调节。王新志教授根据临床中风后病人多有情志异常，且临床表现多样，提出“躯体情志病”及“五脏六腑、五窍五体均是情志的靶器官”的学术观点。“躯体情志病”是情志异常而表现为躯体不适症状的一类疾病；且情志异常引起五脏六腑、眼、耳、鼻、舌、身、筋、脉、肉、皮、骨等表现异常。治疗上常在疏肝基础上，习仲景之法，使用重量甘草、百合、小麦等治疗，临床常用剂量多为30～60 g。

重视腹诊，尤其重视大便通畅。王新志教授在疾病诊疗过程中重视腹诊，且不受古代医家“急者看脉，缓则查腹”认识局限，认为疾病急性期、恢复期等应重视腹部症状表现，尤其重视大便情况，其临床总结便秘多分为4种类型：其一阴虚之秘，治疗上多用增液汤加减，如玄参、麦冬等。其二气虚之秘，此种证型除常见神疲、乏力等症状外，便质不干不稀，排便困难，排便后出现全身乏力、倦怠，或全身大汗同样属于气虚，治疗应以黄芪等补气之药。其三肝郁之秘，中风后病人言语及吞咽等障碍、生活能力缺陷、家庭负担加重、社会存在感缺失等导致病人情志变化，使肝气郁结；肝气郁结，走攒胸腹，下迫肠管，而致使大便形细如条，可见排便困难；肝气久郁，郁而化热，又可耗伤下焦之阴液，导致大便干结的产生。治疗多以北柴胡等药为基础，疏肝解郁，见津液亏虚者，再入麦冬等。其四脾约、平秘，《伤寒论》记载：“趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相搏，大便则硬，其脾为约，麻子仁丸主之。”对脾约证，王新志教授多习仲景，以火麻仁等治疗。临床常见大便干，尤其是老年人，除此之外无其他特殊表现，多将其归属为平秘，治疗多以生白芍、生白术、肉苁蓉、火麻仁对症治之。

衷中参西，习现代研究之所长。动脉粥样硬化和血脂异常为脑梗死产生的重要因素[7]。现代研究显示，车前子、猪苓、竹叶中成分均有降血脂作用，其中竹叶所含竹叶黄酮具有抗氧化作用，而罗布麻叶可直接对动脉粥样硬化有改善作用[12-15]。王新志教授运用中药注重现代科学研究进展，认为中医中药应在循古制基础上，充分吸收现代研究长处。

3.2.2.2 脑出血 活血止血、破血止血、活血利水法贯穿始终。本部分同药物频次分析之脑出血部分。重视藤类药使用，王新志教授在脑出血治疗中重视藤类药使用，其一认为藤类药木性曲直，并能疏通全身之经络，可通利关节，对出现肢活动不利、麻木者尤为适宜[16]。其二认为肝阳暴亢为脑出血的常见病因，多数藤类药具有平肝之效，如络石藤、石楠藤；其三认为藤类药有活血之功，可应前述活血之法，如鸡血藤等；其四外风直中为中风病产生的诱因，络石藤等药具有祛除外风之效。

本研究以王新志教授诊治脑梗死及脑出血病案为基础，旨在通过数据挖掘总结王新志教授治疗脑梗死与脑出血用药不同，从而为两种疾病的治疗提供新思路。本研究存在的不足：其一仅分析药物情况，可能存在以偏概全，未能将王新志教授辨证治疗两种疾病的用药特色真正发掘出来；其二收集脑梗死相关病案较多，而脑出血相关医案较少，使数据挖掘可信度相对降低。今后对本研究已挖掘出的用药特色，进行四诊其他方面信息验证，再收集脑出血相关医案，提高本研究结果的可信度。