血液灌流及血液透析救治1例盐酸地芬尼多中毒患儿

潘家龙，赖乾鸿，彭姝婷，谌崇峰，杨方

(暨南大学附属第一医院 儿科，广东 广州 510630)

儿童急性中毒属于临床急症，是导致儿童死亡的重要原因之一，是值得关注的重大公共卫生问题。部分物质可导致严重的临床后果甚至死亡，较常见的有百草枯等[1]。盐酸地芬尼多作为一种非吩噻嗪类止吐药，具有良好的抗眩晕及镇吐作用，儿科很少应用，适量服用时对人体是安全的，但现实生活中仍有过量服用地芬尼多自杀及意外中毒事件发生。该药物中毒无特定解毒剂，属于中小分子量物质，蛋白结合率为42%～70%，血液灌流对中大分子量、蛋白结合率高的物质有较好的吸附作用，因此早期血液灌流对于地芬尼多中毒的治疗极为重要。现报道血液灌流及血液透析成功救治1例盐酸地芬尼多中毒患儿，并复习相关文献。

1 病例介绍

患儿，女，12岁，体质量40 kg，3 d内服用盐酸地芬尼多3 000 mg(共120片，每片25 mg)，出现肢体运动不协调、无法自行站立、失语、头晕5 h就诊于暨南大学附属第一医院，遂收入院。入院查体：意识不清，谵妄，恐惧面容，颜面部潮红，全身皮肤无黄染、出血点及瘀点、瘀斑，双瞳孔散大，直径均约为4.5 mm，对光反射迟钝；心音有力，心律齐，心率每分钟130次，各瓣膜区未闻及杂音；双肺呼吸音对称，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音；腹平软，无膨隆及凹陷，未扪及包块，无压痛及反跳痛，肠鸣音约每分钟5次；生理反射存在，病理反射未引出，脑膜刺激征阴性。

入院辅助检查：白细胞8.46×109L-1，淋巴细胞百分比12.3%，中性粒细胞百分比83.8%，血红蛋白135 g·L-1，血小板267×109L-1，丙氨酸氨基转移酶17 U·L-1，天门冬氨酸氨基转移酶24 U·L-1，血尿素氮3.22 mmol·L-1，血清肌酐46 μmol·L-1，钾离子4.09 mmol·L-1，肌酸激酶同工酶MB 25 U·L-1。

入院后给予心电监护、静滴碳酸氢钠碱化尿液、静滴甘露醇脱水降颅压、洗胃灌肠等治疗，入院30 min内患儿抽搐2次，为全身性大发作，表现为意识丧失、呼之不应、双眼凝视、眼球上翻、唇周发绀、四肢抽搐，无口吐泡沫，无大小便失禁。静脉推注地西泮5 mg止痉治疗，抽搐症状缓解。急查弥漫性血管内凝血全套提示：活化部分凝血活酶时间34.7 s，D-二聚体260 μg·L-1，肌钙蛋白0.001 μg·L-1，肌酸激酶82 U·L-1，肌酸激酶同工酶MB 19 U·L-1，钙离子2.24 mmol·L-1，钾离子4.22 mmol·L-1，乳酸脱氢酶193 U·L-1。立即在静脉麻醉下行右侧颈内静脉置管术。置管成功后，于入院3 h后行血液灌流2 h及血液透析4 h治疗。血液灌流2 h治疗后，患儿神志较前清楚，呼之能应，定位不准确，自言自语，未再抽搐。查体：谵妄，颜面部稍潮红，双瞳孔直径均约为4.0 mm，对光反射稍迟钝；心音有力，心律齐，心率每分钟120次，各瓣膜区未闻及杂音；双肺呼吸音对称，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音；腹平软，无膨隆及凹陷，未扪及包块，无压痛及反跳痛，肠鸣音约每分钟5次；生理反射存在，病理反射未引出，脑膜刺激征阴性。继续给予血液透析4 h治疗。第2天患儿昏睡状态，呼之能应，伴有低热，最高体温37.5 ℃，双瞳孔直径均约为3.0 mm，对光反射灵敏，心肺腹查体未见异常。继续给予血液灌流2 h及血液透析4 h治疗。入院第2天行头颅CT检查提示：头颅CT平扫未见异常。第3天，患儿神志清楚，诉咽痛、枕后疼痛，精神状态可，肢体运动协调，可自行站立、行走，自诉走路踩棉花感，步态正常，发音正常，对答切题，无其他不适。查体无异常。遂停止透析治疗，给予对症支持治疗。入院第4天行头颅MRI平扫检查提示：右侧顶叶、颞叶及右侧侧脑室后角旁脑白质少许脱髓鞘改变。入院第7天行24 h动态脑电图检查提示：右侧枕、后颞区可见极少量中波幅的负相尖波，以右侧枕区明显。结论：异常同龄组脑电图。抽血复查指标未见异常。在院观察10 d后，患儿治愈出院，1个月后随诊未见异常。

2 讨论

盐酸地芬尼多是一种非吩噻嗪类止吐药，主要用于治疗Meniere病以及迷路病变引起的眩晕及呕吐。自从1967年在美国首次获得批准以来，该药已在拉丁美洲和亚洲广泛使用，并可导致偶发性自杀和意外中毒，但其毒性或致死浓度范围尚未确定[2]。地芬尼多能扩张痉挛的血管，改善椎基底动脉血流量，调节前庭神经系统，阻断前庭神经末梢传出的神经冲动，抑制呕吐中枢和(或)延脑催吐化学感受区，从而发挥抗眩晕及镇吐的作用[3]。地芬尼多无臭，呈酸性，易溶于甲醇、乙醇和热水，可通过口服、直肠注入等方式给药[4]。地芬尼多的治疗剂量一般为每次25～50 mg，每天不超过3次。地芬尼多化学性质稳定，代谢迅速，普通片口服1.5～2.5 h后血药浓度达到峰值，消除半衰期为9.15 h，浓度分布由高到低依次为心、肝、脾、肺、肾、脑及肌肉，主要代谢场所为肝脏。动物实验结果提示，通过灌胃给予大鼠地芬尼多，48 h后可发现大鼠尿液及粪便中无原药[5]。但也曾有文献报道，其主要代谢场所为肾脏，约90%以原型经肾脏排出[6]。关于地芬尼多的代谢场所尚有待进一步研究。该药物中毒症状包括恐惧、谵妄、狂躁不安等，在病史不明时易被误诊为脑膜脑炎[7]。

本例患儿在3 d内多次连续服用药物，有明确服药史，后出现失语、定向障碍及谵妄等症状，并以此为首发症状就诊。入院后给予催吐、导泻、甘露醇降颅压，并进行血液灌流及血液透析治疗。经血液灌流治疗后，患儿神志逐渐清楚，症状较前缓解。血液灌流是将患者血液引出与吸附剂接触，以吸附的方式清除体内某些代谢产物、外源性药物或毒物，然后将净化后的血液重新输入患者体内，从而达到治疗目的。血液灌流在急性中毒中能有效清除有毒物质及相关炎症物质，在许多毒物的救治中起关键作用[1]，其中包括有地芬尼多、卡马西平等药物[8]。血液灌流对于大中分子量的、蛋白结合率高的毒物有很好的吸附作用[9]，地芬尼多分子量为309.445 Da，属于中小分子物质，蛋白结合率为42%～70%，因此血液灌流在地芬尼多中毒的治疗中起关键作用。同时由于惊厥缺氧、地芬尼多抗胆碱能作用增加，造成心肌细胞损伤，发生低血压[10]、心率失常等，导致室性心动过速、呼吸暂停等恶性事件发生。有报道称，该药物被大量服用后出现惊厥全面发作，出现室性心动过速合并呼吸衰竭[11]。由于该药物中毒无特定解毒剂，因此中毒后尽早行血液灌流治疗尤为重要。有文献报道，在急性中毒8～16 h内行血液透析和(或)血液灌流效果最佳，因此时药物或毒物浓度达最大值，且多以游离状态存在，所以清除有效率最高[12]。

在国内，成人地芬尼多中毒的病例中大多以心律失常、低血压以及昏迷等为首发症状，而本例患儿以神经系统为首发症状。有报道发现，儿童地芬尼多中毒后可出现惊厥全面发作，考虑与小儿神经系统发育不成熟、血脑屏障发育不成熟、对毒物耐受性欠佳、对毒物吸收迅速等原因有关，从而导致儿童地芬尼多中毒以神经系统症状为首发多见。目前，关于地芬尼多中毒的病例数及相关文献报道有限，成人与小儿首发症状之间的差异是否存在统计学意义，仍需进一步研究。本例患儿虽未出现室性心动过速及低血压，但在地芬尼多的致死事件中，发生室性心动过速合并心脏骤停[13]，需引起临床医生警惕，避免不可挽救的并发症发生。