妊娠期乳腺癌患者围手术期及化疗的护理

徐明华，陈 静

妊娠期乳腺癌(PABC)是指在妊娠期或分娩后的1年内被诊断出的原发性乳腺癌[1]，占所有乳腺癌患病率的0.2%～3.8%[2]。由于需要考虑胎儿的安全[3]，妊娠期乳腺癌的诊断和治疗仍然存在很大的难度。妊娠期乳腺癌的早期临床表现为乳房出现逐渐增大的肿块、无疼痛感，随着病情向后发展，腋窝淋巴结逐渐出现肿大、乳头出现溢液、内陷、乳房局部皮肤破溃、出现炎症等。由于妊娠期乳腺的生理改变常导致乳腺癌不易早发现、早确诊，确诊时常已伴转移，预后相对较差，因此，妊娠期乳腺癌患者的处理非常棘手，需要由多学科的治疗小组来完成治疗及护理。海军军医大学附属长海医院甲乳外科于2014年10月至2016年10月共收治4例妊娠期乳腺癌患者，经精心治疗护理后，4例患者均顺利生产，新生儿中有1例为新生儿肺炎，遵医嘱转儿科治疗，其余3例新生儿出生后Apgar评分均为10分，现将4例妊娠期乳腺癌患者围手术期及化疗期的护理总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

4例妊娠期乳腺癌患者平均年龄为30岁，怀孕时间(26.2±3.0)周。患者的症状均为乳房在妊娠期出现无明显疼痛的肿块，质地偏硬，界限不清楚，行乳腺超声检查均提示：妊娠期乳腺癌。4例均行乳腺肿块切除并活检病理诊断。

1.2 治疗方法

4例患者均行手术切除，手术时怀孕时间(28.0±3.2)周。病理结果和治疗方法：2例患者为乳腺浸润性导管癌，1例患者为乳腺浸润性小叶癌并为三阴(雌激素受体、孕激素受体、Her-2检测均为阴性)乳腺癌，均行乳癌象限切除术+前哨淋巴结活检术；1例患者为恶性液状细胞肿瘤，行乳腺肿物局部扩大切除术。4例患者中3例在孕期接受化疗，化疗方案为紫杉醇90 mg/m2，每周1次，化疗6个疗程。4例患者均于产后2周开始化疗，化疗方案为紫杉醇90 mg/m2+环磷酰胺800 mg/m2+表柔比星120 mg/m2，每3周1次，化疗6个疗程。4例患者中有1例患者是三阴乳腺癌，在术后半年出现肺部转移，继续行环磷酰胺800 mg/m2+表柔比星120 mg/m2方案化疗，每3周1次，4例患者均未行孕期放疗。

2 围手术期护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理 妊娠合并乳腺癌患者由于发病年龄较年轻，患者往往承受多重心理负担，如担心疾病恢复情况，术后伤口对日常生活的影响和化疗的不良反应，乳房缺失对自身形象的受损，治疗费用等[4]。这些心理负担会导致患者情绪紧张，从而引起血压升高，增加麻醉的危险性，影响手术的正常实施。因此，责任护士要进行个体化心理护理。(1)关爱患者：责任护士要与患者建立良好的护患关系，耐心倾听患者的主诉，必要时给予患者讲解相关疾病知识，使其能主动配合手术。另外，还应考虑到术后乳房缺失给患者带来的心理损害，关心其生理及心理需要，从而得到患者的积极配合。(2)获取丈夫及家属的理解和支持：护理人员要向家属讲解相关疾病知识，同时告知家属的支持和鼓励，尤其是丈夫的关爱和陪伴，可使患者身心都能得到更大的安慰，从而更加积极地配合医护人员的治疗[5]。(3)帮助患者重建信心：对于年轻的PABC患者，手术可能使患者缺失乳房，因此患者心理极易脆弱。因此，责任护士要与患者积极沟通，给予正确引导，让其明白生命的重要性；还可以向患者讲解一些患有同类疾病的名人经过治疗并取得成功的病例，帮助患者恢复自信心。(4)帮助患者尽快适应角色：患者怀孕后本应沉浸在喜悦中，突然被诊断患有乳腺癌，患者及家属会比较担心手术、药物治疗或化疗对日后生育及胎儿的发育有无重大影响。这种情况下，护理人员需要将胎儿的发育情况及时告知患者及家属，使得患者和家属能够正确认识妊娠过程，了解继续妊娠不会对胎儿及后续治疗护理工作带来很大的不良影响，改善患者的不良情绪，使患者更加积极配合医务人员的治疗护理工作。

2.1.2 孕期保健及胎儿监护 妊娠期乳腺癌患者除了要配合医护人员进行各项检查与治疗外，同时还是一名准妈妈。因此，护士需要向患者讲解孕期相关保健知识，告知患者按时产检的重要性，同时要严密观察乳腺癌的发展情况。本组3例患者在孕期均遵医嘱接受化疗，因此要告知患者增加产前相关检查频率，以了解胎儿生长发育状况。4例患者通过严密监测和治疗，各项生命体征平稳，胎儿发育均正常。

2.2 化疗护理

2.2.1 化疗的注意事项 做好化疗药物不良反应的观察与处理是保证化疗顺利进行的关键措施[6]。(1)实施化疗前期准备工作：及时监测血常规及肝肾功能情况，如血白细胞计数小于4.0×109/L则不能化疗；化疗前要清淡饮食，以减轻患者胃肠道反应；给患者植入能存放体内时间较长的经外周插管中心静脉导管(PICC)或植入式输液港 (PORT)，以防化疗药物外渗对患者血管的损伤，减轻患者不必要的痛苦。(2)化疗药物不良反应的观察与护理：紫杉醇的主要不良反应是过敏反应，因此在用药前要肌肉注射异丙嗪12.5 mg，在用药时可予以心电监护监测患者的生命体征情况。环磷酰胺药物的主要不良反应是骨髓抑制和化学性膀胱炎，如：尿频、尿急、血尿甚至排尿困难，因此在患者用药前后要监测患者血白细胞情况，低于4.0×109/L时要遵医嘱应用升白药，同时在患者用药期间嘱患者要多饮水，以增加尿量，减轻相应症状。表柔比星药物的主要不良反应是心脏毒性反应，表现为心律异常、心动过速等，因此静脉滴注时速度要慢，尤其是首次用药时；必要时可在用药时给予心电监护监测患者的生命体征情况，同时要安慰患者减轻患者的心理负担。本组有1例患者在首次应用紫杉醇后15 min内出现皮肤潮红、胸闷症状，在给予立即更换液体、吸氧、抗过敏药物治疗后好转。其余患者通过精心护理和给予对症处理，都顺利完成化疗全过程。(3)孕期化疗的患者每个化疗周期前应评估胎儿的生长状况，同时要防止血白细胞降低至最低点，因为血白细胞过低会增加母婴感染和产后出血的风险[7]。而对产后化疗的患者要告知患者及时停止母乳喂养，以防化疗药物随母乳进入新生儿体内。同时，要安排有育儿经验的护理人员告知患者和家属正确的人工喂养方法，安排患者参与婴儿的生活起居照料，以增加母婴感情。

2.2.2 化疗时间的选择 在妊娠早期，尤其是妊娠的第3～8周是胎儿器官形成的关键时期，而在这个时期细胞毒性药物会增加胎儿发生流产或致畸的几率。因此，在妊娠早期通常禁忌化疗。而在妊娠中晚期胎儿的各项器官发育已经完成，有学者认为，妊娠中晚期患者接受化疗有不到3%的胎儿会出现畸形，与正常新生儿的畸形发生率比较差异无统计学意义[8]。另外，由于在分娩时药物能快速从母体胎盘转移到胎儿的各项器官，如果化疗后立即分娩，药物可能在婴儿体内残留很长时间，因此建议最后一次化疗间隔分娩时间至少为3周，以预防骨髓抑制及化疗药物通过胎盘，穿过细胞膜，进入血流，从而影响胎儿器官的正常生长发育[9]。

2.3 手术护理

2.3.1 手术时间的选择 妊娠期乳腺癌患者手术治疗应该遵循与非妊娠期乳腺癌患者相同的原则，手术治疗可以在妊娠的任何时期安全地进行[10]。但是考虑到在妊娠12周之前自然流产的发生率是最高的，所以患者和外科医生均同意选择在怀孕12周后行手术治疗。

2.3.2 麻醉方式的选择 考虑到全身麻醉对胎儿影响较大，经过多学科专家的指导及和患者家属的商讨决定，本组4例患者均选择胸椎旁神经阻滞麻醉，此麻醉方式的优点是操作方便、起效快、对呼吸和循环系统影响较小。

2.3.3 术后一般护理 (1)体位：手术完成后返回病房，在麻醉清醒前给予去枕平卧位4～6 h，麻醉清醒后给予半卧位，以利于呼吸及引流，同时减轻伤口张力，减轻疼痛，利于伤口愈合。(2)生命体征监测：监测血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度的变化，术后还应观察患者伤口情况，保持负压引流的通畅，并观察引流液的颜色、性质及量，如有异常及时汇报医生并给予相应处理。(3)麻醉护理：术后护理人员要严密观察患者胸椎旁神经穿刺点有无血肿情况发生，患者有无呼吸困难情况发生，如有上述情况应立即遵医嘱给予对应处理。(4)预防患肢淋巴水肿：为预防术后患肢发生淋巴水肿，术后患肢给予内收抬高体位，同时要注意监测患肢臂围，避免在患肢上测血压、采血及输液，还应教会患者正确的患肢功能锻炼，同时考虑患者是一名孕妇，所以还应注意胎儿的情况，定时监测胎动、数胎心，避免过度活动造成伤口出血及对胎儿的影响，告知患者避免上肢提重物及高举动作，让患者知道功能锻炼要应持之以恒、循序渐进，最终达到患侧上肢能绕过头颈摸到对侧耳廓。

2.3.4 胎儿监护及用药观察处理 手术是一种创伤，患者会因为伤口疼痛不适引起子宫不规律收缩，而不规律宫缩容易增加胎儿宫内死亡率，因此术后要严密加强胎儿宫内监测[11]。首先，在患者术后要定时监测胎心变化，监测孕妇胎心音频率及节律的变化。如果患者出现腹痛、阴道流血及不规则胎动等不适时，要及时通知护士，争取尽早发现早产症状。其次，术后遵医嘱给予25%硫酸镁7.5 g加入生理盐水250 ml中缓慢静脉滴注，预防子宫异常收缩，并在用药期间严格观察有无膝反射消失、呼吸抑制、肾损伤等不良反应。并嘱患者若出现头晕、胃肠道不适等早期不良反应时要及时报告医护人员、争取及早给予对症处理。本组4例患者通过精心护理和严密观察均未出现硫酸镁不良反应。

2.3.5 营养支持 术后指导患者合理饮食，忌食高脂肪食物，少量多餐，多食新鲜蔬菜和水果，防止便秘，以促进伤口的愈合。

2.4 产褥期护理

(1)退奶: 对于哺乳期患者，一旦确诊为乳腺癌，应及时告知患者立即停止哺乳，因为哺乳可刺激下丘脑分泌泌乳素，而泌乳素会促进雌激素的生成，有相关专家认为，妊娠期雌、孕激素的升高可以促进肿瘤细胞的快速生长和恶化[12]。可用生麦芽60～90 g煎服[13]，1剂/d，连服3 d。回乳时忌用雌激素或芒硝热敷，以防止癌细胞的转移和扩散。(2)饮食护理：因哺乳期乳腺癌患者，产后不宜哺乳，应限制进食过多汤类食物，宜进高蛋白、高维生素并利于消化的清淡食物。(3)预防产后抑郁：由于产后激素水平的改变再加上患者产后还要继续接受化疗治疗，患者极易发生产后抑郁，所以护理人员更要重视此类患者的心理护理，鼓励患者向医护人员说出心中的疑问及担心，有针对性地向患者讲解化疗专科知识和出现不良反应时的对症处理方法。指导患者做力所能及的事，让她明白自己是能够独立的个体。鼓励患者适当参加户外运动，以转移和减少患者对自身疾病的过分关注。

2.5 出院指导及后续护理

(1)指导患者加强功能锻炼，加强营养，禁食高脂肪食物。(2)指导患者乳腺正确的自查方法，告知患者定时复查的重要性。(3)告知患者禁止在患侧上肢进行静脉穿刺注射、测量血压、抱小孩等动作，避免用患侧肢体进行提重物和高处够物，以免引起患肢淋巴水肿。(4)建立患者微信群，了解患者出院后的身心状况，向患者提供个体化健康教育，随时解答患者提出的疑问，有效促进患者的身体和心理康复。

3 结果

4例患者均手术顺利，均顺利分娩，平均分娩孕周为(36.1±2.3)周，1例新生儿因肺炎转儿科治疗。4例患者随访2年，1例三阴乳腺癌患者在术后半年出现肺部转移，继续行表柔比星+环磷酰胺(EC)方案化疗，其余3例均未发现癌症复发。4例新生儿生长发育均正常。

4 讨论

乳腺癌是妊娠期最常见的恶性肿瘤之一，但由于妊娠期乳腺的生理性改变，导致PABC诊断困难，一旦发现多属于中晚期。因此，一经确诊不能延误，必须及早给予有效的治疗，终止妊娠不能改善预后，诊断策略和治疗方案应由多学科专家及患者和家属讨论决定。而手术创伤和化疗的不良反应均给患者身体和心理带来双重伤害，也给护理工作带来更大困难。因此，护理人员应采取个体化的护理方案，术前要做好患者的心理护理，改善患者负面情绪，做好孕期保健及胎儿监测工作，保障母婴安全。术后要严密观察患者病情变化，尤其要做好伤口观察、疼痛护理及胎儿监测；分娩后告知患者及家属要及时退奶，同时正确指导人工喂养。在化疗期间做好药物不良反应的观察及护理，并给予更多的延续护理，让患者更勇敢地去面对和接受治疗，使其尽快恢复正常生活，回归社会。

综上所述，本组4例妊娠期乳腺癌患者经多学科医护合作，积极给予患者及时的治疗，同步制订专项护理措施，从乳腺癌、孕期、化疗、健康宣教等方面进行整体治疗及护理，最终获得良好效果。