加速康复外科在妇科肿瘤中的应用

韩冰，海盼盼，常欢，赵倩

(郑州大学第一附属医院 妇产科，河南 郑州 450000)

加速康复外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)是一种基于循证医学的、多学科合作的围手术期实践理念[1]，其主要通过优化围手术期管理来降低术后并发症，促进患者恢复，缩短住院时间，减少住院费用。ERAS涉及术前、术中、术后3个环节，具体包括营养状况评估与宣教、血栓预防、疼痛管理、胃肠道功能恢复等一系列措施。经过20多年的推广应用，该理念在胃肠外科、肝胆胰外科、心胸外科及泌尿外科已得到广泛认同。而在妇科肿瘤领域，ERAS尚未受到足够重视，为更好理解及应用ERAS，现将其在妇科肿瘤中的应用做一综述。

1 ERAS在术前管理中的应用

1.1 术前宣教与评估术前教育是ERAS的重要组成部分，其有利于患者主动参与术后恢复，并使患者对术后镇痛、住院时间等持有合理的期望值。宣教内容应简明易懂、连贯一致。此外，ERAS推荐术前全面评估患者营养状况、服药情况、吸烟史、饮酒史等。术前应停止激素替代治疗及口服避孕药，以降低围手术期血栓栓塞性疾病的发生风险。研究表明术前禁烟及禁酒4～6周可降低术后呼吸系统并发症发生率[2]。

1.2 制定个体化营养方案妇科恶性肿瘤患者的营养状况各有不同。研究表明，晚期卵巢癌及宫颈癌患者存在不同程度的营养不良[3]，而子宫内膜癌患者常合并胰岛素抵抗及肥胖。即使同为宫颈癌，患者的营养状况也相差较大：Ⅳ期宫颈癌患者的营养不良比例高达60%，而在Ⅰ期患者中仅为4%[3]。因此，根据疾病及个体的差异制定术前营养方案至关重要。目前尚无明确的营养评估标准，欧洲营养与代谢协会规定严重营养不良标准：近半年体质量下降>10%～15%，体质量指数(body mass index，BMI)<18.5 kg·m-2，主观评分=C，营养风险评估(nutrition risk assessment，NRS)>5，白蛋白<30 g·L-1[4]。有前瞻性研究证实术前7～14 d纠正营养不良及低蛋白血症可以降低手术并发症并改善预后[5]，肠内营养不能满足需求时可考虑肠外营养。

1.3 禁食水要求不同于传统的术前晚凌晨后禁食水的要求，ERAS指南鼓励术前6 h禁食，术前2 h禁水[6]。有随机对照研究及Meta分析表明术前摄取碳水化合物能增加胰岛素敏感性，减轻术后炎症反应，缩短住院时间[7]。大量研究表明，合理缩短禁食水时间并不会增加胃排空时间及吸入性肺炎发生率。ERAS禁食指导也适用于Ⅱ型糖尿病患者，但对于Ⅰ型糖尿病及长期血糖控制欠佳患者，禁食水方案应遵循个体化原则。目前针对胃排空障碍、腹膜炎等胃排空延迟患者具体禁食水时间的研究较少。

1.4 术前用药术前用药需结合临床用药习惯及麻醉需要，术前应用止吐药物可以改善患者术后恶心、呕吐状况，但ERAS不推荐术前常规使用镇静药物。术前联合镇痛可降低妇科手术患者的疼痛评分，阿片类药物需求量，炎症反应与应激反应。有研究称术前常规使用非甾体类镇痛类药物可减轻术后疼痛，但随之而来的吻合口瘘发生率的增加值得警惕[8]。

1.5 抗生素有研究发现术前1 h应用抗生素可明显降低术后感染发生率。如手术时间超过3 h或术中大出血(>1 000 mL)，术中需追加抗生素，肥胖患者应相应地增加抗生素剂量。

2 ERAS在术中管理中的应用

2.1 维持正常体温由于术中人体体温调节系统被抑制，皮肤暴露于低温环境以及静脉输液，术中低体温较为普遍。一项回顾性研究表明术中保暖可以降低感染发生率、心血管不良事件发生率及手术出血风险[9]。可采取的措施包括适当升高周围环境温度，体表加温及应用液体加温装置等[10]。

2.2 维持体液平衡维持体液平衡是ERAS的关键，液体超负荷可能导致电解质紊乱、肠道水肿和肺部充血，而低血容量可能导致心输出量减少，影响器官的氧供。Nisanevich等[11]的研究表明维持液体的相对平衡可以减少术后并发症，加快胃肠道功能恢复，缩短住院时间。ERAS提倡目标导向液体治疗，即通过血流动力学参数，如每搏输出量、心输出量、外周血管阻力等指导临床输液。

2.3 避免预防性应用胃管及腹腔引流管为避免术后肠梗阻与呕吐所致误吸，既往妇科手术中常规放置胃管，但有证据表明其增加了术后罹患肺炎的风险，导致患者明显不适，延长住院时间[12]。因此，即使手术范围包含肠道切除与重建也不推荐术中常规放置鼻胃管。妇科医生为早期发现出血及吻合口瘘，术中常放置腹腔引流管，但尚无证据支持其有效性[13]。ERAS不支持引流管的预防性应用，但对于低位肠切除术或严密止血后仍有出血风险的患者，预防性留置盆腹腔引流管可能有益处[14]。

3 ERAS在术后管理中的应用

3.1 术后饮食恢复传统要求患者术后循序渐进恢复饮食：由禁食至流质饮食，胃肠道功能恢复后过渡到正常饮食。这种渐进式饮食的主要目的是避免过早进食可能导致的术后并发症如肠梗阻等。但数据表明，虽然早期进食可能增加恶心的发生率，但不会增加肠梗阻及肺炎发生风险，且早期进食可加速胃肠道功能恢复[15]。ERAS提倡术后早期进水，术后24 h内进食，若能够耐受，应尽快恢复正常饮食。此外，有研究表明咀嚼口香糖可以促进术后胃肠道功能恢复。

3.2 运动运动是ERAS的重要组成部分，早期下床活动可预防肺功能下降、血栓栓塞性疾病、肌肉萎缩、肠梗阻，改善胰岛素抵抗[16]。ERAS指出术后24 h内应积极促使患者活动，最好能达到术日每2 h活动1 min，逐渐过渡至每天活动6 h。其顺利实施需要护理、保健、理疗等多方的良好合作[17]。

3.3 预防深静脉血栓术后血栓形成是每个外科医生都无法回避的问题，ERAS提倡通过升压装置和药物(例如低分子肝素、口服抗凝药物)预防术后血栓形成。研究表明，接受手术的妇科肿瘤患者及有血栓形成高危因素(例如：有血栓栓塞性疾病史，活动受限，肥胖及接受剖腹手术)的患者应考虑接受长达28 d的血栓预防措施[18]。Caprini风险评估量表可以帮助临床医生评估静脉血栓形成风险，进而决定是否需要延长抗凝时间[19]。

3.4 镇痛既往使用阿片类药物缓解术后疼痛，其会导致肠梗阻、便秘、恶心、呼吸缓慢及困乏，进而影响饮食恢复及早期下床活动。对于剖腹手术，硬膜外镇痛效果良好，且可以减少阿片类药物的使用，但硬膜外镇痛可能导致尿管拔除延迟及低血压。ERAS提倡乙酰氨基酚与非甾体类镇痛药联合镇痛，临床实践证实其联用方案安全有效，且比单药疗效显著[20]。

3.5 早期拔除尿管早期拔除尿管可以降低泌尿系统感染风险，促进患者早期活动[21]。有研究将硬膜外麻醉术后早期与延迟拔除尿管进行了对比，发现因尿潴留而再次导尿的发生率在两者间并无明显差异[22]。如无膀胱损伤，ERAS提倡术后24 h拔除尿管。

3.6 止吐及肠道功能恢复术后恶心、呕吐延迟术后饮食恢复，阻碍患者早期活动，应尽早给予治疗。具有恶心、呕吐高危因素的患者可预防性地应用止吐药物[23]，此外，减少术中和术后麻醉药品的使用能够降低术后恶心及肠梗阻发生风险。很多医疗机构术后常规使用泻药，一项关于氢氧化镁和比沙可啶栓剂的研究表明泻药能缩短住院时间，加快肠道功能恢复[24]。

4 ERAS面临的挑战

4.1 缩短禁食水时间无法应对手术临时变化如果手术提前或者手术要求改变，一些患者可能不符合指南推荐的6 h禁食及2 h禁水，手术将被取消。为此，一些医疗机构将禁食水时间分别延迟至8、4 h，但延长禁食水时间又会导致低血糖及胰岛素水平升高。

4.2 静脉血栓栓塞性疾病的预防措施与临床学科原则相冲突一项关于妇科肿瘤患者的血栓预防的研究发现术前使用肝素可降低术后深静脉血栓形成概率，但美国及欧洲麻醉指南要求硬膜外导管的放置或取出前24 h应停用低分子肝素。

4.3 早期活动要求多方协作如果没有明确的运动指导，没有对运动所导致的疼痛及恶心、呕吐的良好控制，没有良好的督导机制，早期下床活动就无法实现，这需要医生及护理的协同合作，同时也需要医疗团队的进一步壮大。

ERAS的基本原则是减少手术应激，维持正常生理，经过20多年的应用与发展，ERAS的有效性及可行性已得到证实，其在妇科肿瘤围手术期中的应用使患者极大获益。但其也面临着挑战，需更多的研究进一步完善ERAS，使其更好服务于临床。