全科医生在儿科规范化培训的方案探讨

刘 虎 李洁玲

(重庆医科大学附属儿童医院内科全科；儿童发育疾病研究教育部重点实验室；国家儿童健康与疾病临床医学研究中心；儿童发育重大疾病国家国际科技合作基地；儿科学重庆市重点实验室 重庆 400014）

根据中国医疗工作的现状，医疗事业的发展离不开全科医生的培养及成长。1997年中共中央、国务院关于卫生改革与发展首次提出加快发展全科医学，培养全科医生，经过二十多年的改革及发展，目前初步建立起全科医生制度，基本形成规范化的全科医生培养模式[1][2][3]。

全科医生分为两部分人，一部分是转岗医生，另一部分是全科规范化培训医生。全科医生应该具有基本医疗服务提供者和协调者的双重功能[4]，既能在社区提供基本医疗服务，解决社区大部分的健康问题，又能根据患者病情需要和复杂程度提供转诊服务。因此，全科医生是医疗服务系统的“守门人”，在分级诊疗中起重要作用[5]。基于全科医生在临床上涉及内外妇儿各个专业，尤其儿科专业知识及实践相对薄弱，故本文通过总结近三年全科医生在重庆医科大学附属儿童医院（三级甲等儿科专科医院）内科全科规范化培训的经验进行探讨学习，希望有助于提高全科医生在儿科专业的临床业务水平。

一、临床上一对一带教

一对一带教即一个儿科专科医生对一个全科医生在临床上进行指导教学[6][7]。指导学习的具体内容主要包括以下两方面：一方面，指导临床上收治病人，平均每天收治1-2名患儿，主要从询问病史、体格检查、诊断、鉴别诊断、治疗及医患沟通等方面进行反复培训，从而培养全科医生基础知识及基本技能在儿科临床运用能力。另一方面，指导临床上独立管理住院患儿，每人平均管理3-4名住院患儿，要求每天巡视患儿至少5次，包括询问病情变化及客观查体，必要时调整治疗方案，同时完成相应的基本技能操作（如骨髓穿刺、腰椎穿刺、胸腔穿刺等），这样可以培养全科医生的临床思维能力及动手能力。通过这样的一对一带教，可以及时发现全科医生在儿科临床上的不足，进行规范示范及培训，从而加强锻炼全科医生的临床实践能力。

二、儿科基础知识小讲座

病房总住院医师针对全科医生在儿科临床实践中的薄弱环节进行总结梳理，每周进行一次儿科基础知识的小讲座，其理论知识主要包括儿童规范查体、儿童技能操作（包括骨穿、腰穿、胸穿、腹穿等）、呼吸道感染抗生素的合理运用、儿童液体疗法、儿童心肺复苏等。同时结合临床上的病人以及全科医生临床上的不足进行讲解分析，通过理论知识结合临床实践，从而加深全科医生的理解，以达到学以致用的目的。

三、主治医师医疗查房

主治医师每天对全科医生所管病人进行医疗查房。主治医师医疗查房主要包括以下两方面：一方面，全科医生将自己所管理的病人在诊断和治疗中的疑惑或者困难告诉主治医师，主治医师查看患儿后，予以解答及指导，这样有利于全科医生理清临床思路及更好地管理病人。另一方面，主治医师挑选2-3个儿童常见病及多发病进行系统查房，全科医生首先汇报病人综合情况（包括病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗等），主治医师核对及补充病史及查体，再对该病患的临床表现、辅助检查进行梳理、分析，引导全科医生得出诊断及鉴别诊断，从而进一步完善相关检查予以鉴别，并提出该病治疗原则及新进展，最后提出该病相关问题留给全科医生下来查阅文献，以便在后续的查房中进行探讨及解答[8]。通过主治医师每天医疗查房可以规范全科医师的临床实践，培养良好的临床思维能力。

四、典型病例教学查房

主任医生针对病房典型病例每周进行1次教学查房，教学查房形式主要采取CBL或者PBL模式，CBL（case-based learning）即以案例为基础的教学模式，这个教学模式是在教师的指导下，结合相关的理论知识，针对典型案例所呈现出来的一系列临床问题，通过分析、讨论等方式得到解决，进一步加强对理论知识的理解及掌握[9]。PBL（problem-based learning）即以问题为基础的教学模式，这个教学模式是以问题为中心、教师为引导、学习小组讨论为主要模式，其将各基础学科和临床学科的知识点贯穿于一个真实的病例，使各学科相互渗透，培养学员以病例的诊治为中心的发散思维和横向思维[10][11][12]。CBL和PBL不同于以往传统的教学模式，需要师生互动进行探讨及解决问题，而不是教师一个人独自讲解，这样可以提高全科医生的主观能动性，而不是被动“填鸭式”接受，从而达到发现问题、思考问题，自主学习后探讨及解决问题的效果。

综上所述，全科医生在儿内科全科规范化培训期间，经过上述主要的四种方式培训后，全科医生能基本掌握儿科基础理论知识，形成良好的儿科临床思维能力，顺利完成儿科常见病及多发病的诊疗过程，为以后儿科方面独立的临床诊治工作打下坚实的基础。