生脉散加减治疗扩张型心肌病的经验总结

赵正耀，杨传华，杨 洁

扩张型心肌病是一类以左心室或双心室扩大伴收缩功能障碍为特征的心肌病，该病较为常见，目前已知的病因包括感染与非感染的炎症、中毒、内分泌和代谢紊乱、遗传、精神创伤等因素，其特征为左心室扩大伴射血分数下降，常伴有心律失常。治疗旨在阻止导致心肌损害的因素，阻断心力衰竭加重的因素，并控制心律失常，预防猝死和栓塞，以提高生活质量并延长生存周期。现代医学治疗原则主要针对充血性心力衰竭和各种心律失常，药物治疗以利尿剂和血管紧张素转换酶抑制剂、醛固酮拮抗剂为主[1]。但是目前西医对该病的治疗效果不明显且副作用较多，而中医对本病的认识与治疗已经有了一定的进展，且近年来临床很多病人转求中医诊治。杨传华运用中医辨证论治和整体观念的中医学术思想，经过多年临床实践研究，总结出一套运用生脉散加减治疗扩张型心肌病的经验，临床效果显著。经实践发现本方加减对于治疗扩张型心肌病病人有良好的疗效。中医学中本无扩张型心肌病之病名，近代医家根据扩张型心肌病的相关临床典型症状，并根据不同的临床表现，将该病归属于中医学“心悸”“怔忡”“水肿”“喘证”等范畴，且多认为气虚、血瘀、痰阻为主要病机，临床上多采用补心益气、活血化瘀、祛痰化浊等主要治疗方法。杨传华教授经过多年的临床观察，认为扩张型心肌病的形成除传统认为的因素外，邪气久滞血脉致使心气阴两虚是当下扩张型心肌病病人发病的重要原因。鉴于此原因，杨传华教授根据多年中医积累与丰富的临床实践经验，将金元时期张元素所著《医学启源》一书中用于治疗气阴两伤、汗多脉虚的名方——生脉散灵活变通，运用于扩张型心肌病的治疗，取得了良好的疗效。现将杨传华教授临床应用生脉散加减治疗扩张型心肌病的经验心得总结如下。

1 病因病机

近10余年来，扩张型心肌病的发病率逐年递增。传统上多从气虚、血瘀、痰阻方面加以治疗[2]。然而，随着临床研究的逐步深入，不断出现新的见解。张道亮认为本病多为先天禀赋不足，后天受到六淫侵袭、邪毒感染、饮食失调、过度劳倦等影响所致[3]。谭元生等[4]认为发病以正气虚弱为其先决条件和根本原因，禀赋不足、素体虚弱， 或久病体虚、正气内亏，致使卫气不能固护于外，营气失守于中，六淫邪毒则乘虚而入，传入于脉，内舍于心。曹玉山认为主要由于心、脾、肝、肾亏虚，复受外邪疫毒之气侵袭，客于上焦，痹阻胸阳，阻滞心脉，日久耗伤气血，致心气阴(血)两虚，甚则阴损及阳，而致心脾肾阳气虚衰，或阳气虚脱，阴阳离决而危及生命[5]。杨积武认为基本病机是心肾阳(气)虚衰、血瘀水停[6]。病性为本虚标实，以心肾阳(气)虚衰为本，血瘀水停为标。王朝宏认为主要以心肾阳气亏虚为本，血瘀水泛，上凌心肺，外溢肌肤为标[7]。总体来说，本病病位在心，可累及肺、肝、脾、肾诸脏，多属本虚标实。本虚以心阳(气)虚弱为主，标实则责之于外邪、瘀血、水湿、痰浊等。杨传华教授认为，该病的病因病机应根据病人的临床情况灵活判断，不可一概而论。病情较重的急性发作期病人以西医诊疗措施为主，同时口服中药控制病情；而病情较稳定的病人，多为正气亏虚，虚邪扰动，根据内经“急则治其标，缓则治其本”的宗旨，在及时控制痰浊、水饮、瘀血等病理产物的前提下，更着重于通过药性调理人体一身之阴阳，大补元气，滋补津液，振奋心阳，化痰利水，气行则津布周身，津可载气，气足则痰瘀去而津液流通、病邪退却，可从根本上缓解病人的病情进展。

2 扩张型心肌病分析

扩张型心肌病多责于家族遗传和心肌病迁延不愈，导致心肌损伤，久之易致心肺气虚，影响心肺功能。在当今的社会环境下，家族遗传、病毒感染、药物影响当属扩张型心肌病发生的首因[8]。《灵枢·胀论》中提出：“心胀者，烦心，短气，卧不安”，提出了 “心胀” 病名，形象描述了其心脏变大的症状与特点；《素问·痹论》又云：“心痹者，脉不通，烦则心下鼓，暴上气而喘”，阐明了此病心烦、气喘的证候表现；《金匮要略·水气病脉证并治》云：“心水者，其身重而少气，不得卧，烦而燥，其人阴肿”，阐述了心力衰竭并水肿的表现；《金匮要略·五脏水》云：“心下坚，大如盘，边如旋盘，水饮所作”，也表明了类似扩张型心肌病的特征。其发病以先天禀赋不足作为其先决条件和根本原因，或加之后天失养、失治误治，使得内外因相合，导致六淫邪气乘虚而入，《素问·痹论篇》中言：“五脏皆有合，病久而不去者，内舍于其合也……脉痹不已，复感于邪，内舍于心”，久而久之邪气蕴结于心，早期可致瘀血、水湿、痰浊等病理产物的产生，后期致气阴亏虚，或阳气虚衰，使得血运不畅，心体胀大，发为本病。本病病位在心，病性为虚实夹杂。

综上所述，本病属于本虚标实之证，病位在心，又累及肺、脾、肾诸脏，以正气亏虚为本，痰饮、水湿、血瘀为标。随着病情发展出现心阴虚，甚至阴阳两虚。扩张型心肌病的早期一般无临床症状或症状轻微，以邪毒入侵为主，治疗应着重清泄邪毒，佐以扶正祛邪；中期以正虚邪恋为主，病性多为虚实夹杂，治宜虚实兼顾。着重补气化瘀、宁心复脉或补气温阳、化痰行水；晚期正气虚衰、标实加重，且常累及肺、脾、肾诸脏，治疗以调整脏腑功能、补益正气为主，祛除病理产物为辅。因此，扩张型心肌病当以补气养阴、化痰祛瘀为原则入手，临床上往往收到可观的疗效。

3 生脉散方解

生脉散方出自名医张元素的《医学启源》一书，该方由人参、麦冬、五味子3味药物组成。方中人参甘温，益元气，补肺气，生津液，是为君药。麦门冬甘寒养阴清热，润肺生津，用以为臣。人参、麦冬合用，则益气养阴之功益彰。五味子酸温，敛肺止汗，生津止渴，为佐药。三药相合，一补一润一敛，共成益气养阴、生津止渴、敛阴止汗之功。方名“生脉”者，乃补其正气以鼓动血脉，滋其阴津以充养血脉，使气阴两伤，脉气虚弱者，得以复生。《医方考》中言：“肺主气，正气少故少言，邪气多故多喘。此小人道长，君子道消之象。人参补肺气，麦冬清肺气，五味子敛肺气，一补一清一敛，养气之道毕矣。名曰生脉者，以脉得气则充，失气则弱，故名之。”在《医方集解》中说：“人有将死脉绝者，服此能复生之，其功甚大。”《成方便读》中云：“方中但以人参保肺气，麦冬保肺阴，五味以敛其耗散。不治暑而单治其正，以暑为无形之邪，若暑中无湿，则不致留恋之患，毕竟又无大热，则清之亦无可清，故保肺一法，即所以祛暑耳。此又治邪少虚多，热伤元气之一法也。在夏月肺虚者，可服之。”《温病条辨》中也指出：“汗多而脉散大，其为阳气发泄太甚，内虚不可留恋可知。生脉散酸甘化阴，守阴所以留阳，阳留，汗自止也。以人参为君，所以补肺中元气也。”

本方本用于治疗温热、暑热，耗气伤阴证和久咳伤肺，气阴两虚证。补益气阴之功尤胜，治疗气虚津脱有独特疗效。而扩张型心肌病久病累及心气阴两虚，与前人应用此方证候要求看似不符，实则在气阴两虚的本质上相合，故于化痰祛瘀利水的基础上益气养阴，标本同治，效如桴鼓。临床又可根据病证的不同加减应用，气虚重者加黄芪，大补脾肺之阳；痰湿重者加白术、茯苓、猪苓等，增强燥湿利水之功；瘀血重者加水蛭、地龙、僵蚕等，增强活血化瘀、通络止痛之力，长期应用对心脑血管疾病病人效果尤胜。

4 典型病例

病人，男，65岁，主因“活动后心慌胸闷2年，加重伴憋喘5 d”就诊。病人于2年前因劳累出现心前区不适，伴心慌、胸闷、气短，无憋喘、汗出，无恶心、呕吐，休息后缓解，于山东中医药大学附属医院诊断为慢性心力衰竭扩张型心肌病，给予强心、利尿、抗凝、活血化瘀等治疗，好转后出院。后上述症状间断出现，平素口服芪苈强心胶囊、瑞旨、阿司匹林、螺内酯、呋塞米、雅施达、倍他乐克等药物治疗。病人5 d前出现活动后上述情况加重，伴憋喘，夜间不能平卧，心慌，伴腹胀，无胸痛，无头晕、头痛，无发热、咳嗽、咳痰，无恶心、呕吐，纳差，眠可，二便调。既往心脏彩超(2017年12月19日)示：心脏及大血管测量，升主动脉径35 mm，左房前后径41 mm，主肺动脉22 mm，室间隔8 mm，左室前后径71 mm，右室前后径28 mm，右肺动脉13 mm；左室功能：射血分数(EF)37%，每搏输出量(SV)89 mL，心室短轴缩短率(FS)18%。超声提示：符合扩张型心肌病；二尖瓣反流(轻度)；三尖瓣反流(轻度)；左室收缩功能减退；左室充盈异常。西医诊断：慢性心力衰竭急性失代偿，心功能2级[美国纽约心脏病协会(NYHA)分级]；扩张型心肌病；肺动脉高压；中医诊断：心衰病(气阴两虚、血瘀水停证)。治法：①补益气阴，化痰降浊。处方：黄芪30 g，党参30 g，麦冬9 g，五味子6 g，猪苓30 g，干姜6 g，水蛭6 g，首乌藤30 g，白术30 g。14副，水煎服，每日1剂，早晚分服。2周后复诊：憋喘减轻，仍有胸闷气短，2 d前感冒，纳稍差，舌红，苔薄黄，脉滑。杨传华辨证为气阴两虚，外感风寒，当予以补益气阴、化痰降浊、疏散风热，处方：黄芪30 g，党参30 g，麦冬9 g，五味子6 g，猪苓30 g，干姜6 g，水蛭6 g，首乌藤30 g，白术18 g，炒苦杏仁9 g，陈皮24 g，射干9 g，桑白皮30 g，连翘30 g。14副，水煎服，每日1剂，早晚分服。2周后三诊：病人咳嗽咯痰，胸闷改善，纳眠可，二便调。处方：上方加前胡18 g、乌梅20 g、木瓜20 g，14副，水煎服，每日1剂，早晚分服。②清淡饮食，适量体育锻炼，半个月后复诊。半个月后四诊：病人自述上述症状减轻。处方：黄芪30 g，党参30 g，麦冬30 g，五味子9 g，猪苓30 g，干姜6 g，水蛭6 g，首乌藤30 g，白术18 g，防风30 g，内金30 g，白芷30 g，僵蚕30 g，牛蒡子30 g。28副，水煎服，每日1剂，早晚分服。③继续合理生活方式，清淡饮食，增加体育锻炼，巩固治疗。1个月后复诊：胸闷、气短症状基本消失。后心脏彩超(2018年6月22日)示：心脏及大血管测量，升主动脉径35 mm，左房前后径35 mm，主肺动脉20 mm，室间隔13 mm，左室前后径58 mm，右室前后径23 mm；左室功能：EF 44%，SV 98 mL，FS 22%。

按：病人身体羸弱，有家族遗传性心肌病病史，且平素嗜食肥甘厚味黏腻之品，易阻碍脾胃运化，致使痰湿丛生；肝失疏泄，脾气虚弱则化生无力，痰湿积聚，日久则伤气化热生瘀，痰、湿、热三邪为流动之邪，循行周身而致邪气积聚，久而久之则心肺自伤，无力推动气血运行，对身体健康造成极大伤害。方中黄芪、党参、麦冬、五味子滋补津液、敛阴止汗，补气升阳；干姜、茯苓、白术温煦脾阳，健脾利水，利脾胃之痰湿；鸡内金、菖蒲，补气健脾，化湿和胃，燥湿健脾，以除化痰生湿之源；前胡、葶苈子、射干、桔梗泻肺平喘、降气化痰、解毒利咽，共奏理肺之功。至二诊，病人症状明显改善，但不慎感冒，有咳嗽、咳痰、胸闷、憋喘之症状，故在前方基础上酌量加用炒苦杏仁、陈皮、桑白皮、连翘等清肺润燥，化痰祛湿。病人三诊时胸闷、乏力症状明显改善，且外感表证已去，故又在上方基础上略调整，酌加味前胡、乌梅、木瓜涤痰祛湿，并以敛阴保津。四诊时杨传华认为该病人痰浊之邪基本已除，但心肺之气阴仍明显不足，故以前方巩固，且辅以适度锻炼及情志调节。至病情稳定后，嘱病人改变不良的生活方式，以免进一步加重病情。

杨传华教授分析认为：扩张型心肌病属于疑难重症，一旦罹患，会为病人及家庭带来很大负担，故在较多满意的临床优秀案例中，特选此案例，旨在总结交流临床上治疗扩张性心肌病的宝贵经验，为临床各种心脑血管病的防治提供宝贵的参考经验。