胸部肿瘤患者合并上腔静脉压迫综合征的护理

牛芳 杨希 沈佳琴 顾玉炎 王温馨 蒋琼瑶 谢淑萍

上腔静脉压迫综合征（superior vena cave syndrome，SVCS）多是由于肿瘤组织直接侵犯或压迫上腔静脉致使上腔静脉或两侧无名静脉狭窄或阻塞，导致静脉回流心脏受阻，从而引起的以急性或亚急性呼吸困难、面颈部肿胀为特点的一组症候群[1]。该病常见于肺癌、纵隔肿瘤、恶性淋巴瘤、纵隔精原细胞瘤、胸腺瘤等，其中肺癌约占75%；肺癌中又以小细胞肺癌最为常见。SVCS属于临床上的急危症，病情严重者可在发病后3～5 d死亡[2]。因此，一旦发现SVCS，应及时采取处理措施。其主要治疗方案包括手术、放疗、化疗、腔内支架植入术等，其中放疗为首选方法[3]。但在放疗过程中，患者存在窒息、跌倒、压疮等安全风险，这会增加护理的难度。笔者对36例明确诊断为胸部肿瘤合并SVCS患者的临床护理管理作一总结，现将结果报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选取中国科学院大学附属肿瘤医院2016年1月至2017年11月收治的36例胸部肿瘤合并SVCS患者为研究对象，均经细胞学、病理学、胸部CT确诊。纳入标准：（1）日常生活能力评分＞70分；（2）SVCS均为首次出现；（3）无放疗禁忌证。排除标准：（1）合并乳腺癌、宫颈癌、前列腺癌、胃癌等其他恶性肿瘤；（2）预计生存期≤3个月。所有患者为男性；年龄47～80[59.1（54，68）]岁；有吸烟史 24 例；肺小细胞癌 13 例，肺鳞状细胞癌18例，纵隔恶性淋巴瘤2例，纵隔神经内分泌癌2例，肺小圆细胞癌1例；胸部CT检查提示肺门肿块或纵隔增宽36例；B超检查提示胸腔少量积液16例，心包少量积液12例，胸腔大量积液4例，胸腔无积液4例。所有患者存在不同程度的呼吸困难、面部及上肢肿胀、颈静脉怒张、胸前区静脉扩张等临床表现，以及焦虑、烦躁、恐惧等不良情绪；其中4例伴明显胸闷、气急、呼吸困难，不能平卧，需取端坐卧位；12例合并颈内或颈外静脉血栓形成。本研究经医院伦理委员会审查通过，所有患者知情同意。

1.2 治疗方法 根据患者身体状况、病理检查结果及肿瘤分期，给予全身化疗和（或）局部放疗。其中化疗6例，放疗12例，同步放化疗18例。4例大量胸腔积液患者先行胸腔穿刺引流至无胸水引出后，予博来霉素20 mg+地塞米松5 mg腔内灌注，2例行同步放化疗，2例化疗。

1.3 护理方法 （1）心理护理：采用倾听、共情、信任等沟通技巧对患者进行心理支持和疏导，鼓励其说出心中顾虑，细心观察并分析患者的心理状况，讲解疾病与症状的内在联系以及治疗措施的重要性。必要时请心理医生给予心理辅导，提高其对治疗、护理的依从性。（2）密切观察SVCS病情并及时处理：每日监测患者的生命体征，尤其是血氧饱和度的变化；每日定时监测臂围和面部及四肢肿胀、静脉扩张等情况。对于水肿严重者，按医嘱给予利尿剂和激素，同时监测血电解质变化，防止水电解质失衡。（3）密切观察毒副反应并及时处理：密切观察患者放化疗毒副反应发生情况，必要时遵医嘱用药。对于不能平卧的患者，提前告知放射人员，减少患者的等待时间；检查时可采取坐位冲击放疗[4]，放疗期间予持续氧疗。对于行急诊放化疗的患者，要警惕肿瘤溶解综合征的发生。对于出现化疗相关性呃逆的肺癌患者，可采取指压人中穴联合艾柱鼻嗅治疗[5]。由于老年肺癌化疗患者合并肺部感染会引起自身免疫功能下降，治疗前应有效控制危险因素[6]。（4）注意防范护理相关事件：①密切监测患者的呼吸及临床表现，及早发现呼吸困难及心力衰竭；做好体位管理，取头高脚低位，床头抬高45°～50°[7]。半坐卧位可借助重力作用使膈肌下降，从而减轻对心肺的压迫，减少心脏输出，降低静脉压。重症患者取坐位并双下肢下垂，以减少下肢的静脉回流，减轻胸闷、气促等症状。必要时行气管切开。密切关注缺氧程度，有无呼吸困难、紫绀及意识变化，特别是血氧饱和度变化，必要时应及时给予氧疗，以持续低流量吸氧2～3 L/min为宜；同时指导有效咳嗽、咳痰的方法和深呼吸功能锻炼。②避免经上肢静脉输液包括经外周中心静脉导管的置入，宜采取下肢静脉或股静脉穿刺置管输液；严格限制补液量，控制输液速度。③鼓励患者多喝水（＞1 500 ml/d）；加强主被动运动，适时下床活动，每日使用空气波治疗仪按摩双下肢；鼓励活动股静脉穿刺侧的肢体，做绷直脚背和伸直的运动15次[8]；观察上肢皮肤的颜色及温度，必要时测量臂围；定时监测患者的凝血功能四项及D-二聚体水平，必要时结合B超检查排除血栓，如有血栓形成，应及早遵医嘱使用抗凝药物。④对于大量胸腔积液患者，应尽快进行胸腔穿刺引流。在引流过程中应密切监测其生命体征，保持引流通畅，控制引流量和引流速度。首次放胸水量不超过600 ml，以后每日放胸水量不超过1 000 ml，速度控制在100 ml/h以下[9]；使用艾贝尔导管和小容量的引流袋，引流时间于日间进行，以保证安全和便于观察。引流期间做好导管维护和固定，用施乐扣加固导管；加强患者的防脱管意识与指导，预防非计划性拔管的发生；使用避光袋，减少血性胸水对患者的不良心理刺激。腔内给药后，指导患者卧床休息2～3 h，每15 min改变体位1次，使药物分布均匀；同时观察用药后的不良反应。⑤加强咳嗽安全管理，嘱患者远离危险物品，避免因晕厥而跌倒、坠床。加强皮肤管理，尤其是四肢水肿处，防止压疮和感染。⑥加强患者的饮食管理，指导高蛋白、高热量、低脂、易消化饮食，少量多餐、细嚼慢咽，避免误吸。对于胃肠道反应严重患者，遵医嘱对症处理；除低钠血症患者增加钠盐摄入外，其余患者严格限制液体及食盐的摄入，避免因钠盐摄入导致的血容量增加。准确记录24 h出入量，保持出入量平衡。评价护理1个月后的疗效、毒副反应、护理相关事件等指标。

1.4 评价指标 （1）近期疗效：根据患者治疗前后的症状及体征表现，参照马旭辉等[10]对SVCS的疗效评价标准进行评价，分为完全缓解（症状及体征完全消失）、部分缓解（症状及体征部分消失）、无效（症状及体征无改善或进展）。（2）毒副反应：本组患者放化疗的毒副反应主要有放射性肺炎、骨髓抑制、放射性食管炎、上消化道反应等。依据美国肿瘤放射治疗协作组对于放疗毒副反应的评价标准，将毒副反应分为5个级别（0～Ⅳ级），级别越高表示越严重[11]。（3）护理相关事件：包括窒息、跌倒、压疮、非计划性拔管等。

2 结果

所有患者SVCS的近期疗效评价为完全缓解12例，部分缓解16例，无效8例。发生的毒副反应主要有Ⅰ级放射性食管炎4例，Ⅰ级贫血12例，Ⅱ级贫血4例，Ⅰ级血小板减少8例，Ⅲ级胃肠道反应4例，低钠血症4例，低钾血症2例。未发生窒息、跌倒、压疮、非计划性拔管等护理相关事件。除2例合并心力衰竭、1例因病情较为晚期放弃治疗外，其余33例患者均按计划完成治疗，出院时体重下降不明显。

3 讨论

SVCS是一种肿瘤急症，病情发展迅速，临床症状明显。因此，对患者进行良好的护理，有利于患者更好地配合治疗，进而提高其生活质量，延长生存期。

笔者对胸部肿瘤合并SVCS患者的护理管理作了总结，主要有以下4个方面。（1）加强患者心理护理，提高治疗依从性。由于SVCS病情发展迅速，常表现为颈胸壁静脉曲张，面部及上肢肿胀，严重者呼吸困难、紫绀、端坐呼吸甚至濒死感，患者易产生焦虑、烦躁、恐惧等不良情绪[12]，进而影响治疗的配合性。而不良情绪可导致交感神经过度兴奋及血浆儿茶酚胺含量升高，引起全身血管收缩、大量血液转移至肺循环内，肺血容量急剧增加，进而降低肺的顺应性，加重呼吸困难。因此，护理人员要对患者进行心理评估，做好个体化的心理护理。本组患者经有效的心理护理后，除2例患者合并心力衰竭、1例患者因病情较为晚期放弃治疗外，其余33例患者的不良情绪均得到明显缓解，积极配合完成治疗。（2）加强SVCS症状缓解情况的观察，及时对症处理。本组36例患者均有不同程度的呼吸困难、面部及上肢肿胀、颈静脉怒张、胸前区静脉扩张等临床表现。因此，护理人员应倾听患者的主诉，及时发现病情变化及可能出现的并发症。本组患者近期疗效评价为完全缓解12例，部分缓解16例，无效8例；合并低钠血症4例，低钾血症2例，予及时补钠补钾后均恢复正常。（3）加强放化疗毒副反应的观察，提高患者耐受性。由于伴有SVCS的胸部肿瘤患者往往处于疾病晚期，患者的治疗耐受性较低，因此在对患者进行急诊放化疗的过程中，护理人员要对患者加强放化疗毒副反应的宣教与自我管理，同时密切观察患者出现放化疗毒副反应的情况，并作及时处理，提高患者耐受性。本组患者除2例患者合并心力衰竭、1例患者因病情较为晚期放弃治疗外，其余33例患者经对症处理后，均能耐受放化疗毒副反应且按计划完成治疗。（4）加强护理相关事件的防范，避免加重病情。①加强呼吸道管理，避免发生窒息。本组33例患者的呼吸困难症状得到明显改善，未发生窒息、肺部感染等护理相关事件。②加强静脉输液通路的选择，提高输液安全。本组36例患者均采用下肢股静脉置管输液，未发生因输液病情加重或导管感染。徐永琼等[13]认为，经外周中心静脉导管的置入可能诱发SVCS，因此对于SVCS患者经急诊治疗好转后是否可以经外周中心静脉导管进行肿瘤的后续治疗仍需慎重，以免再次诱发SVCS并导致非计划性拔管的发生。③本组患者入院或住院期间有12例合并颈内或颈外静脉血栓形成，深静脉血栓形成的高危因素评分＞3分。胸部肿瘤合并SVCS患者多为晚期患者，血液多处于高凝状态；当上腔静脉受压，头颈及上肢、胸部血液回流障碍，血流缓慢；深静脉置管输液造成血管内皮损伤；而且SVCS患者以卧床休息为主，导致血栓形成的风险大大增加。因此，本研究在护理过程中加强了对血栓的防范，所有患者住院期间未发生肺栓塞等危急情况。④加强胸腔引流管的护理，防止非计划性拔管及导管相关意外事件的发生。本组患者伴有胸腔少量积液16例，心包少量积液12例，胸腔大量积液4例。本研究对少量积液患者加强病情观察，4例合并大量胸腔积液的患者进行了胸腔穿刺引流。本组无一例发生心包填塞等危急症状，未发生非计划性拔管、导管相关性感染等不良事件。⑤加强跌倒、压疮等管理。SVCS患者剧烈咳嗽、咳痰时，胸腔内压力异常增高，而上腔静脉回流障碍，回心血量减少，导致心排血量下降，脑供血不足而易发生晕厥，继而导致跌倒、坠床等意外事件的发生。因此，所有合并SVCS的患者均列为高危跌倒患者，本组患者经预见性护理，无一例发生跌倒或压疮。⑥加强饮食管理，避免发生误吸。胸部肿瘤合并SVCS为消耗性疾病，而放化疗可引起胃肠道反应及放射性食管炎，导致患者进食量下降甚至厌食；放疗又使患者的代谢加快，其不良反应影响患者的营养摄入，易造成蛋白质-能量营养不良，使患者的治疗耐受性下降，并发症增加[14]；同时胸腔积液的引流，又使患者营养物质大量、迅速丢失。因此，SVCS患者需增加营养的补充，但上腔静脉受压致喉头瘀血水肿，经口进食又会增加误吸的风险。本组患者采用口服和（或）静脉营养支持治疗，无一例发生误吸，出院时体重下降不明显。

综上所述，胸部肿瘤合并SVCS是临床上常见的肿瘤急症。在放化疗急诊处理过程中，应加强对患者的心理护理，提高其治疗依从性；同时密切监测患者的生命体征、SVCS症状缓解情况、放化疗毒副反应，及时给予相应的护理，提高患者治疗耐受性。在治疗过程中，还要注意防范护理相关事件的发生。