多学科综合治疗模式联合基于案例学习教学法在乳腺外科住院医师规范化培训中的应用

乔江华,焦得闯,卢振铎,刘真真

(郑州大学附属肿瘤医院、河南省肿瘤医院乳腺外科，河南 郑州 450008)

住院医师规范化培训(以下简称规培)是医学毕业生在完成高等院校的医学理论知识学习后,进入临床工作前在国家规定的培训基地接受一系列的以提高临床实际能力为主的系统性、规范化的培训，规培制度是培养高素质医疗人才的重要途径。规培是医学毕业生由理论到临床实践的重要环节，也是医学本科教育与日后成为一名合格医生的承前启后的重要阶段。

多学科综合治疗模式(multi-disciplinary treatment，MDT)是临床多学科工作团队针对某一疾病进行讨论，为患者制定出规范化、个体化、连续性的综合治疗方案，已经成为国内外医院疾病治疗的重要模式[1-2]。

基于案例学习(case-based learning，CBL)教学法是以案例为导向的教学法，其通过教师对特殊案例的分析，帮助学生掌握一般的分析原理，并进而提升学生独立分析和解决问题的能力[3-4]。在乳腺外科规培生培养中，将MDT模式与CBL教学法进行结合，改进传统规培过程中存在的问题具有重要的意义。

1 乳腺外科规培生培养中存在的问题

传统教学法主要是以带教老师为中心，以“教”为主，以“学”为辅，学生在学习过程中缺乏主观能动性，尤其是对于进修医师和规培生，无法激发其学习兴趣，缺乏主动性和积极性，最终导致进修医师和规培生临床技能差，规培效果差。因此，改进和探索新的培养模式至关重要。

2 CBL教学法在乳腺外科规培中的重要性和局限性

CBL教学法的特点是以临床典型病例为先导，教师引导学生探索、发现和解决问题[5]。国内有研究[6-8]表明，CBL用于肝癌相关教学、免疫学教学和消化内科规培中均取得较好的教学效果。在规培过程中，CBL教学法主要是由带教老师分析经典案例，带教老师要有针对性引导学生对案例进行分析和思考。相比于传统教学法，CBL教学法更能激起学生的学习兴趣，让学生融入其中，提高学生自主分析和判断能力。而在规培过程中，CBL教学法多局限在一个学科，理论上可以培养学生理论结合实际能力，提高学生发现问题和解决问题的能力，但临床上患者的病情是多变的、复杂的，需要多个学科配合指导治疗，因此，CBL教学法也需要进一步改进。

为了解决这部分问题，我们乳腺外科在进行规培过程中，一方面通过CBL教学法培训学生的临床诊治技能，加强学生自己发现问题、分析问题和解决问题的能力，同时将MDT贯穿其中，让学生参与MDT特殊病例的讨论分析，让学生在多学科讨论的过程中加强学科间知识的交流和融合，也为将来的临床工作积累经验。

3 CBL教学法结合MDT在乳腺外科规培中的必要性

乳腺癌是女性中最常见的恶性肿瘤，发病率逐年提高，严重威胁女性的生命健康。乳腺癌的治疗方法多样化，主要有手术、化疗、放疗、靶向治疗、内分泌治疗、免疫治疗等。为了给患者制定最佳的治疗方案，我们需要联合放疗科、病理科、影像科、内科等相关科室进行病例讨论，因此，MDT在为乳腺癌患者制定最佳治疗方案中具有重要的意义[9]。MDT通过多学科之间的深入交流，针对患者的病情展开讨论，实现肿瘤诊疗技术、理论和经验的全面融合，为每例患者制定最佳的治疗方案。目前，CBL教学法联合MDT在我国各大医院多个学科的教学中逐渐开展且都取得了较好的效果，比如直肠外科[10]、放射科[11]、支气管肺癌教学[12]、危重症临床教学[13]等。

因此，我们在规培生带教中尝试应用CBL教学法联合MDT。定期开展面向规培生的小讲座及教学查房，从不同侧面讲授乳腺肿瘤的相关知识。待规培生对乳腺肿瘤的接诊流程熟练掌握时，要求规培生开始接诊患者。在熟悉及掌握一定疾病的相关知识时，带领规培生参加乳腺肿瘤病例的MDT。通过参加MDT让规培生对自己接诊的患者进行诊治汇报，通过了解病例，将既往所学知识结合病例分析，自己提出问题，并在MDT会诊后进行教学总结，由带教老师或学生提炼出3～5个问题，引导学生自由讨论。在学生参与的MDT实施过程中不仅能提高学生的临床思维能力和团队意识，其还可以从其他学科学到最新的理论知识和技术进展。

3.1 MDT联合CBL教学法提高了规培生自主学习能力和处理问题的能力CBL教学法以学生为主体，通过分析学习临床经典案例的诊疗经过学习相关知识，但在临床实践中，每例患者都是一个独立的个体，每例患者的病情都不尽相同，这就需要我们在利用CBL教学法培养学生的基础上结合MDT的强化训练。CBL和MDT各有优势，但也均存在弊端，两者结合能够达到取长补短的作用。在CBL教学法中，引导规培生在临床案例中发现临床问题，这一过程不仅帮助规培生快速掌握乳腺疾病的诊疗过程，更能培养规培生的临床创新思维，调动规培生的学习积极性，充分发挥规培生学习的主管能动性。在每周早晨MDT会议中，我们要求规培生进行病例汇报，并且做出自己对病情的判断和治疗方案的选择，再由各科专家进行分析讨论，最终为患者制定最佳的个体化治疗方案。在整个过程中，首先要求规培生有丰富的临床病例分析学习的知识储备，然后规培生要深入临床实践中，密切掌握接诊患者的病情，并结合自己掌握的临床实践技能和经验为患者制定最优的治疗方案，这个过程不仅强化了CBL教学法的教学成果，也更加调动了规培生的学习兴趣和对临床工作的热情，同时通过专家的指导和分析，规培生也能够更好发现和解决临床实践中遇到的难题。

3.2 MDT联合CBL教学法培养了规培生的科研思维随着社会的发展，科研在各国中都发挥着越来越重要的作用，医学的发展离不开科研的推动。如今，全能型医学人才不仅要求有扎实的临床技能，也要具有开展科研的能力。因此，在医学规培生的培养中，医学上的临床转化思维培养至关重要。

在CBL教学法中，我们通过案例分析学习，培养规培生查阅相关文献的能力，在查阅文献的过程中学习本专业高影响因子研究论文中的科研思路，培养科研思维。我们要求规培生对每个临床决策的制定都要有循证医学的证据支持。在这个过程中，规培生能够学习大量的临床研究思路和也更加理解本专业疾病的诊疗规范。

在MDT专家讨论的过程中，针对临床实践中的难题，我们要求规培生阅读文献，并尝试将临床问题进行转换研究，不仅培养了规培生的科研能力，也提高了规培生解决临床问题的能力，为将来规培生的临床工作打下坚实的基础。

3.3 MDT联合CBL教学法强化了规培生临床实践能力和团队意识CBL教学法以病例分析为主，注重阐明与临床病例有关的肿瘤学知识，提高规培生分析临床病例和临床诊治的能力；MDT过程中，规培生从接诊患者，到病例汇报，再到最后的方案制定，规培生不仅加深了对CBL教学法中的临床案例的理解，也更加提高了自己的临床技能。CBL教学法和MDT联合教学效果显著，两者能够更好发挥学生的主观能动性，活跃学生思维，调动学习氛围，而且在带教过程中，以小组的形式进行，拉近学生之间的距离，培养学生的团队意识，在沟通互动平台构建的基础上完成整体治疗思想培育，充实并丰富既有的临床知识，了解和探索本专业前言知识。但这种新型的教学方法需要带教老师的专业知识和临床研究知识储备要更充分，这样才能发挥更好的带教效果。

4 小结

综上所述，将MDT联合CBL教学法应用于乳腺外科规培生的培养中，既有效提高了规培生的综合能力，也激发了其的学习热情，两者相辅相成，值得在临床带教中推广。