慢性阻塞性肺疾病患者营养评定及营养支持的研究进展

陈晓梅，温柠瑜综述 郭洪花，张彩虹审校

1.邛崃市医疗中心医院护理部，四川 邛崃 615000；2.陆军军医大学第一附属医院胸外科，重庆 400038；3.海南医学院，海南 海口 571199

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是一种以气流受限并不完全可逆为特征的呼吸系统慢性疾病[1]，其发病率和死亡率均较高[2]。COPD病程长，且反复发作，迁延不愈，严重威胁人类的生命健康。研究认为，COPD患者的营养状态能显著影响疾病的发展及预后[3-6]。因此，研究者们逐渐关注COPD患者的营养状况，其中，营养不良是COPD患者存在的主要问题。近年来，COPD患者中营养不良的人数逐渐增多。研究表明，30%～60%的住院COPD患者及10%～45%的门诊COPD患者均存在不同程度的营养不良[6]。而营养不良会降低COPD患者呼吸肌的运动能力，从而影响肺通气功能[5]；其次，还会降低肺泡表面活性物质的稳定性，使肺泡表面张力增大，导致肺泡萎陷，影响气体交换功能；同时，机体营养缺乏将导致肺结构改变、免疫功能下降，这是增加患者再入院率及死亡率的主要因素[7-8]。因而，及时为营养不良的COPD患者提供有效的营养支持治疗是改善患者症状、降低死亡率、提高生存质量的必要步骤。2011年，美国肠内肠外营养协会明确指出，成人患者的营养支持疗法应按照“营养风险筛查—营养评定—营养支持”3个步骤进行，其中，营养风险筛查及营养评定是后续营养支持的重要依据[9]。现主要从COPD患者的营养风险筛查和营养评定的含义及差别、常用的营养风险筛查及营养评定的工具、两类工具的联合应用及COPD患者的营养支持方法等方面做一综述。

1 营养风险筛查和营养评定的含义及差别

营养风险是指现存或潜在的营养因素可能导致患者出现不良临床结局(如实际住院天数大于理想住院天数、临床并发症发生率增大、患者生活质量水平下降等)[9]。营养风险筛查常用于刚入院的患者，其评估结果可预测患者的临床结局，从而为临床医务人员的诊疗及护理提供相应的依据[10]。营养评定是指接受过专门培训的临床医务人员对患者的营养状况进行全面评估，从而为后续的营养支持奠定基础[9]。营养风险筛查与营养评定工具虽广泛运用于临床研究，但人们对于这两类工具的含义及适用对象等方面的理解依然存在一定的误区，而了解营养风险筛查与营养评定的真正差别，是正确进行营养评定的前提。首先，营养风险筛查主要是对住院患者进行营养普查，从而不仅可以预测患者的疾病预后情况及治疗效果，同时还可判断患者是否需要营养支持治疗。总之，营养风险筛查只能筛选出具有营养不良风险的人群，而这部分人群目前不一定存在营养不良。然而营养评定是对患者的营养状态进行评价，即判断患者有无营养不良甚至还能通过客观的测量指标明确患者处于何种等级的营养不良。营养不良评定结果可为患者后续的营养支持治疗提供一定的依据；其次，营养风险筛查主要运用于入院48 h内的患者，而营养评定没有严格的时间限制。因此，营养风险筛查与营养评定之间的差异说明两者并不能同日而语[9]，临床医务人员在使用这两类工具时，一定要进行严格区分，以防止因使用的评价工具不当而造成不准确的营养评价结果。

2 COPD患者常用的营养风险筛查及营养评定工具

2.1 COP D患者营养风险筛查工具 研究显示，临床中COPD患者常用的营养筛查工具为营养风险筛查量表(NRS 2002)[9-10]。NRS 2002是对128个研究整合分析的结果，是当前唯一基于循证理论，且能较好预测患者临床结局的营养风险筛查方法。NRS 2002的评估内容包括近期体质量变化、慢性疾病史及年龄三个方面[9-10]。大量研究表明，NRS 2002运用于COPD住院患者的营养筛查时，不仅能判断患者的营养及肺功能状态，还能较好的预测患者的临床结局[9-10]。CRAMM等[3]采用NRS 2002对383例COPD住院患者进行营养筛查，同时分析NRS 2002的评价结果与体质量指数(BMI)、白蛋白(ALB)、前白蛋白(PA)等客观营养指标及第1秒用力呼气容积(FEV1%)、第1秒用力呼气量占用力肺活量比值(FEV1/FVC)等肺功能评价指标之间的相关性。结果表明，NRS 2002与BMI、ALB、FEV1%、FEV1/FVC均呈负相关，且相关性较强。由此说明，NRS 2002能较准确的反映COPD患者的营养状态及肺功能程度。此外，传统营养指标及肺功能测量不仅操作过程复杂，经济成本还相对较高，而NRS 2002只涉及三项无创评估内容，评估过程较为简单，耗时较短，患者较容易接受，从而有效弥补了传统测量的不足之处。因此，对住院COPD患者实施NRS 2002评估，可以迅速判断患者当前的营养及肺功能状态，从而为后续的营养支持及肺功能锻炼等治疗措施提供依据。另一方面，部分临床研究证实，NRS 2002在预测COPD患者不良临床结局方面也能发挥较好的作用[10]。一项前瞻性研究显示，233例COPD伴Ⅱ型呼吸衰竭的患者接受无创正压通气治疗后，71例患者治疗失败(主要表现为无法正常脱机或治疗后无法缓解高碳酸血症)，其中，62例(87.30%)患者使用NRS 2002评估后存在营养不良风险。因此，NRS 2002的评估结果可以预测COPD患者接受无创正压通气治疗的效果，营养评估风险越大，治疗失败率越高。由此说明，NRS 2002的评估结果不仅可以预测COPD患者并发症的发生率，还能判断治疗措施的有效性。同时，研究者在使用NRS 2002时发现，此评估工具不需监测患者的人体学指标，操作简单，耗时较短[11]。但对于意识不清，不能回答问题的患者可能并不适用，因此，对于该类COPD人群的营养风险筛查还需要进一步探讨。

2.2 COPD患者营养评定工具 目前，对于COPD患者而言，国内外常使用的营养评定方法包括身体组成评价法(boby composition assessment，BCA)、简易营养评价法(mininutritional assessment，MNA)、简易营养评价精法(mininutritional assessment short form，MNA-SF)、主观全面营养评价法(subjective globe assessment，SGA)、中文版老年人营养量表(nutritional form for theelderly，NUFFE-CHI)等。

2.2.1 BCA BCA是1977年Blackburn首次提出，目前主要应用于住院患者的营养评估[11-12]。其评价条目包括：BMI、上臂围(AC)、肱三头肌皮褶厚度(TSF)、血浆白蛋白等7项指标。每项评价结果均分为4个等级，分别为正常、轻度营养不良、中度营养不良及重度营养不良。当有5项及以上的指标均判断为同一级别时，该级别即为BCA的评价结果[13]。尽管目前的营养评价方法或指标缺乏公认的“金标准”，但因BCA的评价内容包含人体测量学及实验室检查指标，其评价结果较为准确、客观，因而被广泛应用于住院患者的营养评估[13]。在内科患者中应用较多的则为COPD患者。研究者们往往在探讨COPD患者的营养状况与其他因素的相关性时，常采用BCA法作为营养评定的方法。DHAKAL等[14]为探讨217例COPD患者的营养状况与肺通气量之间的关系，采用BCA法评价患者的营养状态，结果显示，BCA法测定的结果不仅能较好的反映COPD患者当前的营养状态，同时，患者的营养状态与其通气量呈正相关。由此说明，通过BCA法对COPD患者进行营养状态的评估结果可间接反映该患者当前的肺通气量高低，从而判断患者的肺功能状态。然而，有研究者认为，BCA评价条目复杂，评估耗时较长，不便于临床医师对患者的营养状况做出快速的判断，尤其限制了在门诊COPD患者中的应用[14-15]。因此，研究者们开始探讨新的营养评价方法，以弥补BCA法评价复杂、耗时较长等不足之处。但由于BCA法评估准确性较高，研究者们又常常将新的营养评价方法与BCA评价结果的一致性作为判断新方法准确性的参考标准[14-15]，其中，包括对MNA、MNA-SF等综合营养评价方法的探讨。因此，BCA在住院COPD患者中的应用依然十分广泛。

2.2.2 MNA与MNA-SF MNA是2003年欧洲肠外肠内营养协会推荐使用的一种营养评估方法，具体评估内容包括人体测量学指标、饮食评价及医疗状况等18项条目[14-15]。研究表明，MNA的营养不良检出率虽高[16]，但包含的条目太多，评价较为复杂，评估时间稍长，约需10 min[17]；此外，在填写过程中，患者容易遇到较多不确定因素，评估结果的准确性有待于进一步探讨。因此，研究者开始致力于对MNA进行简化，从而形成了MNA-SF。MNA-SF是在MNA的基础上经过反复修订后的、独立的营养评价工具[18-19]，其评价内容仅包含近3个月的体质量变化、BMI、近3个月有无急性疾病等6个条目。MNA-SF的评价过程相较于MNA具有评价更简便、耗时更少(较MNA平均可缩短3 min)的优势。同时，经相关研究者证实，MNA与MNA-SF在对COPD患者的营养评价方面可发挥相同的作用[18-19]。廖丽萍等[18]以80例住院COPD患者作为研究对象，分别使用MNA及MNA-SF对其进行营养评估，探讨两种方法评价效果的一致性。结果提示MNA与MNA-SF有较强的相关性及较高的一致性。因此，综合分析MNA与MNA-SF的特性及效果，可以得出MNA-SF更值得在COPD患者中得到推广应用[20]。MNA-SF在COPD住院患者中得到了广泛的应用。有研究者采用MNA-SF对38例稳定期COPD患者进行营养评价，同时对这些患者的传统营养指标(如BMI、ALB、PA等)进行测量，从而验证MNA-SF与传统营养指标的关系[19-20]。该研究结果表明，MNA-SF与传统营养指标之间均呈现出了较强的相关性。由此说明，MNA-SF对COPD患者的营养评价结果较为准确。此外，MNA-SF与COPD疾病特征性的临床结局之间也存在一定的关系。GUPTA等[21]使用MNA-SF将105例COPD患者分为营养正常组与营养不良组，同时检测两组患者的机械通气使用率、病死率等特征性临床结局指标。结果显示，营养正常组的机械通气使用率、病死率、医院感染发生率均低于营养不良组；同时，MNA-SF评分与这些临床结局指标均呈负性直线相关。以上两项研究结果表明，MNA-SF对COPD患者的营养评价不仅较为准确，而且能根据其评价结果预测COPD患者的临床结局。因此，根据MNA-SF的评价结果给予COPD患者适当的营养支持治疗，可以有效改善患者的不良临床结局，从而延长患者寿命，提高生活质量。

2.2.3 SGA SGA由Detsky首先提出，是一种简单、操作性强、重复性好的营养评价方法[21]。其评价内容包括近半年的体质量改变、饮食及消化道的改变、活动能力变化等8方面[21-23]。SGA最早主要运用于术前营养评估及术后感染预测。随后大量研究证实，只有当BMI＜18 kg/m2时，SGA才能辨别出营养不良，因此，使用SGA评估时可能会降低其营养不良检出率[24]，且不能反映急性营养状况。由此说明，SGA可能更适用慢性疾病的营养评价，其中在临床中应用较为广泛的人群为COPD患者。GUPTA等[21]采用SGA对104例COPD患者进行营养评估时发现，SGA不仅与患者各传统营养指标表现出较好的相关性，同时，其敏感度和特异度均较高，分别为82%和72%，由此说明，SGA对COPD患者的评价结果较为准确；另一方面，庄妍等[23]应用SGA对COPD患者进行营养评估时发现，SGA不仅与BMI等人体测量学指标存在相关性，同时与FEV1%pred及患者的运动能力呈明显的负相关。由此说明，SGA的评价结果能间接反映COPD患者的肺功能状态及机体运动功能。因此，SGA可应用于COPD患者的营养评价，且能间接反映COPD疾病特征性检查指标的状态[25-26]。然而，医务人员在使用此工具时发现，SGA评价条目虽少，也容易被患者理解，但其中6项条目均涉及主观因素，容易导致评估偏倚，因而采集的信息可能不够准确[27]。因此，SGA虽可对COPD患者进行营养评估，但使用时如何帮助患者理解条目的含义、提高该量表测量的准确性、减少测量偏倚的发生概率，值得进一步探讨。

2.2.4 NUFFE-CHI NUFFE是由瑞典研究者Soderhamn编制，主要包括体质及饭量改变、食欲、熟饭摄入、饭量大小、等15个条目[28]。目前NUFFE已被翻译为多种语言，2014年被高涵等[28]翻译为中文，其重测信度、Cronbach'sα系数分别为0.80、0.83。NUFFE-CHI可广泛运用于60岁以上的老年人群，尤其是慢性疾病的老年患者。在一项灰色研究中，研究者采用NUFFE-CHI对271例COPD患者进行营养评价，主要探讨NUFFE-CHI与BCA法的一致性及与BODE指数(BODE指数是综合了患者肺功能、呼吸功能与运动功能的指数，可系统反映COPD患者的综合状态)各指标之间的相关性。其结果表明，NUFFE-CHI与BCA法的一致性较好(k=0.780)，且与BODE指数各指标之间均具有较强的相关性(r＞0.6)。由此说明，NUFFE-CHI是一种准确性高，且能适用于COPD患者的营养评价工具。这可能与该量表条目包含了患者的饮食史、饮食评估及营养相关的健康问题，能较全面的评价COPD患者的营养状态有关。此外，该量表不涉及任何人体测量学指标及生化指标，且不含需要患者回忆的条目，可操作性强，尤其较适合于门诊COPD患者。因此，在临床中，如需对门诊COPD患者或不方便进行人体学指标测量的COPD患者进行快速营养判断时，可建议选择NUFFE-CHI作为营养评价工具。

3 营养风险筛查与营养评定工具的联合应用

营养风险筛查与营养评定虽属于营养不良评估的不同方面，但近年来有研究者认为两类工具联合使用时，不仅可以准确评估患者的营养状态，还可预测并发症、住院时间及死亡率等临床不良结局的发生率[29]。然而两类工具中均涉及一些主观评价条目，容易受患者文化程度及自身经历等因素的影响，其评价的准确性难以把握。因此，评估时如何做到此方面的质量控制需要进一步研究。另一方面，这两类工具在COPD患者中的联合使用还未涉及，需要进一步探讨。另有研究表明，临床医务人员首先使用NRS 2002对入院患者进行营养风险筛查，然后再使用SGA对阳性结果者进行营养评价，随之对营养不良者根据营养等级评价提供对应的营养支持治疗，可以明显改善患者的营养状态，从而使营养支持治疗的效果达到最佳水平[30]。由此说明，营养筛查工具与评价工具的联合使用，可能逐渐成为临床营养评估的一种趋势，为患者后续的营养支持治疗提供更准确的依据。

4 COPD患者的营养支持治疗

COPD患者容易出现营养不良，并且随着病程延长，患者发生营养不良的机率将逐渐增大。而营养不良的状态会改变COPD患者的身体机能，从而加重患者的临床不良结局，如改变肺结构、降低免疫力，从而成为患者再入院率及死亡率升高的主要因素[7]。因此，在对患者实施准确的营养筛查及营养评定后，再给予适当的营养支持可有效减少患者急性发作的次数、降低死亡率。因而临床中大量研究者开始着力于对COPD患者营养支持方法的研究，其中包括对营养物质的给予途径及营养配方的探讨。

4.1 COPD患者营养物质的给予途径 对COPD患者而言，临床上常采用的营养支持途径包括肠内营养与肠外营养。其中，当患者胃肠道功能基本良好时，常主张采用肠内营养，以防止因肠道菌群失衡而产生额外的并发症。樊静媛等[31]将90例COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭的患者随机分为A、B、C三组，其中A组患者通过深静脉途径给予全营养混合液，B、C组患者均通过鼻胃管分别滴注瑞素(成分：蛋白质38 g/L、脂肪34 g/L、碳水化合物138 g/L)及瑞代(成分：蛋白质34 g/L、脂肪35 g/L、碳水化合物120 g/L)；总之，三组患者均接受等氮、等热量的营养支持，结果发现，B、C组患者的营养状况、血气分析及肝肾功能均显著优于A组患者。这可能是因为肠内营养能显著增加患者肠黏膜的血流量，从而较好的保护肠道功能，预防肠道内毒素的易位。因此，对于胃肠道功能良好的COPD患者，肠内营养的疗效明显优于肠外营养。

4.2 COPD患者营养配方的探讨 对COPD患者进行有效的营养支持治疗，不仅需要关注营养物质的给予途径，更应该注重营养液的配置。部分研究者认为，选择不同的营养配方对COPD患者进行营养支持会发挥不同的效果[32-33]。FRANCOIS等[33]对中晚期COPD患者进行高碳水化合物及高脂肪配方的饮食治疗。结果表明，经高脂肪配方治疗后，患者二氧化碳的产量显著低于经高碳水化合物配方治疗的患者，这可能是由碳水化合物的化学性质决定的。由此说明，高脂肪配方饮食比高碳水化合物饮食更适合于COPD伴高碳酸血症患者。然而，部分研究者却认为，COPD患者机体内CO2的产生是随着总热量的增加而增加，而并不受碳水化合物含量高低的影响，研究者对28例COPD患者进行为期8周，每周3次的高碳水化合物饮食治疗。结果发现，与历史安慰剂组相比，患者机体内CO2的含量并无明显增加。由此说明，高碳水化合物饮食并不是导致患者发生高碳酸血症的主要因素。另一方面，一项小型回顾型研究认为，高脂肪配方缺乏临床疗效，且易加重重症COPD患者的病情，不应常规使用。这是因为重度COPD患者由于疾病因素，导致运动量减少及胃肠蠕动减慢，当服用高脂配方饮食时，患者胃排空进一步延迟，饱腹感增加，营养不良状况进一步恶化。因此，高脂肪配方饮食对轻度COPD患者的疗效可能会优于重度患者。综上所述，COPD患者饮食治疗方案中脂肪及碳水化合物含量的高低需结合患者的病情综合考虑，因此，个体独立饮食方案的制定可能会成为临床营养支持的必然趋势。

此外，在COPD患者的饮食中加入适当的抗炎补充剂(ω-3脂肪酸)、二十碳五烯酸(EPA)、维他命D3、植物抗氧化剂及高质量的乳清蛋白可明显改善患者的预后，促进患者康复。瑞典的一项随机双盲实验将45例50岁以上的COPD患者分为干预组(22例)和对照组(23例)进行为期12周的营养干预实验，两组在常规营养补充的基础上，干预组每日需服用两个200 mL、总热量约200 kcal的全能营养配方剂(其中含有高剂量的ω-3脂肪酸、10 g乳清浓缩蛋白、2.0 g EPA，10μg维他命D3)，对照组在实验期间同样补充两个200 mL、总热量约为200 kcal其他营养物质；结果发现，在实验的第6周和第12周，干预组患者的BMI、腰围、小腿周长、炎症生物标志物、脂肪量、肺功能及生活质量均优于对照[34]。这主要是因为ω-3脂肪酸、二十碳五烯酸(EPA)、维他命D3及高质量的乳清蛋白具有优化骨骼肌、提高机体运动耐受性、改善机体炎症状况的作用。因此，在COPD患者的饮食中可适当加入以上物质，以期更显著的改善患者的临床结局，提高其生活质量。

5 小结

综上所述，营养风险筛查-营养评定-营养支持是营养支持治疗的完整步骤，对于COPD患者而言，常使用的营养风险筛查工具为NRS 2002。NRS 2002已被证实能较好的预测患者的临床不良结局。营养评定工具相对较多，包括BCA、MNA、MNA-SF、SGA、NUFFE-CHI。其中，仅有BCA法涉及到人体测量学及实验室指标，其测量结果较为客观、准确，因此被作为营养评价的标准，然而此种方法评估较为复杂，耗时较长，并不利于临床医务人员快速判断患者的营养问题。因此，研究者们更倾向于使用BCA作为标准来判断MNA等其他4种综合营养评价法的评价效果。其中MNA与MNA-SF在COPD营养评价方面可以发挥相同的作用，且MNA-SF评价更简单、评价时间更短，因此MNA-SF更值得临床推广；SGA是唯一可判断营养不良等级的方法，但SGA评价较为复杂，且涉及需患者回忆的条目，因此，需要对其评价过程进行严格的控制；NUFFE-CHI被证实适用于60岁以上的人群，根据该量表的特性，它可能更适用于门诊COPD患者。总之，MNA-SF、SGA、NUFFE-CHI是目前COPD患者较为常用的营养评定方法，然而这三种方法中均涉及较多的主观评价条目，因此，使用时应尽量控制此方面的测量偏倚。同时，这三种方法中，哪一种更适合于COPD患者需要进一步探讨。此外，根据营养风险筛查及营养评定的结果为COPD患者实施恰当的营养支持，是改善患者不良临床结局的重要措施。然而，目前临床中上针对COPD患者的营养支持方法较多，评价效果难以明确。因此，需要对已有的营养支持方法进行系统评价或Meta分析，找出更准确的营养支持方法，从而为临床医务人员提供更可靠的依据。