耳内镜下耳屏软骨-软骨膜鼓膜成形术的手术技巧及疗效分析*

张金平 谢记发 罗许勇 黄若葵

鼓膜是外耳和中耳的分隔，位于外耳道末端，呈凹型。鼓膜穿孔会引起耳漏及听力下降。慢性化脓性中耳炎是造成鼓膜穿孔最常见的病因，部分患者鼓膜穿孔为外伤性所致。鼓膜成形术目的在于使用组织移植技术修复鼓膜穿孔，尽量保持鼓膜的正常形态，重建鼓膜与听骨链的传导功能，尽可能恢复正常听力。鼓膜成形术是耳外科最常见的手术之一，该手术的传统方式是在显微镜下操作，一般在省级医院才有开展，技术成熟，效果明确，但在大多数基层医院因经济及手术的限制，发展缓慢。为了更好的诊治中耳炎患者，许多基层医院在鼻内镜及显示系统的帮助下，逐步开展耳内镜检查及简单手术。而随着耳内镜手术相关理论、技术的发展及器械设备的完善，耳内镜手术逐步显示方便微创、直视、易于学习等诸多优点，因而耳内镜手术在耳科手术中占有的比例越来越多。对于初学者来说，耳内镜下耳屏软骨-软骨膜鼓膜成形术是进行中耳手术的第一步。近年来笔者共完成该类手术63例，获得满意的临床疗效，并总结了一些手术经验及体会，现汇报如下。

资料与方法

1 临床资料

1.1 一般资料

选取2018年5月～2019年9月在我科住院治疗的63例鼓膜穿孔患者，年龄20～64岁，平均43.8岁，男性19例，女性44例。慢性化脓性中耳炎所致鼓膜穿孔56例，术耳中右耳35例，左耳28例，外伤性鼓膜穿孔未愈合7例（一般观察3个月仍未愈合）。

1.2 选择标准

①所有病例均为鼓膜紧张部穿孔，其中大穿孔47例，中穿孔14例，小穿孔2例。鼓室黏膜未见明显充血、水肿。②慢性化脓性中耳炎患者干耳至少1个月，外伤性鼓膜穿孔观察3个月未愈合，耳内镜检查提示鼓膜穿孔。咽鼓管功能良好，无上呼吸道感染发作。术前全身常规检查未见异常。③术前听力：术前纯音测听（500、1000、2000Hz），气导听阈为20～57dBHL，平均听阈38.7dB，气骨导差为5～38 dBHL，平均为21.6dB。④颞骨高分辨CT平扫结果提示中耳乳突无软组织影。

1.3 主要设备

使用国产沈大的0度、2.7mm耳内镜，德国stroz的0度、3mm耳内镜，wolf内镜显像系统，sike、storz的耳显微器械（主要为45°钩针、45°黏膜刀、P形黏膜刀、麦粒钳）。

2 手术方法

所有手术均在局麻下完成，均行外耳道-鼓膜瓣进入鼓室。患者呈仰卧位，头偏向健侧，常规消毒铺巾，取浸有肾上腺素+1%地卡因棉片填塞外耳道行表面麻醉。取1%利多卡因20ml+1‰肾上腺素20滴在耳后、外耳道后壁行局部浸润麻醉，取7号针头将尖端稍弯曲，于外耳道黏膜稍外侧皮肤处上、后、下壁注入局麻药物，至黏膜发白。取出外耳道、鼓室内填塞的地卡因棉片，内镜下再次观察鼓膜及鼓室情况。在内镜下用钩针刮除残余鼓膜中鳞状上皮及钙化斑。黏膜刀搔刮穿孔缘内侧面，使残余鼓膜穿孔缘内侧面形成新鲜渗血创面作为移植床，边缘钙化斑予以分离取出，创造健康的鼓膜边缘。取浸有肾上腺素的地卡因棉片放于鼓室。30°黏膜刀距离鼓环外侧6mm左右切开，沿鼓膜前上方向上、向后、向下做一270°弧形切口。黏膜刀紧贴骨面分离皮瓣，挑起鼓环进入鼓室腔，注意保护鼓索神经。将鼓室腔棉粒取出，观察鼓室腔结构，探查听骨链活动，鼓室内放置地卡因棉片，彻底止血。取利多卡因于耳屏内侧行局部浸润麻醉，沿突出耳屏边缘内侧2mm左右纵行切开至耳屏软骨膜，在软骨膜表面向上、下、后方分离，在切口处切开软骨至对侧软骨膜深面，予以分离，剪刀剪除耳屏软骨-软骨膜，一般需1.0cm×1.2cm。观察伤口有无活动性出血，将皮肤复位，无需缝合切口。将朝外的耳屏软骨膜从软骨表面剥离，黏膜刀切除边缘约1mm耳屏软骨，修剪成一椭圆形的耳屏软骨-软骨膜复合体，前上方处取出一楔形软骨，展平放置。内镜下取出鼓室内填塞的棉粒，检查皮瓣及鼓室腔，无活动性出血，鼓室腔填入适量的明胶海绵粒以支持植入物，若伴鼓室黏膜水肿，可予以加用地塞米松浸泡，将耳屏软骨-软骨膜复合体放于鼓室腔，复位外耳道-鼓膜瓣，检查穿孔完全覆盖，鼓膜表面及外耳道填塞明胶海绵粒，耳甲腔放置一棉球压迫耳屏切口。

3 术后随访

术后每日予以氧氟沙星滴耳液2滴滴耳，每日2次，予以抗炎、抗过敏、黏液促排剂治疗，避免上呼吸道感染。术后2周第1次返院复查，清除术腔内残余的明胶海绵，观察外耳道皮瓣及鼓膜生长情况。嘱患者捏鼻鼓气，每天3次。术后4周复查第2次，观察鼓膜生长情况，嘱继续捏鼻鼓气。术后3月复查纯音听阈，了解听力恢复情况。术后6月再次随访，检查鼓膜及听力情况。

结果

1 鼓膜愈合情况

63例患者中鼓膜穿孔愈合59例（愈合率93.65%），4例术后2周清除明胶海绵后伴患耳流水、流脓，予以抗炎、滴耳、耳内镜下清理治疗，炎症控制，检查发现鼓膜前下方裂隙样穿孔，患者无主观症状，不同意继续处理，后患者一直未再出现流脓。所有患者无面瘫、反复眩晕、新发耳鸣等并发症。随访半年以上，患者无再发鼓膜穿孔。

2 听力改善情况

术后3个月完善纯音听阈测定检查，患者平均气导听阈为22.7dB HL，听阈较术前下降16dB HL，平均气骨导差14.3dB HL，较术前缩小7.3dB HL。术后半年再次复查纯音听阈测定，患者平均气导听阈为23.6dB HL，平均气骨导差15.2dB HL，较前无明显改变。

讨论

耳内镜作为一种耳科检查和手术的工具，至今已有数十年发展历史。Thomassin等[1]将电视摄录系统与耳内镜技术结合，开启耳内镜外科时代。半个世纪以来，耳内镜逐渐从单纯检查工具和辅助随访工具，发展为集诊断、治疗和手术于一体的工具。与传统显微镜下手术相比，耳内镜优势在于视野清、角度全，并可以近距离直接观察病变，并且手术创伤小、术后恢复快。灵活运用0度镜和角度镜，可以在“不去骨”或“少去骨”的情况下，观察鼓室内结构和一些显微镜看不到的“盲区”，如鼓膜张肌腱、砧镫关节、面神经水平段以及Prussak间隙的通气路径等[2]。同时，耳内镜光感明亮、图像清晰，使用方便，对周围组织损伤小，易于图像采集，便于临床资料的保存，便于教学和科研应用。耳内镜可应用于外耳道良性病变、鼓膜成形术、各种类型的鼓室成形术、上鼓室、鼓窦病变清除、乳突切除及部分内耳、侧颅底手术[3]。

鼓膜成形术是治疗鼓膜穿孔的唯一方法，其目的为修复穿孔的鼓膜，重塑鼓膜的正常形态，恢复听力的传导。手术方法有外植法、内植法、夹层法，其中内植法应用最广泛。修补材料包括颞肌筋膜、乳突骨膜、软骨膜、脂肪、耳屏软骨-软骨膜、人工材料等。耳屏软骨-软骨膜是近些年被推广应用的鼓膜修补材料，取材方便，切口隐蔽，不影响美观，可提供良好的支架作用，同时代谢缓慢，具有良好的抗感染和抗负压能力[4]，减少再穿孔和鼓室粘连的发生可能。有研究表明，为了实现最佳的听力恢复效果，鼓膜移植物最佳厚度为0.5mm[5]，而人类耳屏软骨的厚度平均为1.016mm[6]。但Aarnisalo等[7]研究显示，不管多少厚度的软骨，不管软骨是否触及鼓环，都不会影响听力。国内外多家医院报道该移植物术后效果满意，耳屏软骨-软骨膜复合体是目前在国内开展的耳内镜手术中应用最为广泛，是相对最佳的选择[8]。

关于耳内镜下耳屏软骨-软骨膜鼓膜成形术的临床疗效多家医院均有报道。宋纪军等[9]报道96例使用耳屏软骨-软骨膜复合物行鼓膜修补术鼓膜愈合的长期有效率为97.9%，平均气骨导差提高18dB左右。周毅波等[10]报道了64例使用岛状耳屏软骨-软骨膜行鼓膜成行术，鼓膜穿孔愈合率为98.4%，骨气导差平均缩小12.2dB。张瑾等[8]统计了8家国内三级甲等医院523例病例，鼓膜穿孔总愈合率为92.5%，平均气骨导差缩小13.3dB。

鼓膜成形术是耳科医师进行耳科手术的第一步，也是开展其他中耳手术的基础。如何做好鼓膜成形术，尤其是初学者，需要在熟悉中耳解剖的基础上掌握一定手术技巧，方能获得满意的手术效果。作为基层医院，我科耳外科起步较晚，笔者从2018年开始实施该手术，总结了一些手术经验与技巧，希望对耳科同道尤其是初学者有所帮助。

1 病例的选择

术前完善颞骨CT、纯音听阈、耳内镜检查、音叉试验。初学者先选择静止期的中耳炎，轻度-中度的传导性聋或重度感音神经性聋，听骨链无异常，该类患者一般容易沟通，医患关系比较和谐。

2 麻醉方式的选择

由于医保费用、手术设备及患者的经济能力，全麻手术存在一定困难。笔者认为耳内镜下鼓膜成形术完全可以在局麻下进行，无一例因患者疼痛、眩晕停止手术的，5例术中一过性眩晕，休息片刻可继续手术。2例术中无眩晕，术后准备起床时出现眩晕、呕吐，予以苯海拉明注射液治疗，2小时后症状自行消失。因此需做好表麻+局麻准备工作。先行外耳道深部及鼓室内的表面麻醉，予以2ml 1%地卡因+1.5ml肾上腺素棉片填塞外耳道内。再取加入20滴肾上腺素的20ml 1%利多卡因行乳突区皮肤、肌骨膜瓣的麻醉处理，后再行耳道内局部浸润麻醉。正常情况下外耳道后上壁较厚，一般选7号针头，尖部稍弯曲，在外耳道皮肤与黏膜交界处稍外侧入针不会刺破黏膜或形成血肿。外耳道底壁黏膜较薄，容易刺穿黏膜，后壁进针处在外耳道皮肤注射至骨面，可让外耳道黏膜全部发白，达到麻醉效果及减少外耳道皮瓣出血。大多数基层医院不具备分子共振刀、CO2激光做切口[3]，且局麻下手术可减少出血的机率，在基层医院硬件设备不足的情况下可首选局麻。

3 切口的选择

对初学者来讲，建议不论鼓膜穿孔大小、位置，均行耳道内切口，沿外耳道前上至下壁约270度，可做筒形皮瓣或门形皮瓣。掀起外耳道黏膜-鼓膜瓣进入鼓室，可清楚的观察鼓室内各个正常的解剖结构，为下一步做更复杂的中耳手术打下基础，毕竟多数基层耳科医师可能没有机会进行系统的颞骨尸头解剖训练。同时行耳道内切口可增加移植物的血供，尤其是鼓膜大穿孔患者，提高手术的成功率。笔者所完成的42例手术均行耳道内切口，切口一般距离鼓环5～6mm，不需要探查上鼓室、鼓窦，切口无需太靠外，否则皮瓣较长，会影响操作空间。切口太靠内侧，皮瓣太短，复位皮瓣可能会难以覆盖移植物。

4 外耳道黏膜-鼓膜瓣的制作及止血的技巧

在进行有效的局部浸润麻醉后，在距鼓膜5～6mm处做一弧形切口，黏膜刀需垂直于外耳道黏膜及骨面，因鼓膜向前下方倾斜，皮瓣不是一样长度，一般切口与鼓环平行。在翻起耳道鼓膜皮瓣时，切口处会有出血，尤其是外耳道后上壁，软组织较厚，应先分离到骨面并在骨面分离一些距离，用肾上腺素小棉球置于皮瓣下吸血，有助于剥离皮瓣。分离皮瓣时沿切口均匀推进，切忌在某个位置打“隧道”，导致皮瓣撕脱，复位皮瓣时可减少上皮的卷入及胆脂瘤的复发。

5 分离鼓环

进入鼓室及保护鼓索神经的要点：分离皮瓣至鼓环处，一般选择在后鼓棘与外耳道后壁的夹角，该部分外耳道后壁几乎是垂直的，在其下方使用黏膜刀或钩针由纤维鼓环内侧进入鼓室腔，正常情况下不会损伤鼓索神经。进入鼓室腔后，部分血液会流至鼓室内，其它术野会清晰许多。挑起鼓环后一定注意要离断鼓室内黏膜，否则会将鼓室黏膜掀起。沿着鼓环内侧分离骨性鼓环及纤维鼓环，分离前上方及后上方鼓环时可使用侧切黏膜刀，利用手腕的力量旋转，沿骨面分离。耳内镜需近距离暴露鼓沟，尤其是伴有胡亥氏孔，外耳道前下壁突出，有可能误将外耳道黏膜当成鼓环分离，导致黏膜撕裂。

6 分离锤骨的要点

将鼓膜黏膜层从锤骨完整剥离需要一定的技巧，主要一点外耳道皮瓣要做到270度，将外耳道黏鼓膜瓣分离至前鼓棘，找到锤骨表面黏膜层，钩针先划开锤骨后方黏膜，向前上方将其从锤骨短突分离，再转至前下用侧切黏膜刀将其完整从锤骨剥离，类似“脱袜”动作。若该技巧不足，会导致锤骨柄前方鼓膜破裂，或上皮残留，导致医源性胆脂瘤的形成。剥离锤骨柄表面上皮时，注意操作轻柔，避免损伤听骨链。

7 耳屏软骨-软骨膜的制备要点

皮肤切口位于耳屏内侧2mm由耳屏间切迹至外耳道口下壁，切口不要太靠外侧，防止术后影响美观。分离耳屏软骨及两侧软骨膜，尽量完整取出，若大小不够，则向外耳道口下壁尽量分离。初学者建议不论鼓膜穿孔大小，均取够移植物，防止出现移植物大小不够。保留靠近外耳道一侧的耳屏软骨膜，将背面用剥离子将其从软骨面分离，放平备用。为了更好的保持鼓膜形态，铺于锤骨柄处的移植物可做一楔形切口，可稍大，减少调整的时间。

8 放置耳屏软骨-软骨膜复合体的技巧

放置移植物前，一定要先用较大的明胶海绵填塞，以免软骨过度前推封闭咽鼓管。下鼓室可以适当多填一点明胶海绵，以免软骨在重力作用下移位。放置移植物时，应沿耳屏软骨-软骨膜的长轴顺着外耳道放入鼓室，进入鼓室后再调整方向，不要让移植物过多的摩擦外耳道壁，防止将上皮带入鼓室内，导致医源性胆脂瘤的发生。

9 复位耳道鼓膜皮瓣的要点

需要将纤维鼓环复位到鼓沟中，并使用明胶海绵颗粒填塞，避免术后鼓膜前下角变为钝角；若皮瓣过短，外耳道骨质有裸露，则可将之前剥离的耳屏软骨膜覆盖骨质表面，促进黏膜愈合。

10 术后观察及处理的重点

术后耳甲腔处放置棉球，施加一定压力压迫耳屏切口，术后3天每天更换棉球，观察耳屏切口有无血肿，切口对合情况。外耳道内滴氧氟沙星滴耳液，每次2滴，每天2次，减少感染，促进明胶海绵的吸收。术后2周可以在耳内镜下清理残余的明胶海绵，观察皮瓣及鼓膜愈合情况。建议术后2周即可做捏鼻鼓气动作，促进咽鼓管开放，减轻术后耳闷胀感及耳鸣的症状。

综上所述，耳内镜下耳屏软骨-软骨膜鼓膜成形术是一个有效、简便可行的技术，该手术可充分暴露鼓膜穿孔及鼓室内结构，可以处理不同位置、不同大小的穿孔，手术效果明确，是作为耳科医师必须掌握的手术之一。耳内镜下耳屏软骨-软骨膜鼓膜成形术只需掌握一定的手术技巧就可以成功的完成，可缩短手术学习时间，并可为其他中耳手术打下良好的基础。