体外膜氧合与新型冠状病毒肺炎：能否降低死亡率？

熊瑶瑶，李双磊，王春乐，吴斯杰，柴湘平

2019年末，一种由新型冠状病毒感染导致的肺炎在我国爆发流行，其被命名为“2019新型冠状病毒肺炎”（novel coronavirus pneumonia，NCP），随后世界卫生组织又将其命名为COVID-19。COVID-19传播迅速并对国际公共卫生健康造成巨大威胁。截至2020 年2 月15日，共报道超过66 581例实验室确诊病例，其中1 524 例死亡病例。在彭志勇等人发表在美国医学杂志（JAMA）的文章显示，138例COVID-19确诊患者中26.1%需要进入ICU治疗，并且其中61.1%的ICU患者发生了急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS），COVID-19的死亡率约为4.3%［1］。目前，COVID-19尚无特效治疗，主要治疗手段为对症支持治疗。根据国家卫生健康委员会颁发的新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第五版），将COVID-19分为四种类型：轻型，普通型，重型，危重型，其中重型及危重型患者最突出临床表现为ARDS。

静脉-静脉（veno-venous，V-V）体外膜氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）技术能提供及时有效的呼吸支持，是目前严重的ARDS患者的终极挽救性救治手段。截至目前，ECMO在ARDS的救治中的有效性，仍有争议。2009年的CESAR 研究，根据救治中心是否具备ECMO技术能力，将180名患者随机分为ECMO治疗组及常规通气治疗组，结果显示ECMO组6 个月死亡率和／或严重后遗症发生率显著降低。但该研究中大部分患者并未统一接受肺保护性通气策略，且25%的随机转移到ECMO组的患者实际上并没有接受ECMO治疗［2］。由于CESAR 研究存在以上问题，2018年进行EOLIA 研究，该研究评估了早期V-V ECMO在严重ARDS患者治疗中的作用，同时避免了CESAR 实验的方法学偏倚。这项多中心试验包括249名严重ARDS患者，机械通气时间不超过7 d。随机分配到早期ECMO组的患者接受V-V ECMO治疗，而对照组患者则采用常规机械通气方案治疗。主要研究终点60 d死亡率来看，ECMO组虽然低于对照组11%（35%vs.46%），但没有统计学意义（P＝0.09）。 从次要终点治疗失败率来看，28%的对照组患者在常规机械通气下，由于顽固性低氧血症，需要切换成抢救性ECMO治疗［3］。针对EOLIA研究的结果，随后进行了Bayesian 分析，其中包含对ECMO在ARDS中的有效性的各种假设和认知，结果表明，同EOLIA 试验，ECMO降低严重ARDS患者死亡率的后验概率非常高（在88%～99%之间）［4］。此外，EOLIA研究结果表明，在ECMO中心进行治疗是安全的。对于重度ARDS，在常规机械通气下低氧血症无法改善时，应尽早联系ECMO专家评估，决定是否使用ECMO治疗严重ARDS。

V-V ECMO技术在病毒性肺炎导致严重ARDS救治的应用，近十年来一直是临床研究热点。在2009年H1N1流感爆发时，ECMO被应用于H1N1感染导致的严重的ARDS患者的救治，在几项研究中，发现ECMO支持可以降低H1N1流感导致的ARDS患者的死亡率，其中一项观察性研究，接受ECMO支持的H1N1感染ARDS患者，死亡率达21%。虽然研究具有积极意义，但未采用随机化［5-7］。众所周知，冠 状病毒感染 可 导致严 重ARDS，而ECMO救治冠状病毒感染导致ARDS经验较少。我国2003年爆发的由冠状病毒感染引起的严重急性呼吸综合征（severe acute respiratory syndrome，SARS）疫情，由于当时ECMO在我国尚未得到广泛应用，故应用ECMO治疗SARS的临床经验相对较少。近期一项对中东呼吸综合征（Middle East respiratory syndrome，MERS）导致ARDS的研究中，回顾性分析了沙特阿拉伯5个重症监护病房由MERS-CoV导致ARDS患者的治疗，结果表明ECMO可作为抢救性治疗，与常规治疗组相比，ECMO组的死亡率较低（65%vs.100%，P＝0.02）［8］。 从以上研究来看，ECMO对冠状病毒相关ARDS虽然预后比H1N1导致ARDS要差，但还是有应用前景。

虽然从ECMO技术在ARDS救治中的地位仍有争论，但从CESAR、EOLIA 及EOLIA 后续研究来看，V-V ECMO是目前重度ARDS肺保护通气策略失

败之后的挽救性治疗手段。从H1N1和MERS此类病毒感染导致ARDS临床资料来看，V-V ECMO可以提高H1N1和MERS导致ARDS的存活率。但均为回顾性研究，证据级别不强。在COVID-19目前尚无特效治疗手段的情况下，国家卫生健康委员会制定的《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第六版）》建议［9］，ECMO可以作为常规治疗无效的挽救性治疗。合理的V-V ECMO支持可能可以降低COVID-19所致重度ARDS的死亡率。COVID-19导致的ARDS指征可以参考一般ARDS标准。中国医师协会体外生命支持专业委员建议［10］，在最优化机械通气条件下［吸入氧浓度分数（FiO2）≥0.8，潮气量为6 ml／kg，呼气末正压（PEEP）≥10 cmH2O］，满足以下一项①动脉氧分压（PaO2）／FiO2＜50 mm Hg 超过3 h；②PaO2／FiO2＜80 mm Hg 超过6 h；③FiO2＝1.0，PaO2／FiO2＜100 mm Hg；④动脉pH值＜7.25且动脉二氧化碳分压（PaCO2）＞60 mm Hg 超过6 h，且呼吸频率＞35次／min；⑤呼吸频率＞35次／min 时，pH值＜7.2且平台压＞30 cmH2O；⑥严重漏气综合征；⑦合并心源性休克或者心脏骤停。即可启动ECMO支持，并在ECMO支持下实施肺保护性通气策略。综上所述，在COVID-19目前尚无特效治疗手段的情况下，ECMO作为常规治疗无效的一线挽救性治疗措施，可能会对危重型患者有益。