古医籍中辨体论治医案准入标准及体质类型特征研究*

倪 诚，包春华，李 杨，孙秋苗，英 孝，刘美之，董 伟，张丹丹

（北京中医药大学，北京 100029）

中医临床向来多强调辨病、辨证论治，忽略淡化辨体论治，从而使临床思维局限，成为影响并制约中医疗效提高的重要因素。“辨体论治”概念[1]的提出以及“辨体-辨病-辨证”诊疗模式[2]的建立，为中医临床提供了多元化的诊疗思路，但现阶段大多数医务工作者在制定体质调治方案时，还是依据辨证论治的思路或各自的临床经验，人为地选择相应的方药，缺乏循证医学（EBM）的支持[3]。中医医案是中医文献的重要组成部分，是医家临床思维的过程记录，通过对古代医案的研究，可探求古代医家的学术思想、诊疗经验，从而有效地指导临床用方[4]，因此从古代医案中寻求辨体用方的临床证据是中医体质文献与临床研究的重要内容。

1 资料与方法

1.1 资料 在系统考察整个古医籍医案发展史与中医体质学发展史的基础上，选取有权威研究价值的医案典籍《名医类案》《伤寒九十论》《卫生宝鉴》《孙一奎医案》《石山医案》《薛氏医案》《续名医类案》《临证指南医案》《三家合刻医案》《柳选四家医案》《二续名医类案》中的辨体论治医案进行研究。

1.2 方法 本研究根据课题目的需要，设定体质医案数据库的基本信息采集点为25项，依次顺序为页码、医家、医案出处、病名、患者性别/年龄/职业、心理特征/嗜好、原医案、病名、发病季节、受邪类型、误治批注、体质关键词、体质特征原文、体质特征转换文、体质类型、证候、诊疗模式、方名、药物、剂型、用药时程、其他治疗方法。建立Excel表格和Access数据库。

古医籍医案多以“病”为纲进行编纂，体质医案分布较为分散，运用频次统计分析法，即能统计出数据总体分布的基本特征，得出一些具有统计学意义和医学价值的基本结论和规律。

2 结果

2.1 医案准入标准 本研究的准入标准，主要依据《中华中医药学会标准·中医体质分类与判定》[5]基础上，结合古医籍医案特点与课题组前期研究情况制定。

2.1.1 准入要素 1）体质关键词：体质关键词，即医案中能够直接提示患者相应体质或可能某种体质的词汇。古医籍体质医案中，大多具有相关体质关键词的描述，如包含素、禀、质、气性、性、家、体质、本、气禀、气质、常、平素等词汇。体质词首先提示该患者的长期体质状态，结合案中的体质特征描述，可初步判断患者的体质类型。2）体质特征：体质特征包括形、色、气、舌、脉与性别、年龄、职业、心理、喜好、地域差异以及易患疾病及病理的转归等。通过不同的体质特征区分体质类型，可明确体质与病、证的关系。体质类型不同，对各种病邪的反应性和易感性具有差异，既病之后，其病理转归亦不相同，可从“少有……即……；若……必……；……则……；易发、不喜、多、不耐、喜”等体质特征词汇，参考舌、脉、病、证相互鉴别。3）辅助信息：根据临床表现，结合方药运用后的疗效长短等，综合分析方药运用的靶向是体质还是病证。有以下4种情况：一是通常治疗病、证的方药一、二剂即愈，而调治体质则需要较长时间；二是通过调体达到治病目的的服药时间可长可短；三是医案描述中，医家（病家）的方药宜忌及误治、失治中所用方药及可间接提示某种体质类型或排除某些体质类型或病证；四是方药运用结合临床特征有助于进一步确定体质类型和判断诊疗模式。

2.1.2 准入标准 1）一般以体质词1项+体质特征1项以上+方药运用1项作为医案的准入标准。如《续名医类案·卷3·麻木》案：“张路玉治沈步云，解组后，以素禀多痰，恒有麻木之患，为疏六君子汤，服之颇验。而性不喜药，入秋以来，渐觉肢体不遂。脉之，得软滑中有微之象，仍以前方去陈皮，加归、芪、巴戟，平调半月而安。然此症首重樽节，方可保全，毋徒恃药力为也。”本案患者禀赋多痰，恒有麻木之患，考虑患者为痰湿体质，易患肢体麻木，开始以六君子辨体论治，效果显著，但患者不愿服药，外加秋季，季节变换因素，导致麻木诱发，后以六君子去陈皮，加当归、黄芪、巴戟天，调体治病而安。本案依据准入标准，以体质关键词“素禀……”1项，恒有麻木1项为体质特征，以平调半月1项为方药运用，符合准入标准。2）无体质词，则需要体质特征2项以上+方药运用1项。如《名医类案·卷八·脱肛》案：“一儒者，面白神劳，喜热极饮，食多必吞酸作泻，吸气觉冷，便血盗汗。薛以为脾胃虚寒，用补中益气加炮姜、肉桂，五十余剂，八味丸斤许，诸症悉愈。”案中无体质提示词。患者男性，平时“神劳，喜热极饮”，意即精神不振、喜食热饮，且易泄泻，提示可能为阳虚体质或阳虚证。而方用补中益气加炮姜、肉桂，炮姜“守而不走……使阳生阴长”（《得配本草》），肉桂“味厚甘辛大热，而下行走里……治命门真火不足，阳虚寒动于中，及一切里虚阴寒”（《本草经疏》），结合补中益气汤“培养中宫，生发阳气”（《内科摘要》），又可温阳止血，八味丸即为六味地黄丸加附子、肉桂，以“补火以生土”（《内科摘要》），汤剂与丸剂结合使用，共用“五十余剂”和“斤许”。综合判断患者为阳虚体质。医案虽列入脱肛病下，但案中描述并未见脱肛表现，故诊疗模式为辨体论治。3）无体质特征，可凭体质词和辅助信息综合判断。如《名医类案·卷十·痈疽》案：“一男子元气素弱，臀肿硬，色不变，饮食少，将年余矣。此气虚而未能溃也。先用六君为主，加芎、归、芍药治之，元气渐复，饮食渐进，患处渐溃，更加黄芪、肉桂，并日用葱熨之法，月余脓熟，针之，以十全大补汤，及附子饼灸之而愈。”患者“元气素弱”，提示为气虚体质。因气虚无力托毒外达，故易患痈疽。患者虽无明显气虚体质的特征表现，但从臀肿硬、色不变，迁延年余不愈分析，乃因“气虚而未能溃”所致。盖体质为本，疾病为标，本案着眼于调治气虚体质以治本，而调治气虚体质从益气健脾为主入手，待“元气渐复”后，内服结合外治法长期应用。随着气虚体质的改善，不仅气足溃脓而于“月余脓熟”，且可托毒生肌向愈。所用方药也佐证该患者属气虚体质、诊疗模式为辨体用方，而内服外治综合疗法的运用也提示体质的干预不同于病证的治疗。4）虽未注明方药运用时间或运用时程少于1个月，但具备体质词且有至少体质特征2项，运用方药后病情痊愈者。如《名医类案·卷四·泻》案：“钱可久素善饮，面赤痰盛，大便不实，此肠胃湿痰壅滞。用二陈、芩连、山栀子、枳实、干葛、泽泻、升麻，一剂，吐痰甚多，大便始实。此后，日以黄连三钱，泡汤饮之而安。但如此禀厚不多耳。”“酒性大热大毒”（《格致余论》），“痛饮则伤精耗血，损胃亡精，生痰动火”（《本草纲目》），说明长期嗜酒者，易于酿湿化热生痰。从面赤痰盛、大便不实等临床表现来看，暂且不明医家所谓“痰湿壅滞”是证候或体质。但从经用二陈之剂燥湿化痰，芩连、山栀之属清热燥湿一剂，即现“吐痰甚多，大便始实”，以后又“日以黄连三钱，泡汤饮之而安”，可佐证开始所用二陈、枳实等方药针对痰盛、大便不实之痰湿证，而芩连、山栀子等药物则针对湿热“禀厚”（体质）。故此案为素体湿热之人患有痰湿证，诊疗模式为先行辨证结合辨体用方，继以辨体用药善后。

2.2 医案排除标准 1）证候与体质区别标准以“体质与证候界定表”[6]为准。2）无体质词，体质特征少于2项或方药运用不符合的医案。3）无体质特征和体质词，仅方药运用符合的医案。4）治疗过程仅用针灸、熏蒸、外敷等其他治疗方法，无方剂内服运用的医案不予收录。共查阅医案2万余则，按照上述医案准入与排除标准，筛选出辨体论治医案1308则，其中，气虚质医案508则，占38.84%；阳虚质医案180则，占13.76%；阴虚质医案275则，占21.02%；痰湿质医案126则，占9.63%；湿热质医案95则，占7.26%，血瘀质医案11则，占0.84%；气郁质医案87则，占6.65%；特禀质医案26则，占1.99%。

2.3 体质分类与判定 古医籍医案中普遍存在用语不规范现象，鉴于研究需要，用现代描述体质特征的术语统一规范。

2.3.1 古今术语转换 1）体质类型术语：①气虚质：体虚、虚损、元气素弱、元气虚、中气本弱、禀气素弱、素脾弱、体气素薄、赋禀不厚，元气亏损、向来中气不足；②阳虚质：命门火衰，阳气素亏、素体虚寒、平素阳虚、先天不足，体气虚寒、平素脾肾阳虚、本体虚寒、高年阳虚、烦劳阳虚之体、火素不足；③阴虚质：素阴虚、阴亏火旺之体、禀质阴亏、先天真阴不足、禀肝肾虚弱、本体血虚、阴分素亏、阴亏体质、高年阴分已亏；④痰湿质：素来痰体、素属湿体、水土禀质、本太阴湿郁之体、湿痰禀体、体丰之质；⑤湿热质：素嗜酒，素豪饮；⑥气郁质：素多忧郁、素质肝郁、素恒抑郁不遂、气性多躁、质亏多郁、素有肝气、素恒抑郁不遂、情志多郁、素质肝郁、平素多郁、质亏多郁、素多忧郁；平日情志抑郁、肝木素有郁勃、常抱抑郁、怀抱素郁、性多郁怒、向情志不舒、情志多郁、素恒抑郁不遂；⑦特禀质：禀受母体、母腹受惊、胎中受惊；⑧火热质：禀火燥、木火之质、素质木火偏胜。2）体质特征术语：胸闷：胸闭；痰多：痰盛；泄泻：泄，泻；不孕：艰于育子；恶心呕吐：呕恶；困倦：怠惰嗜卧；气喘：喘不能平卧；形体偏瘦：形瘦，长瘦；气短：气促，气弱，短促；发热：内热，发热，身热；便溏：大便不实，大溲溏；腹软肥满松软：腹柔不坚；面色萎黄：面黄、面色痿黄；口干：舌干、口干、咽干、咽燥；大便不畅：大便涩，大便滞，便难；小便短黄：小便涩，小便赤，溲赤；饮食减少：饮食减（少），饮食素少，饮食甚微；易感（某邪）：外邪易入，易感风寒（等邪）；面色萎白：面白，形色苍白，形色脆白；性格不稳定：性急，好怒，多怒；畏（风）寒：盛夏仍穿棉衣，畏风寒，畏风；心烦急躁：心神烦乱，精神烦乱；疲乏：形倦，身倦，倦弱，倦动，倦怠，人倦；精神不振：神少，精神减少，精神倦怠，神思倦怠，精神郁冒；嗜酒：素豪饮，酒客，因嗜火酒，善饮（酒），喜饮冷火酒，平昔洪饮；形体肥胖：肥人，身肥白，体肥色白，身材肥盛，形肥，体甚肥，形肥盛，肌肉丰肥。

2.3.2 体质类型及其特征 1）气虚质特征：①易疲乏；②精神不振；③易自汗；④平素语声低微；⑤易气短，懒言；⑥体型偏胖；⑦面白或黄；⑧舌体胖大，脉弱；⑨易感外邪；⑩易患虚劳、内伤发热、感冒、中风病、喘病、痰饮、眩晕、腹痛、瘰疬、咳嗽、疟疾、泄泻、鼓胀、痢疾、脱肛、痉病、汗证、吞酸、嘈杂、呕吐、痞满、噎膈、反胃、胸痹心痛、胃脘痛、水肿、心悸等病证；11○因劳而多发上述病症。2）阳虚质特征：①平素手足不温；②常畏寒怕冷；③精神不振；④喜食热饮；⑤舌淡胖嫩，脉沉迟；⑥易患泄泻、痰饮、肿胀等病证；⑦感邪易从寒化；⑧上述病症每逢冬日尤甚。3）阴虚质特征：①形体偏瘦；②常口燥咽干；③常大便干燥；④平素手足心热；⑤舌红少津，脉细数；⑥喜冷饮；⑦多性情急躁；⑧易患虚劳、失精、不寐等病证等；⑨感邪易从热化；⑩耐冬不耐夏；11○不耐受暑、热、燥邪。4）痰湿质特征：①体形：肥白，腰带数围；②饮食嗜好：恣食酒面，嗜茶，晚食喜荤；③常见症状：恶心呕吐，胸闷胁胀，脘闷腹胀、食少气粗多痰，头昏，泄泻，大小便秘，怔忡不寐等；④舌脉：舌苔白腻或滑，脉弦长或沉而滑或弦而滑或浮数滑或沉缓；⑤易发疾病：痰饮，不孕，月事不至，头晕，善咳等。5）湿热质特征：①常见症状：面红或面垢油光，平素口苦口干或口甜，易身重困倦腹胀，大便黏滞不畅或燥结，小便数短而赤，午晚潮热，心烦急躁，咽痛或牙龈腐肿；②舌脉：舌质偏红苔黄腻，脉滑数；③易发疾病：痢疾、痹证、淋证、痿证、便血、疮疡、便秘、脚气、呕吐、疝气、胃痛、泄泻、咳喘等；④对夏末秋初湿热气候，湿重或气湿偏高环境较难适应。6）血瘀证特征：①平素肤色晦黯；②色素易沉着；③易出现瘀斑；④平素口唇黯淡；⑤舌黯有瘀点或（和）舌下络脉紫黯或增粗，脉涩；⑥易心烦；⑦易健忘；⑧易患癥瘕、痛证、血证等；⑨不耐受寒邪。7）气郁质特征：①心理特征：怒郁，思郁，忧郁等；②心理创伤个人史：早寡无嗣，尝富后贫，青年守节，操劳茹苦，家道式微，孀居多年，青年丧偶，数产女而不产男等；③形体特征：色颊赤面青、形瘦、面色青黯无华；④发病倾向：胁痛，嗳气，脘痛，腹胁痞满，月事不至，大便秘难，头痛，肝厥，喘咳，不食，烦躁呕恶等；⑤脉象：弦急，弦细数，两关弦涩等；⑥对外界环境适应能力：性颇桀骜，一切衣食稍不遂意，辄负气相争；终日啼哭，百劝莫解；素患头痛，遇忧怒劳役则痛愈剧；性颇暴，郁而腹胀。8）特禀质特征：①常见表现：咽痒，鼻塞，喷嚏，起风团；②易发疾病：咳喘，瘾疹，鼻鼽等；③对过敏季节适应能力差，易引发宿疾。

2.3.3 体质判定标准 以医案的准入标准结合上述体质特征，判定为相应的体质类型。

3 讨论

开展古代辨体论治医案准入标准的研究目的在于从广泛的古代医案中寻找辨体论治的医案，为深入开展体质与病证关系、诊疗模式、辨体方药规律等方面的回顾性研究奠定基础。只有在规范辨体论治医案标准的前提下，才能为下一步开展体病相关、方体相关、药体相关等研究提供理论依据。

研究结果发现，古医籍医案中的体质类型有气虚质、阴虚质、阳虚质、痰湿质、气郁质、湿热质、特禀质、血瘀质8种，气虚质、阴虚质、阳虚质位于前3位。现代学者[7]通过中国一般人群中医体质流行病学调查发现，现代人群中偏颇体质主要有气虚质、湿热质、阳虚质、阴虚质、血瘀质、气郁质、痰湿质、特禀质8种，其中居于前3位的体质类型是气虚质、湿热质、阳虚质。由此可见，古医籍医案中中医体质分布与现代流行病调查的结果相似，提示研究古代体质及其辨治规律具有重要的现实意义和实用价值。